脂肪肝（fatty liver）是機體脂肪代謝障礙的彌漫性肝病。脂肪肝為肝臟的代謝和功能異常，由肝細胞內脂肪過度積聚所致。當肝內蓄積超過肝重5%時就可以發生脂肪肝，又叫做脂肪變性或脂肪浸潤。

脂肪肝發生與肥胖、酗酒、慢性肝炎和肝硬化、糖尿病、庫欣綜合征、化療、激素治療、妊娠、營養不良等有關。當潛在代償異常糾正后脂肪肝也可以消失。

脂肪肝主要分為兩大類，即酒精性肝病和非酒精性脂肪肝，前者與過量飲酒有關，后者則是由過量飲酒以外的其他原因造成。雖然病因不同，但肝臟病理變化大致相同，都是因為過多的甘油三酯聚積在肝細胞內，導致肝細胞變性、壞死和纖維化。

肝臟脂肪浸潤可以呈均勻分布，也可為局灶性，程度各不相同。彌漫性脂肪肝可有肝臟體積的增大，輕至中度，質地變軟，切面呈淡黃色，鏡下見肝細胞腫大，內含大量脂肪滴，細胞核受壓推移至周邊呈月牙形，周圍血管和血管竇變細。病理及組織學檢查是脂肪肝診斷的“金標準”。

輕度或局灶性分布的脂肪肝多無臨床癥狀，重度脂肪肝可伴肝功能損害，患者可出現右上腹脹痛或不適，或有和病因相關的臨床癥狀。

脂肪肝已經成為西方發達國家最常見的肝臟疾病之一，人群發病率約為20%~40%。近年來，隨著人們飲食結構、生活方式及行為方式改變，我國脂肪肝發病率有逐年上升的趨勢，人群發病率約為12%~24%，研究表明脂肪肝的發病率僅次于病毒性肝炎，成為第二大肝病。臨床上，通過了解病史及血脂含量的相關實驗室檢查對脂肪肝診斷比較困難。對流行病學中有無酗酒、慢性肝炎或其他病史等方面的調查，結合血清學的檢查結果綜合分析，一般可以進行酒精性和非酒精性脂肪肝病因的鑒別診斷。但是不少酒精肝病中也同時存在乙型或丙型肝炎。

因此，臨床上的病因診斷有時還是有一定的困難。對于脂肪肝血脂含量的臨床檢驗指標，如測定甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，可能增高，但這些檢驗的特異性并不高，確診仍然依靠肝穿刺活檢。而肝穿刺活檢一方面為創傷性檢查，患者的依從性不高，另一方面遇到肝臟脂肪浸潤不均勻，穿刺可能取不到病變的組織而得不到正確診斷。因此目前脂肪肝的臨床診斷檢查主要應用超聲、CT及MRI等影像學檢查。

超聲檢查因為其操作方便、快捷、沒有電離輻射，是脂肪肝的首選影像學檢查方法。超聲可見肝臟輕中度增大，邊緣圓鈍，出現彌漫性小點狀的稍強回聲，回聲強度高于彌散，超聲檢查的敏感性約82%~88%，但是其結果比較依賴于操作者的經驗，對于脂肪肝的嚴重程度和分級，超聲檢查缺乏比較標準的量化指標，而且超聲檢查可能將彌漫性脂肪肝誤診為肝硬化或者慢性肝炎，或把正常的肝島誤診為肝臟占位。

CT通過觀察肝臟密度降低改變以及CT值測量比較客觀地進行脂肪肝的評價。在脂肪肝的檢出率和特異性方面均高于超聲檢查，可以明確了解肝實質脂肪浸潤的范圍及程度。特別是雙能CT在進行雙能量掃描的過程中X線穿透組織時，不同原子量的物質，隨著X線能量的變化而發生不同程度的衰減，不同的物質根據管電壓變化，其X線衰減程度不同，變化程度主要取決于組成物質的原子量，原子量差距越大越容易鑒別。雙能量CT可以利用該原理對肝臟脂肪進行定量研究。但是如果同時合并肝鐵沉積或者肝臟纖維化、硬化等病變時，CT值對于脂肪肝的判斷準確性會明顯減低。

MRI的常規掃描序列對脂肪肝的診斷效能不如CT。但利用一些特殊序列可以增加脂肪肝的檢出率，化學位移MRI可以很好地對局灶性脂肪進行檢出和鑒別診斷，一些技術還能進行脂肪的定量診斷。對于脂肪肝合并肝硬化、肝癌等病變的檢查和診斷，MRI優于CT和超聲。特別是磁共振化學位移成像、磁共振波譜成像、IDEAL-IQ成像序列等特殊序列的應用，使得MRI在對于脂肪肝進行定量研究時，顯示出了更多的優勢。

