根據預處理強度目前大致分為3類：清髓性方案（MAC）、非清髓性方案（NMAC）和減低強度的預處理方案（RIC）。早期主要借鑒動物移植模型的經驗，基本都采用清髓性方案；之后基于對HSCT機制的深入認識，尤其是對移植物抗白血病（GVL）效應的理解，新型降低強度的預處理方案也逐漸在臨床開展，預處理方案呈現多元化。需要指出的是：①由于多數allo-HSCT患者最終都將轉化為完全供者型，因此所謂“清髓與否”是指預處理造成的直接結果，而非HSCT的最終結局，同時，定義“清髓性”的出發點是指患者造血功能在預處理后能否自我恢復，而非細胞學意義上的完全清除。②自體和同基因HSCT，因沒有GVL效應，移植后并發癥少，預處理劑量應盡量加強，并不適用這樣的分類。

預處理強度的界定一度比較模糊，相應移植的命名也比較混亂，包括非清髓移植、小移植、減低強度移植等等。為了科學比較不同研究的結果，近年國際上逐步規范了有關分類定義。一般認為：MAC指預處理后1～3周內，患者因預處理出現不可逆性的骨髓抑制和全血細胞減少，恢復造血功能必須經造血干細胞支持；NMAC指預處理后患者僅有輕度的全血細胞減少，甚至可不需輸血支持；RIC強度則介于兩者之間。因為以能否恢復自身造血功能來區分，有時劃分一些臨界水平的方案仍比較困難。

NMAC和RIC的出現和成功，證明對于allo-HSCT而言，預處理的“清除基礎性疾病功能”并不是移植成功的必需條件，有可能通過后期的免疫調節來實現，而預處理的“植入功效”也可以通過“骨髓造血功能清除”和“免疫功能清除”兩個角度來實現，兩方面緊密聯系，又有所區別。同時預處理的功能也同移植體系中其他方面，如GVHD預防，有著直接或間接的關聯，最終評價預處理方案是否合適，取決于多方面利弊的平衡。

經典的MAC劑量界于正常臟器最大耐受量和最大程度殺傷腫瘤細胞之間的“治療窗口”，這一所謂相對安全的窗口很窄，高齡和原有臟器功能損害的患者往往不能耐受。由于高強度預處理往往同時導致嚴重的黏膜屏障損傷，患者發生重度感染和急性GVHD的幾率明顯增加。因感染、GVHD、VOD等原因導致的治療相關死亡率（TRM）在成人患者甚至可能超過30%。早期allo-HSCT僅限于年齡小于50歲、一般狀況良好的患者，但得益于HLA配型技術、支持手段和預處理方案的進步，清髓性HSCT的TRM已明顯下降，多數專家認為患者年齡限制可以放寬到至少55周歲。

TBI具有良好的免疫抑制和腫瘤殺傷作用，一定程度上還可克服腫瘤耐藥和中樞神經系統及睪丸處的藥物屏障，早期動物模型也基本都以TBI進行預處理，因此TBI是最早的預處理方法。TBI作用強度取決于總劑量、劑量率和是否分次。歷經多年臨床實踐，逐步形成了以單次8Gy或分次12Gy TBI聯合120mg/kg環磷酰胺（Cy）的經典方案。一般而言，對于惡性血液病allo-HSCT患者，預處理增加放療劑量或聯合其他藥物，如依托泊苷、美法侖（Mel），雖有可能降低復發率，但因同時增加TRM，并不能真正有效提高患者總體生存（OS）。西雅圖中心進行的AML患者同胞相合移植的隨機對照研究，隨訪11年，TBI 15.75Gy劑量組的復發率為10%，顯著低于12Gy組的40%，但高劑量組過高的早期TRM抵消了獲益，兩組長期OS并無差異，均為51%。

