根據國際骨髓移植登記中心（IBMTR）2017年公布的最新數據，2016年美國HSCT例數超過23 000，其中自體HSCT例數在15 000左右，約占64%；異基因HSCT例數為8539，約占36%。根據歐洲骨髓移植登記組（EBMT）的資料，2016年歐洲HSCT例數為43 636，其中自體HSCT例數為22 806，占58%；異基因HSCT例數為16 507，占42%。

在異基因HSCT中，從供受者關系來看，IBMTR的數據顯示，2016年美國非血緣關系HSCT約4000例，同胞HLA全相合HSCT約2500例，親緣HLA不合移植約1500例，占11%，超過臍帶血移植（500余例）。EBMT的資料顯示，2016年歐洲非血緣關系HSCT約8000例，同胞HLA全相合HSCT接近6000例，親緣HLA不合移植2000余例，臍帶血移植400余例。世界范圍內有超過2630萬的非血緣志愿者登記，最大的登記中心NMDP擁有超過1300萬的非血緣志愿者；已建立的臍帶血庫有超過30萬份凍存的臍帶血干細胞。

根據CBMTR的數據，2017年共有102家醫院進行了登記，完成HSCT例數8186例，其中自體HSCT 1576例，占19%；異基因HSCT 6601例，占81%。在異基因HSCT中，從供者來源來看，親緣HLA不合移植3723例，占56%；同胞HLA全相合HSCT 1803例，占27%；非血緣關系HSCT 791例，占12%；臍帶血移植284例，占4%。截止到2018年7月31日，中國造血干細胞捐獻者資料庫（中華骨髓庫，CMDP）有2 508 307例的非血緣志愿者登記，捐獻造血干細胞例數總計7507例。國家批準建立的臍帶血庫共有6個，有上萬份凍存的臍帶血干細胞。

自體與同基因移植的優點是幾乎沒有GVHD的風險，感染的幾率也較異基因移植少得多；缺點是移植后復發率高，因此僅適用于多發性骨髓瘤、非侵襲性淋巴瘤、低中危急性髓系白血病和自身免疫病及某些實體瘤。惡性血液病接受自體移植治療后往往需要采取進一步防止復發的措施，詳見本書第六篇。

在目前的移植模式下，HLA相合的同胞移植不植入率約1%～3%，重度GVHD發生率在10%以內，目前HLA相合的同胞仍是allo-HSCT供者的首選。但是，一方面同胞中HLA完全相合的幾率是25%，由于我國實行計劃生育政策，同胞間HLA相合的供者遠遠不能滿足臨床的需要；另一方面，隨著對各供者選擇的研究的深入，任何時候都首選同胞全合供者的傳統法則正在并將不斷面臨挑戰。

對無合適HLA相合同胞的患者，找到HLA一個位點不合的親屬供者的機會約為10%，1～3個位點不合親屬供者的機會幾乎為100%。HLA不合親屬做供者的優點尤其表現在：干細胞方便易得、不受時間制約、如需要在移植后進行細胞治療可以再次獲得供者細胞。同非血緣骨髓或臍帶血相比，HLA不合親屬供者作為造血干細胞來源具有以下特點：①供者來源更加廣泛：幾乎使所有需要移植的患者能夠迅速找到供者；②成本低：建立及維持非血緣庫需要大量投資，而親屬部分相合的供者則不需要特殊費用；③從倫理及技術上講，具有更強的可操作性：由于親情關系的存在，供者的意愿會更強；且當再次需要供者來源的干細胞或淋巴細胞，以解決植入不良及復發等時，操作性更強，有利于總體生存率提高。因此，HLA不合的HSCT越來越受到國內外學者的廣泛重視和采用。

近年來，北京大學血液病研究所證實了健康供者體內應用G-CSF改變骨髓／外周血采集物細胞構成和功能，從而誘導免疫耐受，并將上述研究結果創造性地運用于臨床非體外去除T細胞的移植，結合其他技術，建立了以G-CSF和抗胸腺免疫球蛋白（ATG）為基礎的“北京方案”，成功跨越HLA不合免疫屏障，使HLA不合HSCT的無病生存率（DFS）達60%～70%，取得與HLA完全相合同胞HSCT相同的療效，徹底解決了供者來源問題，迎來了“人人有供者”的時代。近5年來，HLA配型不合移植約占北京大學血液病研究所移植總數的75%。至2017年底完成HLA不合親屬供者HSCT 3800多例，其療效不僅與HLA相合供者HSCT相同，而且排斥發生率也未見明顯上升，總的急性GVHD發生率雖有一定程度增加，但在多因素分析中對GVHD發生率沒有影響，且對重度急性GVHD或慢性GVHD的發生均無影響。該項新型的免疫耐受技術為血液惡性疾病的根治提供了良好的技術平臺，是國際allo-HSCT領域具有原創的突破性進展，同時開創了細胞因子誘導免疫耐受成功進行allo-HSCT的先河。因此中國異基因HSCT治療血液系統疾病專家共識推薦HLA不合親屬可作為常規供者。有關此技術體系的具體闡述詳見第五篇第八章。

