慢性肝病，比如各種慢性病毒性肝炎、寄生蟲(chóng)感染、血色病、慢性酒精肝中毒、慢性藥物性肝病、慢性膽源性疾病、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃岳^發(fā)肝實(shí)質(zhì)彌漫性變性壞死，并繼發(fā)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，廣泛結(jié)締組織增生形成纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)并致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及假小葉形成，肝硬化實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)較多局灶性改變。肝硬化中因大量變性壞死而局部增生的肝細(xì)胞及其支持基質(zhì)被周圍增生的纖維間隔所包繞，又稱為硬化結(jié)節(jié)。1994年世界胃腸病變學(xué)術(shù)會(huì)議（world congress of Gastrointestinology）有專家提出將慢性肝病中的結(jié)節(jié)分為再生結(jié)節(jié)（regenerative nodule，RN）、低級(jí)不典型增生結(jié)節(jié)（low grade dysplastic nodule，LGDN）、高級(jí)不典型增生結(jié)節(jié)（high grade dysplastic nodule，HGDN）及小肝癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）。 隨著病理學(xué)、分子生物學(xué)及影像醫(yī)學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展成為sHCC經(jīng)歷了以下一系列病理演變過(guò)程，稱為多步驟癌變，首先，在肝炎的基礎(chǔ)上形成肝硬化再生結(jié)節(jié)，然后發(fā)展成為不典型增生結(jié)節(jié)，不典型增生結(jié)節(jié)發(fā)生癌變形成早期肝癌（early hepatocellular carcinoma，eHCC），最終發(fā)展成為 sHCC。

肝硬化結(jié)節(jié)性再生增生的超聲可見(jiàn)肝臟形態(tài)改變，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的回聲增多、增強(qiáng)、分布不均勻，出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)回聲。CDFI可見(jiàn)肝門(mén)靜脈血流增寬，主干內(nèi)見(jiàn)雙向血流，流速減慢，肝靜脈血流顯像走行僵硬，粗細(xì)不一。CT、MRI檢查尤其是肝特異性造影劑及功能成像的出現(xiàn)可對(duì)再生結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷提供更多的信息。釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOBDTPA）等肝膽特異性造影劑的應(yīng)用可以更好的鑒別肝硬化結(jié)節(jié)及小肝癌，經(jīng)周圍靜脈注射Gd-EOB-DTPA后，約50%的Gd-EOB-DTPA被正常肝細(xì)胞攝取并由膽道排泄，剩余50%經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排泄，在肝膽期及肝細(xì)胞特異期，RN、DN因其肝細(xì)胞仍具有正常肝功能可以攝取造影劑而呈高信號(hào)，而大部分sHCC因其正常肝細(xì)胞減少或肝功能減退，相對(duì)于正常肝實(shí)質(zhì)呈低信號(hào)。彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像 （perfusion weighted imaging，PWI）、MR 磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）等成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可以從分子水平、細(xì)胞功能以及代謝特征等方面提供較豐富的診斷信息，提高肝硬化再生結(jié)節(jié)以及肝硬化背景下sHCC的診斷水平。

有文獻(xiàn)報(bào)道CT平掃往往能顯示其中25%左右的結(jié)節(jié)，因其包含鐵質(zhì)及糖原，且被肝纖維化包繞襯托，肝硬化結(jié)節(jié)性再生性增生表現(xiàn)為全肝彌漫分布的高密度結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米至3cm不等。增強(qiáng)CT顯示再生結(jié)節(jié)動(dòng)脈期多無(wú)強(qiáng)化，門(mén)靜脈期可與周圍正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度類似呈等密度改變。少數(shù)再生結(jié)節(jié)因?yàn)榇婊罡谓M織及含纖維組織仍可強(qiáng)化而始終呈低密度。

對(duì)于顯示肝硬化中再生結(jié)節(jié)形成，MRI檢查比CT更有優(yōu)勢(shì)。再生結(jié)節(jié)分為彌漫小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型和混合結(jié)節(jié)型，大多數(shù)為彌漫小結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫均勻分布的細(xì)小顆粒狀結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小直徑≤10mm，大結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)表現(xiàn)類圓形結(jié)節(jié)，大小直徑>10mm，散在分布于各葉肝實(shí)質(zhì)，有些凸出于肝表面，邊界規(guī)整；混合型則可見(jiàn)肝內(nèi)大、小結(jié)節(jié)。再生結(jié)節(jié)的顯示，T ₁WI及T ₂WI均可以清楚顯示，但以T ₁WI顯示更優(yōu)，再生結(jié)節(jié)由于除了膠原纖維增生外，同時(shí)包含膽汁淤積、脂肪變性、膽色素及含鐵血黃素沉積，其MRI信號(hào)表現(xiàn)多樣性，比較典型的MRI表現(xiàn)為T(mén) ₁WI上均勻的粟粒狀高信號(hào)影，T ₂WI上低信號(hào)。對(duì)于T ₂WI表現(xiàn)低信號(hào)的原因，可能為再生結(jié)節(jié)內(nèi)有鐵劑沉積，鐵質(zhì)是超順磁性物質(zhì)，使得病灶的T ₂弛豫時(shí)間明顯縮短，或與結(jié)節(jié)周圍纖維間隔呈高信號(hào)而使結(jié)節(jié)呈相對(duì)低信號(hào)有關(guān)。但一般認(rèn)為，彌漫小結(jié)節(jié)如果有鐵質(zhì)沉著，則T ₁WI、T ₂WI都表現(xiàn)為低信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化，如沒(méi)有鐵質(zhì)沉著，其T ₁WI可能表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)，T ₂WI表現(xiàn)為等及稍低信號(hào)，對(duì)比動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)態(tài)曲線呈緩慢上升型；大結(jié)節(jié)型的T ₁WI一般表現(xiàn)為高信號(hào)，T ₂WI表現(xiàn)為低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的動(dòng)態(tài)曲線呈緩慢上升型，提示與周圍一致的供血或稍少的供血。肝硬化再生結(jié)節(jié)周圍無(wú)包膜（圖1-5-2-1）。