為了避免TBI的諸多毒性反應，擴展移植的適用范圍（如有放療史患者），20世紀80年代后，逐漸應用白消安（Bu）聯合CTX的替代方案（Bu/Cy）。與TBI不同，Bu缺乏直接的免疫抑制作用。Bu系統暴露量（一般以AUC表示）與療效和毒副作用密切相關，劑量不足，移植物排斥和復發風險增加，濃度過高則增加癲癇、VOD等風險。目前國內常用預處理方案中靜脈Bu用量為0.8mg/kg，q6h×4d。

有數項隨機對照或多中心大樣本回顧性研究比較TBI/Cy和Bu/Cy方案在allo-HSCT中的療效。早期研究顯示，TBI/Cy似乎有更好的抗腫瘤作用，患者復發率相對較低，差異在ALL患者更明顯，但對能否轉化為提升OS，不同研究的結果不盡相同。相對而言，Bu/Cy似乎有更高的復發率和VOD風險，但可能與早期研究中口服Bu致藥代動力學不穩有關。EBMT一項1479例CR期AML研究表明，TBI/Cy組和Bu/Cy組2年TRM、復發率分別為18% vs. 16%和21% vs. 25%，DFS為61% vs. 59%，并沒有顯著性差異。目前多數學者認為對ALL患者，TBI/Cy有更好的抗腫瘤作用，對AML患者兩者療效基本等同，具體可據患者病情相應選擇。

隨著HSCT發展，人們逐步意識到單純放化療并不能確保腫瘤清除和供者HSC植入，免疫機制在移植中發揮著更為重要的作用：植入需要移植前后給予免疫抑制來克服宿主抗移植物反應（HVG），可以通過供體淋巴細胞輸注（DLI）將混合嵌合狀態轉化為供體完全嵌合，惡性克隆的清除很大程度上依賴于供體免疫細胞發揮GVL效應。同時減低預處理強度將明顯提高患者耐受性，降低TRM，擴展移植應用。基于這些移植理念的轉變，20世紀90年代后期開始嘗試新的預處理方案。

與MAC不同，NMAC不強調對腫瘤細胞的直接殺傷作用，主要依靠免疫抑制誘導受者對供者的免疫耐受，使供者細胞能順利植入，形成穩定嵌合體，繼而通過移植物中的或由供者HSC增殖分化而來的免疫活性細胞，以及DLI發揮GVL作用，從而達到治愈目的，因此這類移植更像過繼性細胞免疫治療的平臺。NMAC具有以下特征：①低強度；②含有強效免疫抑制劑；③多為混合嵌合或逐步達到完全植入。

最具代表性和應用相對廣泛的NMAC方案為2Gy TBI±Flu和全淋巴結照射（TLI）+抗胸腺細胞球蛋白（ATG）。前者最早由Fred Hutchinson癌癥中心設計，Gyurkocza等報道了多中心274例AML移植資料，中位年齡60歲，96%患者成功植入，+100天、1年和5年TRM分別為4%、16%和26%，5年累計復發率42%，OS為33%。Stanford醫學中心報道TLI+ATG方案，包括10天的TLI（0.8Gy）和4天1.5mg/（kg·d）的ATG，同樣采用CSA聯合MMF進行免疫抑制，37例惡性血液病患者，中位年齡52歲，短期內所有患者均獲得植入，僅發生2例急性GVHD，中位隨訪1年時，OS大于70%，10例死亡（其中病情進展6例）。

20余年的臨床研究表明，盡管NMAC方案對腫瘤細胞的直接殺傷作用輕微，但與同期非移植患者相比，多數研究顯示患者預后得以改善，尤其是部分進展期患者，充分顯示NMAC通過“免疫清除”而非“清髓”達到供體HSC植入是可行的，并可依靠后續GVL效應有效治療惡性血液病。另一方面，NMAC雖然明顯降低了TRM，尤其是早期TRM，但復發、GVHD及感染仍是影響患者OS和生存質量的主要問題，尤其對高度惡性腫瘤患者，復發仍是移植失敗的首因。目前認為，NMAC移植主要適用于腫瘤負荷小、疾病進展慢、對GVL敏感，且不適合常規移植的患者。NMAC仍有諸多問題，例如移植時機、何時開始DLI、DLI劑量和療程，以及如何防治DLI后GVHD等，都有待繼續研究。