對無合適HLA相合同胞的患者，HLA相合的非血緣關系志愿供者是HSCT的另一選擇。在過去幾十年里，世界上許多國家已經建立了非血緣志愿供者骨髓資料庫。但建立及維持志愿者骨髓庫，國家及社會每年需花費大量資金（目前國家每年需撥款近1億元人民幣）。此外，非血緣供者的查詢過程耗時長，使得許多急需治療的患者無法在最適宜的時機接受移植，且并發癥較多，總體療效稍差。能否尋找到HLA相合的非血緣供者的概率差別較大，可能與以下幾點有關：

志愿者資料庫越大，找到相合供者的機會越大。

如果患者的HLA單倍體表型在人群中常見，找到合適供者的機會就越大。白種人找到相合供者的幾率遠遠大于亞洲人和黑種人。

容許尋找無關供者的時間越長，可能找到供者的機會越高。如果能查詢到HLA相合的供者，從查詢到移植大概需要3～6個月。所以非血緣關系供者對需要盡早移植的患者不如擇期移植的患者更合適。對移植后復發高危的患者，需要采用細胞治療或預防時，往往不能再次獲得供者細胞。

盡管各單位報告的非血緣關系移植結果有所不同，一般認為與同胞相合的HSCT相比，GVHD發生率有所增加，生存率與前者相當或者遜于前者。

臍帶血移植（UCBT）主要病例集中于兒童。非血緣臍帶血具有易收集、查詢迅速、HLA要求較低等優點（表2-2-1）。非血緣臍帶血（UCB）與無關供者的骨髓或外周血干細胞相比具有兩個明顯的優勢：凍存的臍帶血很快就可以獲得，可以更好地根據病情而不是根據何時獲得無關供者來決定移植時機；但臍帶血單個核細胞數量較低，限制了在成人和高體重患者中的應用，一旦移植失敗或病情復發，因臍帶血干細胞來源所限，不能進行再次移植或細胞治療。所以HLA相合的非血緣移植和臍帶血移植在惡性血液病治療方面的成功應用也未能徹底改善造血干細胞來源困難的現狀。移植物中細胞數量和HLA相合程度是影響UCBT療效的關鍵因素。因而對于成人來說，利用雙份臍帶血來增加細胞數可能是其中一項可行的措施。因為UCBT對HLA相合程度要求低，使得大多數的患者都能查到4-6/6相合的臍帶血。目前UCBT已經作為無合適供者患者的一個實用性選擇，有些移植中心已經把UCBT作為兒童移植的首選。

單倍型移植技術的進展使得供者來源缺乏問題得到根本解決，同時使得許多患者擁有不止一個供者，這意味著許多情況下面臨供者選擇的問題。供者選擇也受到受者疾病和身體狀態以及供者特征等多方面因素的影響。各供者來源的對比研究多為同期回顧性研究或前瞻對照研究，由于倫理和實際操作性問題，幾乎沒有隨機對照研究。

相關內容詳見移植各論。

與無關供者BMT相比，在HLA相合程度相同的條件下，UCBT后GVHD的發生率低，同時又保留了GVL作用。一項對于<16歲白血病兒童的回顧性研究比較證明：6/6相合UCBT的5年DFS優于8/8相合骨髓移植，而5/6或4/6相合的UCBT的療效與8/8相合骨髓移植相似，支持應用UCBT治療兒童白血病。北京大學血液病研究所的單中心資料顯示，單倍型移植治療兒童急性白血病獲得比UCBT更好的療效：前者造血恢復優于后者，急性GVHD發生率較后者高，OS為65%vs. 50%（ P=0.037），非復發死亡率（NRM）為20%vs.38%（ P=0.010），復發率和LFS差異無顯著性；對于高?；颊撸瑔伪扼w供者（HID）移植OS高于UCBT（52%vs.20%， P=0.037）。隨后，北京大學血液病研究所與安徽省立醫院進行了一項單倍型和UCBT治療兒童高危ALL的同期對比研究，2年復發率分別為16.1%和24.1%（ P=0.169），NRM分別為12.8%和18.8%（ P=0.277），OS分別為82.0%和69.6%（ P=0.071），LFS分別為71.0%和57.2%（ P=0.040）。