超聲對彌漫性脂肪肝的診斷具有較高的敏感性和特異性，并可以進行定性、半定量及定量評估，有利于評價治療效果。由于脂肪肝后段回聲衰減可致部分肝段顯示不清，容易遺漏病灶，故應仔細檢查，必要時在檢查報告中給予注明，提示必要時可作進一步檢查。

二維超聲結合彩色多普勒超聲可以對大部分非均勻性脂肪肝進行診斷及鑒別診斷，減少不必要的活檢，但部分局限浸潤型脂肪肝有時與肝臟腫瘤鑒別較為困難，可囑患者行超聲造影、CT或MRI增強等檢查，必要時可行穿刺活檢。

脂肪肝的聲像圖表現與肝臟脂肪沉積的量及形式有關，可分為彌漫浸潤型脂肪肝及非均勻性脂肪肝兩大類。

是脂肪肝常見的類型，超聲可對其進行定性診斷、半定量診斷和定量診斷。

肝脂肪變明顯時，可伴有肝臟彌漫性增大，以右肝厚度增加為著，肝形態飽滿，邊緣變鈍；肝實質前段回聲增強，回聲密集、明亮，呈云霧狀，故有“亮肝”之稱（圖1-5-3-1）；肝實質后段回聲隨著深度增加而逐漸衰減，且與前段增強回聲無明顯分界。膈肌因回聲衰減可顯示不清晰，肝臟內部管道結構顯示欠清，較難顯示門靜脈及肝靜脈的較小分支（圖1-5-3-1）。因肝內回聲衰減，CDFI顯示肝內門靜脈及肝靜脈血流充盈不飽滿或欠佳，適當降低CDFI頻率有助于更清楚顯示門靜脈血流。正常情況下肝臟回聲略高于腎實質，脂肪肝時肝腎對比征陽性：肝臟回聲與腎實質回聲對比增強更加明顯（圖1-5-3-1），輕度脂肪肝肝內回聲衰減不明顯時，可通過此征象進行判斷。

組織學可根據肝內脂肪含量或累及肝細胞比例進行分型（表1-5-3-1）。超聲根據肝實質回聲、肝內管道及膈肌顯示情況，將彌漫性脂肪肝分為輕度、中度和重度（表1-5-3-2）。但超聲判斷中度及重度的脂肪肝往往容易出現誤差，而且分辨中度及重度脂肪肝的臨床意義不大，故可參考上述標準，只對輕度及中、重度脂肪肝進行半定量區分。

目前應用于肝臟脂肪含量的超聲彈性技術較成熟的為瞬時彈性成像技術，包括Fibroscan和Fibrotouch，它們是通過體外低頻發射器的震動產生一個瞬時低頻脈沖激勵，使肝組織產生瞬間位移和剪切波，跟蹤并采集剪切波可獲得組織彈性模量和CAP值（單位是dB/m），CAP可以檢測出10%以上的肝臟脂肪變，借助于CAP可以發現早期脂肪肝。當CAP在238~259dB/m時，肝臟脂肪變為11%~33%，提示有肝臟輕度脂肪變；當CAP在259~292dB/m時，肝臟脂肪變33%~66%，提示有肝臟中度脂肪變；當CAP>292dB/m時，肝臟脂肪變為>66%，提示有肝臟重度脂肪變（探頭不同可能會得出不同數據）。

非均勻性脂肪肝是由于肝臟內局限性脂肪浸潤（focal fatty infiltration），或脂肪肝內出現局灶性脂肪缺失區（focal fatty sparing），該區域為正常肝組織。非均勻性脂肪肝無占位效應、病變無球體感，即在兩個相互垂直的切面測量病變范圍時，徑線差別較大，病變靠近肝包膜時亦無向肝表面局部膨出的表現；病變區域的門靜脈或肝靜脈走行正常，無移位或變形，內部及周邊未見明顯異常血流信號；非均勻性脂肪肝可表現為局灶性高或低回聲區，容易誤認為肝臟腫瘤，特別是合并慢性肝炎的患者，對于新出現或出現在非常見區域的局限性高回聲區或低回聲區需要結合增強影像學如超聲造影等進行局灶性結節的性質鑒別。