RIC方案的強度介于MAC和NMAC之間，通常認為符合下述標準：單次TBI<5Gy或分次TBI總量<8Gy；BU總劑量或MEL總劑量低于MAC用量。RIC方案的骨髓抑制雖非不能自行恢復，但通常需要供者HSC支持，以避免長期重度血細胞減少導致嚴重并發癥。理論上，RIC方案較MAC臟器損傷小，患者輸血要求低，早期感染風險下降，組織損傷和炎癥反應相對輕微，從而降低GVHD風險；同時RIC強度又大于NMAC，有利于降低復發率。RIC方案繁多，通常含90～180mg/m ²的Flu作為基本的免疫抑制手段，此基礎上聯合減量TBI或烷化劑（如Bu、Mel）以發揮抗腫瘤作用，部分方案還包括ATG或阿侖單抗，以降低GVHD發生率和嚴重程度。

移植后病情進展的ALL患者進行DLI往往難以獲得滿意的療效，提示ALL對GVL效應欠敏感，因此絕大多數ALL患者不選擇RIC移植。RIC移植療效與患者疾病狀態顯著相關，CR期患者療效要顯著優于進展期。非緩解狀態患者因腫瘤負荷高，一般狀態又多不理想，移植后更易出現復發和TRM。

與NMAC一樣，RIC較好地提高了患者的預處理耐受性，對不適合傳統MAC移植的患者，早期TRM可明顯降低。來自CIBMTR一項1080例、中位年齡>40歲、MDS或CR1的AML患者行RIC或NMAC移植回顧性分析顯示，年齡不再是獨立的預后危險因素，患者最大年齡可以放寬至78歲。即便如此，仍不能忽視RIC的相關毒副作用，也需注意RIC移植有自身的特點，如遲發型急性GVHD，中晚期TRM有可能增加。

目前尚缺少全面的前瞻性隨機對照研究來比較不同預處理方案間（不同MAC方案、不同強度方案、不同RIC方案）的優劣，現有的一些結論主要來自EBMT和CIBMTR的大系列回顧性分析或Ⅱ期臨床研究。因患者特征、具體方案的異質性，以及難以避免的選擇性偏倚，比較文獻間的結論需要格外謹慎。多數研究表明，與MAC相比，NMAC/RIC也能保障穩定的植入，TRM下降，但復發率增加，對MDS或緩解期AML患者而言，移植后無病生存（DFS）和OS無顯著性差異。考慮到方案選擇時RIC患者其他危險因素相對更多，推論RIC的療效甚至有可能略高于MAC。2004—2009年德國AML協作組在成人CR1期AML患者中進行RIC方案（8Gy TBI/Flu）與標準MAC方案（TBI/Cy）的隨機對照研究，入組195例患者隨訪分析表明，兩種預處理方式在TRM、復發、DFS、OS等重要指標上都沒有明顯差異。2018年此研究的長期隨訪結果（中位隨訪時間9.9年）：隨訪期內兩組復發率相同（30%），10年DFS無差異（MAC：43%，RIC：55%， P=0.19），RIC組10年NRM為16%，MAC組為26%（ P=0.10），第二腫瘤發生率兩組均為6%，此項研究的結果說明與MAC相比，RIC并沒有增加晚期復發的風險。2015年發表的BMT CTN 0901研究是針對緩解期AML或原始細胞低于5%的MDS患者進行的另一項前瞻性、多中心、隨機對照研究。納入272例患者（80%為AML，MAC=135，RIC=137），中位年齡54.8（21.9～66.0）歲，18個月OS分別為：MAC組77.4%，RIC組67.7%（ P=0.07），PFS分別為：MAC組68.8%，RIC組47.3%（ P<0.01）。對AML患者而言，MAC組具有較好的總生存（76.4%vs. 63.4%， P=0.04）及無復發生存（65.2%vs. 45.3%， P<0.01）。但MAC組的TRM亦高于RIC組（15.8%vs. 4.4%， P<0.02）。盡管RIC具有低TRM優勢，但其過高的移植后復發率明顯削弱了這一優勢對生存的獲益，使得RIC移植后OS明顯差于MAC。因此，對于年輕及耐受情況較好的AML和MDS患者應選擇MAC，年齡較大、不能耐受MAC者可考慮RIC。上述兩項研究得出不一樣的結論，究其原因，可能與不同研究中MAC或RIC的具體方案組成不一致有關。一項meta分析納入了6464例接受MAC或RIC的AML/MDS患者（BMT CTN 0901研究未納入），盡管RIC組患者往往年齡較大、高危患者較多、HCT-CI較低，但分析顯示兩組在OS、EFS及NRM方面均無差異。