在非體外去T的單倍型移植模式下，不論是北京方案還是移植后環磷酰胺（PTCY）方案，單倍型移植取得了與同胞全合和非血緣移植相同的療效。北京大學血液病研究所的資料顯示，HID或非血緣供者（URD）移植后Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD分別為47%和31%（ P=0.033），慢性GVHD無統計學差異（ P=0.17）；移植相關死亡率（TRM）和復發率分別為20% vs.18%（ P=0.98）和12% vs.18%（ P=0.12）；四年OS和LFS分別為74% vs.74%（ P=0.98）和67%vs.61%（ P=0.74）。對兒童高危白血病的治療，HID也取得了和同胞全相合供者（ISD）同樣的療效。有意思的是，同一單位的研究發現，HID移植后健康相關生活質量（HRQoL）的評估優于ISD移植，體現在前者體能和精神情感評分高于后者。黃河等報道單倍體相合HSCT與非血緣移植治療惡性血液病，4年OS分別為64.2%和67.5%。

隨后，對于單倍型和全合供者的比較，北京大學血液病研究所牽頭進行了一系列疾病特異性的多中心前瞻、對照研究。結果顯示，單倍體及同胞全合移植治療中高危AML-CR1的3年LFS分別為74%和78% （ P=0.34），從而確立了單倍型移植的一線治療地位。同樣，單倍型移植和同胞全合移植治療ALL（前瞻）和MDS（全國登記組資料）的療效相當，證實在沒有同胞全合供者的情況下，單倍型移植可以作為最佳的替代供者選擇。并且，北京大學血液病研究所單倍型移植與EBMT非血緣移植治療惡性血液病的配對研究數據顯示：HID或URD移植后重度急性GVHD分別為9.2%和9.4%（ P=1.0），慢性GVHD無統計學差異（ P=0.39）；TRM和復發率分別為13.8% vs. 15.7%（ P=0.96）和12.7% vs. 24.0%（ P=0.08）；OS和LFS分別為78.2% vs. 63.2%（ P=0.15）和73.5% vs. 60.3%（ P=0.15）。

對于難治／復發AL，北京大學血液病研究所的單中心回顧數據顯示，單倍型移植獲得比同胞HLA全合移植更好的抗白血病作用：HID或ISD移植后Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD分別為49% vs. 24%（ P=0.014），慢性GVHD無統計學差異；TRM和復發率分別為34% vs. 38%（ P=0.85），和26% vs. 49%（ P=0.008）；3年OS和LFS分別為42%比20%（ P=0.048）和42% vs.15%（ P=0.029）。隨后，這一結論在移植時微小殘留病陽性的AML患者中得到了印證，即單倍型移植與同胞HLA全合移植相比，降低了復發率，提高了生存率。

單倍型移植不僅治療惡性血液病取得了與全合移植相同的療效，而且對于SAA，北京大學人民醫院牽頭的全國多中心前瞻研究顯示，不論是作為二線治療還是作為一線治療，也同樣取得了與同胞全合移植相同的療效。

在非體外去T的單倍型移植模式下，不論是北京方案還是移植后環磷酰胺（PTCY）方案，多項研究證實，其臨床預后不受HLA不合位點數的影響；這表明根據HLA不合位點數選擇供者的傳統觀點已經不再適合單倍型移植模式。因此，非HLA因素，如供者年齡、性別、供受者關系、供者特異性抗體（DSA）、血型以及NK細胞同種反應性等在供者選擇方面的作用越來越受到國內外學者的關注。

非血緣供者要求18～45歲。NMDP的資料顯示，重度急性GVHD的發生率隨著供者年齡的增加而增加，供者年齡每增加10歲，相對危險度增加1.08（ P=0.002）。在“北京方案”中，北京大學血液病研究所單中心1210例的回顧數據顯示，與年齡>30歲的供者相比，年齡≤30的供者移植后GVHD、NRM降低、OS提高；且發現對年齡≤30的供者進行采集容易獲得高劑量的CD34 ⁺細胞和CD3 ⁺CD4 ^-CD8 ^-T細胞，而且證實移植物中高劑量的CD34 ⁺細胞加速血小板植入，CD3 ⁺CD4 ^-CD8 ^-T細胞有助于降低移植后急性GVHD的發生率。隨后，1199例的單倍型（ n=685）和同胞全合（ n=514）移植治療AL的多中心前瞻數據，發現年齡<30歲的患者和年齡≤40歲的供者移植后NRM降低、OS提高。年齡對異基因移植（包括單倍型）預后的影響也被IBMTR（包括PTCY模式）、EBMT及韓國學者證實。