超聲表現可分為以下類型：①彌漫非均勻浸潤型：或稱肝臟局灶性脂肪缺失，即肝臟絕大部分區域脂肪變，殘存小片正常肝組織。聲像圖表現為背景肝呈脂肪肝聲像，肝內出現局灶性低回聲區（圖1-5-3-2），好發于肝臟左內葉及右前葉近膽囊區域或門靜脈左右支前方，也可見于尾狀葉以及肝右葉包膜下區域。可單發或多發，其范圍不大，形態多樣，多呈類圓形或不規則長條形，一般邊界清晰，無包膜回聲，內部回聲尚均勻，CDFI無明顯血流信號顯示（圖1-5-3-2）。②葉段浸潤型：脂肪浸潤沿葉段分布。聲像表現為部分葉段呈脂肪肝表現，回聲密集、增強；而另一部分葉段呈相對低回聲，兩者間分界明顯，有“陰陽肝”之稱，分界線與相應間裂吻合，線條平直，邊界清楚（圖1-5-3-2）。③局灶浸潤型及多灶浸潤型：單發或多發性分布的局灶性致密的高回聲（圖1-5-3-2），部分后方回聲衰減，形態圓形或不規則形，無球體感及占位效應，病灶內部及周圍血管走行、分布正常，無受壓、推擠及移位等改變。背景肝實質相對正常，表現為相對較低回聲區。部分局限脂肪浸潤聲像隨時間變化較快，可在短期內消失。病變區域內部及周邊可見正常走行門靜脈或肝靜脈分支，無明顯異常血流信號或短條狀門靜脈血流信號。

肝內局灶性脂肪浸潤或局灶性脂肪缺失，超聲造影表現為動脈相、靜脈相及延遲相與周圍正常肝組織同步增強；部分病例可呈現動脈相稍高增強，門靜脈相及延遲相等增強（圖1-5-3-3）。

①密度改變：肝臟密度彌漫性降低或局部肝實質密度降低，一般以脾臟密度為參照值，如肝臟的 CT值低于脾臟即可診斷為脂肪肝。局灶性脂肪浸潤時，該區域的CT值明顯低于正常肝實質。②肝內血管陰影的改變：肝實質密度下降時，和血液密度接近，兩者的密度差異縮小或消失，肝內血管影變得模糊不清或不能分辨，出現所謂的血管“湮沒征”，嚴重的脂肪浸潤，肝臟密度極度降低，此時肝實質密度已經低于血液的密度，肝內血管密度相對增高，在“黑色”肝背景襯托下，肝內血管表現為清晰的高密度影，呈現所謂的“血管反轉”征。③增強特征：脂肪肝的強化特征和正常肝實質一致，但密度相對較低，仍低于脾臟密度。肝內血管影清晰可見，有時血管受擠壓變細，但無受侵或包繞現象（圖1-5-3-4）。

1）局灶性脂肪浸潤可累及肝的一葉、一段或多個段、葉，也可為單發的小片狀病灶（圖1-5-3-5）。其CT表現特點為：常為非球形病灶，和正常肝實質界限不清，無占位效應，增強掃描后可見病灶中有血管影穿過，肝臟邊緣無膨出，增強后可有輕度強化表現，但其CT值增加不及正常肝組織和脾臟。

2）正常肝島表現為高密度的區域，一般以膽囊窩附近和肝裂處多見，左葉內側段最為常見。平掃及增強掃描均為相對高密度，密度均勻、邊界清楚，呈圓形、楔形或不規則形，有時可見小血管進入，無占位效應。有時需和脂肪肝基礎上的肝內占位性病變如肝癌、血管瘤和轉移灶等鑒別。鑒別的方法為沿高密度區作連續薄層螺旋掃描，若該陰影的累計厚度小于其直徑，則不符合球形占位的幾何形態；如顯示分支血管通過其內則診斷更為明確；動態增強掃描其強化類型（時間-密度曲線）與周圍脂肪浸潤的肝組織一致，同樣可排除占位。

SE序列對脂肪肝的敏感性較低，理論上講肝臟在T ₁WI和T ₂WI上的信號增加，但在實際工作中僅有少數病例可見到肝臟的信號強度增加。對于局灶性脂肪肝浸潤，可在T ₁WI和T ₂WI上看到邊界不清的、淡薄的略高信號區。T ₂WI對脂肪浸潤的檢出敏感性更低，因為多數局灶性脂肪浸潤可為等信號。

梯度回波化學位移成像對脂肪肝的檢出敏感性較高，其是在快速梯度回波（gradient echo，GRE）序列的基礎上，采用Dixon法相位位移技術對脂肪信號進行抑制，從而獲得的水-脂分離技術。水分子中氫質子與脂肪分子中氫質子的進動頻率存在差異，后者比前者慢3.5ppm。在MRI化學位移成像中，選擇不同的參數成像，可使兩種氫質子進動頻率同相，磁力矢量相加，信號升高，即為同相位（in phase）；也可以使之反相位成像，兩種氫質子反相，磁力矢量相互抵消，信號明顯降低，即為反相位（out phase）。簡單地說，同相位是水和脂肪磁共振信號相加，反相位是水和脂肪磁共振信號相減（圖1-5-3-6）。