多數比較MAC和NMAC/RIC的臨床研究，主要針對GVL效應相對明確的AML、MDS、CML、CLL、MM或惰性淋巴瘤。一項以色列的研究回顧性分析了112例AML/MDS移植資料，其中45例MAC方案（Bu/Cy），26例RIC方案（FB4），41例減量RIC方案（FB2）。結果提示移植時CR期患者3種方案的2年OS無明顯差異，但進展期高危患者僅有可能從Bu/Cy或FB4方案受益。西雅圖中心根據患者原發病和并發癥危險指數進行分組，比較AML/MDS患者MAC或NMAC（2Gy TBI±Flu）移植療效，結果顯示兩種預處理方案的OS無明顯差異，MAC組TRM高，尤其是移植時并發癥較多患者，但復發率較低。EBMT和CIBMTR的大系列回顧性分析也得出了類似的結果，但CIBMTR研究中，單獨與MAC、RIC對比時，NMAC組患者OS要差一些。

ALL患者較少進行NMAC和RIC移植，相關對照研究也鮮有報道。CIBMTR回顧性分析了93例RIC和1428例MAC移植患者資料（均為Ph陰性CR期ALL）。RIC組年齡更大（中位年齡分別為45歲、28歲），更多比例患者接受外周血干細胞移植。多因素分析顯示，預處理強度和TRM、復發無顯著相關性，兩組3年DFS分別為32%和41%（ P=0.12）。EBMT的類似研究，576例年齡>45歲的CR期ALL患者，接受同胞HLA相合移植（RIC 127例，MAC 449例），與CIBMTR結論不同的是，研究發現RIC組TRM低，復發率高，但最終兩組2年DFS亦無顯著差異（32% vs. 38%， P=0.07）。上述兩項研究中RIC組樣本量均明顯小于MAC組，一定程度上削弱了統計學意義。

一些研究者也對比分析了不同NMAC/RIC方案的療效。De Lima等在AML/MDS患者中比較了32例NMAC方案（FAI）和62例RIC方案（FM）的移植結果，中位隨訪40個月，強度更大的FM方案組患者復發率明顯低于FAI組（30% vs. 61%），但綜合TRM后，兩組3年OS并沒有明顯差異（35% vs. 30%）。同樣，歐洲協作組進行的一項2Gy TBI+Flu與Flu聯合Bu/ATG的Ⅱ期隨機對照臨床研究，結果類似：RIC方案Flu/Bu/ATG復發率低，但TRM高，最終OS沒有明顯差異。前述CIBMTR的1080例CR期AML/MDS患者回顧性分析中，預處理強度和預后也同樣沒有顯著關系。但是Shimoni等回顧性分析72例FM和79例FB2兩種不同RIC方案的移植資料，結果顯示FM方案骨髓抑制重，急性GVHD發生率更高，TRM也更高（40% vs.16%， P=0.003），最終CR期患者FM組OS明顯低于FB2組（36% vs. 72%， P=0.03）。