很多研究顯示，供受者性別不同增加急性GVHD的發生率，尤其是女供男更為突出。對于女性供者而言，年齡大還意味著有過妊娠史，其對移植預后也會產生負面影響。在非體外去T的單倍型模式中，國內外多個團隊的資料均顯示女性供男性增加移植后Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD的發生風險。北京大學血液病研究所的上述臨床研究顯示男性供者移植后GVHD、NRM低，OS高。鑒于潛在生存獲益的優點，應該優先選擇男性供者。

ABO血型對移植終點的評估存在爭議，沒有統一結論。CIBMTR的數據顯示，雙向ABO不合的移植重度急性GVHD的發生率明顯增加（相對危險度1.869， P=0.006）；EBMT的數據顯示，小不合急性GVHD發生率高（ P=0.04），而大不合OS降低（ P=0.09）；但其他登記組研究未能復制出此結果。在上述1199例的單倍型和同胞全合移植治療AL的多中心前瞻數據中，大不合及雙向不合NRM高，OS低。

在上述1199例單倍型和同胞全合移植治療AL-CR1前瞻、多中心臨床研究中發現：①供受者年齡偏大、女性供男性、供受者ABO血型不合為TRM的3個危險因素，與是否為HLA全合無關；②累積0～1個、2個、3個危險因素的TRM分別為8%、15%和31%，3年LFS為78%、74%和58%；③危險積分高的全合同胞供者移植療效差于危險積分低的單倍型供者。從而建立了以供受者年齡、性別、血型相合為核心的積分體系，對HLA全合同胞始終作為首選造血干細胞供者的經典法則提出挑戰。

單倍型相合移植時代的到來使得父母、子女、半合同胞以及旁系親屬都可能成為移植供者，常常有多個供者。在上述北京大學血液病研究所單中心1210例的回顧數據中發現：①年輕、男性供者移植組“TRM低、OS高”；②父親較母親供者組“GVHD低、TRM低、OS高”；③子女較同胞供者組“GVHD低”；④父親較年長的姐姐供者組“TRM低、OS高”；⑤非母系遺傳抗原（NIMA）不合同胞較父親、非父系遺傳抗原（NIPA）同胞供者組“GVHD低”，從而建立了單倍型移植供者“優化選擇法則”。北京大學血液病研究所的數據還顯示，旁系供者移植后，LFS和OS雖然與直系親屬無顯著統計學差異，但2年廣泛性慢性GVHD發生率明顯增加。因此，供受者關系選擇的先后順序是子女、同胞、父親、母親或旁系親屬。在上述1199例的單倍型和同胞全合移植治療AL的多中心前瞻數據中，對于年齡大于50歲的患者，同胞全合供者與子女供者相比，TRM更高，OS更低。

在非體外去T的單倍型移植模式下，不論是北京方案還是PTCY方案，多項研究證實，DSA陽性與移植排斥密切相關。在“北京方案”中，常英軍等發現DSA MFI≥10 000與移植排斥密切相關，DSA MFI≥2000與植入不良密切相關；無論移植排斥還是植入不良都是導致預后差的重要原因之一。

小鼠模型研究發現CD4 ⁺CD25 ⁺調節性T細胞參與NIMA不合誘導的免疫耐受形成。在單倍型移植中，多個研究證實NIMA不合的供者移植后Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD的發生率顯著低于NIPA不合的供者。北京大學血液病研究所的研究發現，CD4 ⁺CD25 ⁺調節性T細胞重建在NIMA移植后更快，并與其更低的GVHD相關。因此，應該優先選擇NIMA不合的同胞供者。

在不同的移植模式下研究結論不同。意大利的學者發現供者來源的同種反應性NK細胞由于供受者之間的KIR不合而被活化，活化的NK細胞發揮三種作用：①通過殺傷預處理殘留的白血病細胞發揮GVL作用；②通過殺傷受者骨髓中的T和（或）NK細胞，促進植入；③通過殺傷受者體內的APC降低移植后GVHD發生率。然而，在“北京方案”中，KIR不合（NK同種反應性）導致移植后GVHD發生率增加、復發增加、預后差。