在反相位圖像上，同體素內的水和脂肪不能保持同相進動，迅速失相位，則T ₂明顯縮短，信號降低。脂肪肝在同相位圖像上表現等或稍高信號，與正常肝實質的信號強度相似；在反相位圖像上，肝內脂肪與水含量越接近，肝實質信號下降越明顯。觀察同反相位圖像的肝實質信號的變化，可作出脂肪肝的MRI診斷。最近，3.0T MRI新開發應用的水-脂分離成像，一次掃描可以同時獲得四幅圖像，分別為同相位、反相位、水相、脂相，為脂肪肝的研究或肝內含脂肪病灶的鑒別提供更多的信息。

測量并比較同相位和反相位的信號強度的差別，可進行脂肪肝嚴重程度的評價。測量方法首先選擇無大血管及大膽管的肝實質，分別設定感興趣區（感興趣區盡可能大），并測量圖像上感興趣區信號強度值，一般需要多個部位測量然后再計算出肝組織信號強度的平均值；進一步通過公式計算肝臟脂變指數（fat index，FI）。 公式為（SI _in-SI _out）/SI _in（式中SI _in為同相位信號強度，SI _out為反相位信號強度）。還可用偽彩圖顯示脂肪含量。

應用磁共振波譜成像（MR spectroscopy，MRS）進行肝臟脂肪定量測定。主要為 ¹H-MRS，是目前唯一可無創研究活體組織代謝、生化改變及化合物定量的方法。根據MRS譜線上各共振峰位置的不同及波峰數目、大小變化，可推斷組織中化合物或代謝物的分子結構，并定量檢測相應物質的相對含量。在人類的MRS成像中，可得到左高右低的原始譜線，經圖像后處理后可得到清晰顯示水峰和脂峰的波譜曲線。水峰位置在4.7ppm附近，脂峰位置在1.3ppm附近。脂肪肝的MRS檢查，可見脂峰升高，脂峰下面積增大。脂肪浸潤越重，脂峰越高，重度的脂肪肝患者脂峰接近水峰，甚至高于水峰。在MRI檢查中，脂肪肝 MRI平掃信號改變的同時，出現MRS的脂肪峰增高，更說明脂肪肝的存在及其嚴重程度（圖1-5-3-7）。

隨著梯度回波或多回波成像Dixon或者IDEALIQ技術的不斷改進和應用，它可以通過一次掃描同時產生水像、脂像、脂肪百分數圖像和R ₂ ^?弛豫圖像。這項技術通過采集6個回波信號并通過迭代最小二乘法估測復數域映射，利用復數域重建來區分水與脂肪并得到動態0%~100%的脂肪比，然后再利用幅度重建對脂肪比定量進行微調并除去相位錯誤，最后結合這2次重構的結果，對T ₂ ^?進行估測，生成最終的R ₂ ^?、水相、脂相、脂肪分量圖像，從而徹底消除了T ₂ ^?對脂肪定量評估的影響，能夠準確地區分水、脂質子和鐵等順磁性物質對弛豫率的影響，并且建立脂肪模型，可以在脂肪分量圖上直接測量脂肪含量的百分比。

質子密度脂肪分數 （proton density fat fraction，PDFF）通過參數設置將縱向弛豫時間T ₁、橫向弛豫時間T ₂及T ₂ ^?對MR信號的影響降到最低，組織中質子的密度成為影響磁共振圖像信號強度的主要因素，利用該成像方式可以獲得質子密度脂肪分數。MRI-PDFF是能夠無創地、客觀性定量測量組織脂肪分量的成像方法，其反映組織的脂肪分量的數值更精確，在量化評價臟器脂肪變方面具有非常高的敏感性。

肝臟CT出現彌漫性或某一肝葉、肝段密度均勻降低，其肝/脾CT值小于0.8，即可診斷為脂肪肝；MRI檢查時，脂肪肝T ₁WI及T ₂WI上肝實質信號增高，或同相位圖像為等或稍高信號，反相位圖像肝實質信號下降。CT脂肪肝定量評價，可以通過計算肝CT測量值并與脾、腹主動脈或下腔靜脈、腹部肌肉的CT值比值而進行評價；脂肪肝的MRI定量評價，可以通過MRS測量脂峰高度和脂峰下面積來進行。

彌漫性脂肪肝一般診斷不難，鑒別診斷包括一些彌漫性細胞水腫、彌漫性肝炎。后者肝密度降低程度不如脂肪肝明顯，同時出現明顯肝大，臨床表現及肝實質損害明顯；局限性脂肪肝需要與肝內占位性病變鑒別，特別是錯構瘤或者明顯脂肪變性的肝細胞腺瘤、原發性肝癌相鑒別。局限性脂肪肝在CT或者MRI上均無占位效應，對周圍的血管、膽管結構沒有推移，肝實質內可見正常的血管通過，同時，在MRI的反相位圖像上，局限性脂肪肝的信號下降，則可以明確診斷。而占位性病變在CT、MRI的增強掃描時，一般出現不同程度、不同方式的強化特征。