HSCT的最終療效除取決于疾病性質、患者年齡、體質等不可控因素外，預處理方式和強度等也會對預后產生影響。降低預處理強度可獲得與MAC類同的療效，但復發率上升仍是亟須解決的關鍵問題。如何在保持清髓性強度同時而降低相關毒性一直是研究熱點之一。

高劑量Bu是VOD的重要危險因素，其發生率與Bu濃度正相關。靜脈Bu制劑解決了腸道吸收對血藥濃度的影響，但年齡、聯合用藥及個體差異等原因仍可能造成不同患者間藥物代謝存在較大差異。研究顯示相同劑量下成人間的藥物系統暴露量可以有3倍以上的差距，兒童因代謝功能發育不完全而使差異更明顯。Malr等檢測了34例兒童患者Bu血藥濃度，7例（20%）患兒應用過程中至少需要減一次劑量。所以，應對所有應用高劑量Bu的患者進行藥物濃度監測，實時和個體化地進行劑量調整。

預處理方案中Cy的抗腫瘤作用較弱，高劑量應用時有心臟毒性、出血性膀胱炎等并發癥風險，且因經肝臟代謝，在與Bu合用時會導致VOD風險增加。而Flu在RIC/NMAC方案中顯示了良好的免疫抑制效應，不良反應相對輕微。因此，在MAC方案中采用Flu替代Cy或有利于降低毒性。M.D.Anderson癌癥中心在AML/MDS移植患者回顧性比較了148例FB4±ATG與67例Bu/Cy方案，Flu組年齡相對較大，非血緣供體比例也更多，結果兩組3年預計TRM分別為14%和34%（ P=0.02），復發率相當，最終Flu組患者OS優于CTX組。Dana-Farber癌癥中心的回顧性資料則顯示在惡性血液病、包括<55歲AML/MDS患者亞組中，FB4方案與TBI/Cy方案相比，在急性GVHD發生率、NRM及3年OS方面均有優勢，而慢性GVHD發生率及復發率在兩組間無差異。意大利多中心前瞻性Ⅲ期隨機對照研究顯示：40～65歲AML患者中FB4方案與BU/CY相比，1年TRM顯著下降（7.9% vs. 17.2%， P=0.026），而1年累積復發率、OS及LFS方面兩組無顯著性差異。對于年齡>60歲AML患者，美國的一項Ⅱ期多中心前瞻性研究也顯示Flu（總量150mg/m ²）聯合減量Bu（總量6.4mg/m ²）預處理方案，2年NRM及復發率分別為15%和44%，而2年DFS和OS達到42%和48%，生存情況明顯優于既往報道的化療患者。Pidala等對100例成人AML（22～69歲）采用Bu藥物濃度指導的FB4方案預處理，1年TRM為15%。Shimoni等報道也顯示FB4方案適用于原本認為難以耐受Bu/Cy方案的患者，并發癥嚴重程度與RIC方案FB2接近。但FB4方案應用歷史尚短，很多觀點尚需進一步驗證。多數報道采用Flu總量150～160mg/m ²的方案，但Flu最佳劑量和用法并不明確（如前述Dana-Farber研究中總量為120mg/m ²）；其次，盡管CTX本身的抗腫瘤作用并不強，但也有研究提示Bu/Cy方案復發率低于FB4；再者，含Flu方案入組患者多數為AML/MDS，結論能否推廣至ALL并不確定。Lee等報道了一項年輕成人患者的Ⅲ期隨機對照研究，128位MDS和AL（包括ALL）患者入組，64例Bu/Cy，62例FB4，結果顯示Bu/Cy組嚴重感染和腸道并發癥略多，但急慢性GVHD和VOD風險兩組并無明顯差異，Bu/Cy組2年TRM雖略高，但也無顯著差異，而在植入率、植入速度，尤其復發率、OS和DFS等指標上，Bu/Cy組均明顯優于FB4組。除了采用Flu替代CTX，也有研究以VP16取代CTX。波蘭一項回顧性研究顯示，經單因素及多因素分析，TBI/VP16作為預處理方案較TBI/Cy方案均顯著降低了非Ph ⁺-ALL患者的復發率。除了對Cy進行替代以外，對Bu/Cy方案的調整還體現在對Bu劑量的調整，如國內大部分移植中心往往將靜脈Bu總量從12.8mg/kg減至9.6mg/kg，而在Bu前另加用2～4劑高劑量阿糖胞苷。