如果采用肝膽特異性造影劑進(jìn)行MRI掃描，對(duì)于肝硬化再生結(jié)節(jié)的診斷更為明確，在動(dòng)脈期、門(mén)脈期和平衡期肝硬化再生結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式與普通釓造影劑的強(qiáng)化方式相似，但是在肝膽特異期由于肝硬化再生結(jié)節(jié)內(nèi)含有正常的肝細(xì)胞，能夠攝取特異性造影劑，所以表現(xiàn)為稍高信號(hào)，而小肝癌由于無(wú)正常的肝細(xì)胞，不能夠攝取特異性造影劑則表現(xiàn)出低信號(hào)。

肝硬化結(jié)節(jié)經(jīng)歷了從再生結(jié)節(jié)（RN）、低級(jí)不典型增生結(jié)節(jié)（LGDN）、高級(jí)不典型增生結(jié)節(jié)（HGDN），最后進(jìn)展為小肝癌（small HCC）的多步驟癌變過(guò)程。DWI是目前唯一能在分子水平反映活體組織結(jié)構(gòu)和功能的成像技術(shù)，不僅可顯示肝臟病變的一般形態(tài)學(xué)改變，還可通過(guò)信號(hào)特征來(lái)判斷病變的組織成分。在肝硬化從再生結(jié)節(jié)到小肝癌的發(fā)展過(guò)程中，細(xì)胞成分和組織結(jié)構(gòu)存在改變，可引起水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)不同程度受限。DWI在早期即可對(duì)腫瘤病灶有很高的檢出率，其敏感性高于常規(guī)MRI掃描，例如小肝癌的擴(kuò)散受限程度明顯高于再生結(jié)節(jié)，其DWI的信號(hào)更高，而ADC值更低。

肝硬化時(shí)常有鐵沉積，在非膽汁性肝硬化中達(dá)22%~67%。沉積的鐵多以Fe ³⁺形式存在，鐵可沉積于肝細(xì)胞內(nèi)，也可沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，前者可能與細(xì)胞膜表面介導(dǎo)內(nèi)源性鐵攝取的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)增加有關(guān)，后者主要與Kupffer細(xì)胞數(shù)目及其功能有關(guān)。SWI的本質(zhì)是T ₂ ^?技術(shù)，通過(guò)利用相位信息來(lái)加強(qiáng)磁敏感物質(zhì)的對(duì)比，對(duì)體內(nèi)磁敏感物質(zhì)極為敏感，SWI能夠準(zhǔn)確顯示肝硬化結(jié)節(jié)多步癌變中的鐵沉積動(dòng)態(tài)改變，良性結(jié)節(jié)因鐵沉積呈低信號(hào)，癌變結(jié)節(jié)表現(xiàn)為鐵沉積背景中的局灶性乏鐵區(qū)，呈高信號(hào)。

肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生影像學(xué)診斷主要依靠在肝硬化背景下觀察再生結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式以及磁共振信號(hào)的改變。根據(jù)肝再生結(jié)節(jié)血供主要來(lái)源于門(mén)靜脈，其在動(dòng)脈期多無(wú)強(qiáng)化；再生結(jié)節(jié)在T ₁WI表現(xiàn)為均勻的粟粒狀高信號(hào)影，T ₂WI表現(xiàn)為低信號(hào)改變。

主要與不典型增生結(jié)節(jié)及小肝癌進(jìn)行鑒別診斷，不典型增生結(jié)節(jié)是肝細(xì)胞肝癌的癌前病變，體積小的不典型增生結(jié)節(jié)在彌漫的再生結(jié)節(jié)中難以鑒別，CT平掃多為等密度，少數(shù)為高密度影，而在T ₁WI表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)影，T ₂WI表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描部分不典型增生結(jié)節(jié)血供改變?yōu)楦蝿?dòng)脈供血而出現(xiàn)動(dòng)脈早期強(qiáng)化，可與肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生鑒別。小肝癌的血供則是肝動(dòng)脈供血為主，增強(qiáng)可出現(xiàn)快進(jìn)快出改變，部分小肝癌可出現(xiàn)脂肪變性，大部分可出現(xiàn)假包膜改變，在T ₁WI表現(xiàn)為等或低信號(hào)影，T ₂WI表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)。同時(shí)在使用特殊造影劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描時(shí)，肝膽期小肝癌由于缺乏正常肝細(xì)胞，不攝取造影劑，相對(duì)周圍肝實(shí)質(zhì)呈低信號(hào)改變。根據(jù)以上特點(diǎn)與肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生鑒別。除此之外DWI能在分子水平反映活體組織結(jié)構(gòu)與功能，不僅可以顯示肝臟病變的形態(tài)學(xué)特征，而且可以通過(guò)信號(hào)改變來(lái)判斷病變的組織成分。由于小肝癌再生結(jié)節(jié)所引起的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限程度更高，所以相對(duì)于肝硬化的再生結(jié)節(jié)，小肝癌在DWI圖像上表現(xiàn)出信號(hào)更高，而在ADC圖像上所測(cè)得的ADC值更低。