此外前期臨床提示一些新型藥物，如蘇消安（treosulfan），氯法拉濱（clofarabine）等，具有更廣譜的抗腫瘤特性和更好的免疫抑制作用，用于嘗試作為預處理用藥的臨床研究正在進行中，初期結果令人鼓舞。2012年歐洲協作組報道75例成人CR期AML患者采用Treosulfan/Flu預處理的隨訪結果，2年TRM為11%，CR1期患者僅7%，并不遜于RIC移植，2年復發率20%，與MAC方案相當。2016年希臘一項研究顯示AML及MDS患者中，Treosulfan/Flu方案與Bu/Flu方案相比，1年DFS及OS均明顯獲益（DFS P<0.001；OS P=0.026），多因素分析顯示Treosulfan/Flu是唯一使DSF及OS獲益的獨立因素。M.D.Anderson癌癥中心報道ALL患者以Clofarabine聯合Bu進行預處理，耐受良好，100天和2年NRM為10%和31%，CR1、CR2及進展期患者2年PFS和OS分別為62%、34%、35%和70%、57%、35%。

疾病進展是復發／難治的高危血液腫瘤患者移植失敗的首要原因。未緩解狀態下移植的急性白血病患者，長期生存往往不足20%。這類患者需要更強的預處理方案以最大限度降低腫瘤負荷，但這樣勢必會增加相關毒性，導致TRM增加。由于腫瘤負荷高，患者一般狀態多較差，這使矛盾更為突出。需要采用個體化的預處理方案和綜合措施，在治療相關毒性和腫瘤殺傷效應間尋找一個合適的平衡點。較為理想的模式是科學評估患者的臟器功能，預測預處理的耐受性，在此基礎上，設計個體化的預處理方案并綜合其他手段，尤其注意結合新的治療方法，如靶向藥物、細胞免疫治療等，發揮各自的優點來實現療效最優化。

對一般狀況良好的患者，設計更強烈的預處理來提高抗腫瘤作用是最直接的方法。高劑量阿糖胞苷（HD-AraC）是復發／難治急性白血病患者的常用挽救方案，臨床實踐提示在預處理中聯合應用并不明顯增加毒副作用。國內道培醫院報道57例高危患者Bu/Cy聯合HD-AraC超強度預處理，中位隨訪17個月，移植時處進展期的患者DFS達70%。除HDAraC外，也有部分移植中心嘗試對高危／進展期AML患者在Bu/Cy基礎上加用去甲氧柔紅霉素進行所謂強化預處理。Zohren等將總量8g/m ²的AraC與12Gy TBI作為高危ALL預處理的一部分，中位隨訪3年，DFS達60%。Russell等在相對低毒的FB4方案基礎上聯合4Gy TBI用于高危AML患者預處理，與單純FB4相比，聯合方案沒有明顯增加TRM，3年復發率由79%下降至33%，DFS由15%上升為46%（ P=0.02）。此外，M.D.Anderson臨床研究則提示對于復發／難治AML/MDS患者，新藥氯法拉濱與BU聯合方案較FB4方案能提供更強的抗腫瘤作用。

對不能耐受MAC的患者，降低預處理強度是唯一的選擇，盡管這樣的移植療效通常不令人滿意。就移植時處進展期的AML/MDS患者而言，最佳的結果來自德國Marks等人的報道：預處理方案為5天30mg/（m ²·d）的Flu、2天200mg/（m ²·d）的卡莫司汀聯合單次140mg/m ²的Mel，100天TRM為15.8%，1年和3年的DFS分別為47%和39%。Schmid等則設計了一種不同的策略來處理這一棘手問題，通過化療（Flu+AraC+胺苯吖啶AMSA）、RIC移植（4Gy TBI/Cy/ATG）和預防性DLI的序貫療法，在化療和預處理之間安排了3天間歇期，以期胃腸道等臟器有可能從化療急性損傷中部分恢復，最大限度地分離化療和預處理的疊加毒副作用，103例難治AML移植后100天TRM為10.6%，2年DFS為37%。2018年法國多中心研究報道了類似的序貫療法結果，復發難治AML患者2年OS為33%、復發率為50%、NRM為15%，療效與MAC相比無顯著性差異，但可降低aGVHD發生率（ P<0.001）。

ATG是具有多樣免疫調節活性的多克隆抗體，作為強效免疫抑制劑不僅抑制患者免疫功能，保障供體細胞植入，還可體內去除移植物中T細胞來降低GVHD風險，在非血緣和單倍體移植及NMAC/RIC預處理中都占有重要地位。ATG主要副作用包括增加感染和復發風險，ATG的功能為劑量依賴性。目前有關ATG類型、劑量和具體使用方案仍存在不同意見。

數項Ⅲ期隨機對照研究比較分析了非血緣患者清髓性方案中包含ATG與否的優劣。與對照組相比，含ATG方案可顯著降低移植后急慢性GVHD發生率，但可能由于同時增加感染和復發，ATG方案并沒有顯著改善TRM和OS，盡管這些指標略優于對照組。單倍體移植供受者間存在更大的HLA屏障，發生植入失敗和GVHD的風險也更大，理論上預處理中增加ATG可以有效地降低相應風險。國內多中心經驗表明含總量10mg/kg兔源ATG的預處理方案可在非體外去T單倍體移植中獲得滿意療效。

ATG在NMAC/RIC方案中運用廣泛，但隨機對照研究較少，結論基本來自回顧性分析或小規模的Ⅱ期臨床研究。CIBMTR回顧性分析了1676例RIC移植資料，與對照組相比，含ATG組慢性GVHD顯著減少，但不能有效降低重度急性GVHD發生率，同時由于更高的復發率，含ATG組3年OS也顯著低于對照組（38% vs. 46%， P=0.008），提示需慎重考慮ATG在RIC預處理方案中的可能不良作用。來自比利時的多中心前瞻隨機研究顯示RIC移植時，TLI/ATG方案與TBI/Flu相比，雖然急性GVHD發生率無差異，但可有效降低慢性GVHD發生率，而NRM的獲益（雖然合并CMV活化率升高）最終被復發率升高所抵消，故而5年OS和PFS兩組無顯著差異。需要指出的是，ATG劑量和輸注時間可以顯著影響GVHD發生率和嚴重程度。多數研究提示移植物回輸近期內使用ATG可以獲得更強的療效，而4.5～6.0mg/kg的“中等劑量”似乎更能平衡預防GVHD和增加感染／復發之間的得失，療效相對較好。

CD52抗原廣泛表達于淋巴細胞表面，以CD52為靶點的阿侖單抗（alemtuzumab）同樣有很好的體內去T作用。前述CIBMTR的RIC移植回顧性研究中，213例含阿侖單抗預處理者Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD和慢性GVHD發生率顯著降低，但因影響免疫重建，復發率相應增加，DFS反低于對照組。對于遺傳性非惡性血液病患者，有研究顯示，接受含有阿倫單抗而不含ATG的清髓性預處理（阿倫單抗+Bu/Flu/Cy）后行非血緣供體移植，患者2年OS及DFS可達93.3%和73.3%。

隨著新型分子靶向藥物、CAR-T等免疫治療手段在腫瘤治療領域的開拓和成熟，將上述方法融入預處理方案成已為研究熱點且已初步顯示良好的應用前景，有可能成為優化方案、提高療效的新途徑。但在評估其積極意義的同時，也不能忽視安全性問題（如聯合抗CD33單抗將顯著增加VOD風險），謹慎的方案設計和長期的臨床觀察顯得尤為必要。

利妥昔單抗是第一個獲FDA批準上市治療腫瘤的單克隆抗體，作為人源化的抗CD20抗體，顯著改善了B淋系血液腫瘤的預后。有研究顯示auto-HSCT預處理前后聯合利妥昔單抗可以發揮體內凈化作用。鑒于其高效、低毒特性，以及B淋巴細胞在急慢性GVHD發生機制中的潛在作用，預處理中加用利妥昔單抗理論上不僅可提高腫瘤殺傷效應，還有可能降低GVHD風險。M.D.Anderson腫瘤中心報道了47例復發濾泡淋巴瘤患者RIC移植的8年隨訪資料，預處理方案包括Flu、Cy和高劑量利妥昔單抗（375mg/m ² -13d，1000mg/m ²-6d、+1d和+8d），結果僅有2例移植后復發，5年PFS達83%，Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD發生率為11%，慢性GVHD累計發生率60%。意大利Ⅱ期前瞻性研究顯示：復發難治B細胞NHL患者行RIC移植，預處理中加用利妥昔單抗后，3年OS及PFS達50%、61%，急性GVHD和慢性廣泛型GVHD分別為21%、17%。對于利妥昔單抗是否能影響GVHD嚴重程度，不同研究因異質性而結果迥異。但現有資料已表明預處理中即使聯合高劑量利妥昔單抗也是安全的，預后與歷史對照相比有不同程度的進步。在非惡性血液病，如再生障礙性貧血，也有研究顯示移植預處理中加入利妥昔單抗，患者生存較歷史對照有改善趨勢。

以單抗作為載體，偶聯放射性核素的放射免疫治療（RIT）則結合了兩種治療的優點：除單抗直接作用外，RIT還可以在腫瘤局部進行高強度的內照射治療，而對正常組織損傷較小。釔-90、碘-131是最常用的兩種核素，已進入臨床研究的靶向抗原則包括淋系的CD20、CD22以及髓系的CD33、CD45、CD66等。RIT與HSCT結合，一方面避免了大劑量RIT的骨髓毒性，另一方面有可能提升預處理療效，初期研究在急性白血病、MDS、淋巴瘤等疾病，以及MAC、RIC移植都顯示了良好的效果和耐受性。Pagel等報道了因各種原因難以耐受常規預處理的50例未緩解AML/MDS患者，在FLU +2Gy TBI聯合 ¹³¹I標記的抗CD45單抗預處理后接受allo-HSCT，所有患者均能耐受，并獲得短期緩解和100%供體植入，1年OS達41%。

新型蛋白酶體抑制劑硼替佐米也極大地改善了MM預后。體內外試驗提示硼替佐米和Mel具有協同作用，因此除作為誘導和維持治療外，部分中心嘗試將兩者聯合用于MM患者auto-HSCT預處理。數個Ⅱ期臨床研究結果都提示，與同期單用Mel患者相比，聯合方案似有更好的抗腫瘤作用，且不明顯增加副作用。此外動物實驗提示硼替佐米有可能通過抑制抗原遞呈細胞和T細胞活化而影響GVHD，他克莫司、MTX基礎上聯合短程硼替佐米的Ⅱ期臨床研究結果也提示這是一個有前景的GVHD預防方案，MM患者RIC allo-HSCT預處理中聯合硼替佐米能否起發揮雙重效應值得期待。在非漿細胞疾病的移植預處理中，硼替佐米也顯示了價值。Dana-Farber癌癥中心的Ⅱ期研究發現，在髓系腫瘤患者非血緣或非全合單倍型移植的MAC方案中加入3劑硼替佐米，耐受良好，即使包括了非全合供者，Ⅱ～Ⅳ度及Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD與全合供者的歷史對照組相比，仍呈下降趨勢。