第八節 前路枕寰樞關節螺釘固定術
一、技術簡介
枕頸區域解剖結構復雜，周圍血管神經等組織豐富，增加了該區域手術的技術難度，也是脊柱外科手術一大挑戰。基于鋼絲、釘棒及鋼板技術的后路枕頸融合技術被廣泛應用 ［1-2］，但對于一些特殊的臨床患者，后路技術仍然存在一些不足。2003年Dvorak等 ［3］首次從解剖學證實了前路經寰樞關節螺釘固定枕寰樞關節技術的可行性（圖1-8-1A，圖1-8-1B），同時應用該技術成功治療1例上頸椎不穩、C 1后弓發育不全、C 2椎弓根發育不良患者。體外生物力學實驗研究 ［4］表明，前路枕寰樞關節螺釘抗旋轉和側屈能力和后路釘板系統相當，且優于后路鋼絲內固定技術，抗前屈后伸能力稍差于后路釘板系統。國內章文杰等 ［5］也從解剖學角度證實了該技術的可行性。Wu等 ［6］在經皮器械輔助下行前路枕寰樞關節螺釘內固定治療寰枕融合畸形與后路減壓術后無法行后路內固定患者，取得了良好的效果。Cai等 ［7］進一步報道了其設計的前路枕寰樞關節螺釘聯合其自行設計前路鋼板的生物力學特性。
圖1-8-1A 前路經寰樞關節螺釘固定示意圖（前面觀透視圖）
圖1-8-1B 前路經寰樞關節螺釘固定示意圖（側面觀透視圖）
二、解剖學測量及數據
前路枕寰樞關節螺釘內固定的參數及結果見圖1-8-2A、圖1-8-2B和表1-8-1。①釘道側方角（α）：釘道和正中線成角，以不同角度位置分為最小側方角（α1），最大側方角（α2）和最佳側方角（α3）；②釘道后傾角（β）：釘道和寰樞椎骨性前緣豎直線成角，以不同角度位置分為最小后傾角（β1），最大后傾角（β2）和最佳后傾角（β3）；③C 0～C 1關節面左右徑（D1）和前后徑（D2）；④C 1～C 2關節面左右徑（D3）和前后徑（D4）；⑤釘道長度（D5）。
圖1-8-2A 前路枕寰樞關節螺釘內固定的示意及相關參數測量方法（冠狀面示意圖）
圖1-8-2B 前路枕寰樞關節螺釘內固定的示意及相關參數測量方法（矢狀面示意圖）
表1-8-1 前路枕寰樞關節螺釘內固定參數測量結果
續表
三、臨床意義
（一）進釘點
螺釘進釘點選擇在樞椎前緣兩側皮質凹陷處（圖1-8-3），與前路寰樞椎側方關節突螺釘內固定進釘點大致相同，但前路枕寰樞關節螺釘末端可置釘范圍小。因此，對進釘點位置要求更加嚴格。如果進釘點位置偏內或偏外，都會導致突出內外側皮質，無法實現枕骨髁端置釘。
圖1-8-3 螺釘進釘點選擇在樞椎前緣兩側皮質凹陷處
（二）進釘角度（圖1-8-4A，圖1-8-4B）
最佳進釘側方角度為12°～15°，如果進釘點把握較好，個別患者最小側方角為4.28°，最大側方角29.41°時仍可以接受。最佳進釘后傾角為23°～26°，個別患者最小后傾角為7.53°，最大后傾角36.61°時仍可以接受。但角度過大或過小都極易穿破皮質，無法實現螺釘遠端抓持皮質，甚至引起周圍血管、神經損傷等嚴重并發癥。如果末端螺釘達到枕骨髁前中1/3處，容易引起神經損傷 ［9］；角度偏外易引起椎動脈損傷。因此，如果螺釘同時穿過患者C 1～C 2關節面和C 0～C 1關節面中點位置最為合適。
圖1-8-4A 前路枕寰樞關節螺釘角度位置示意圖（冠狀面示意圖）
圖1-8-4B 前路枕寰樞關節螺釘角度位置示意圖（矢狀面示意圖）
（三）進釘深度
螺釘長度選擇28～42mm，平均長度34～36mm，建議螺釘長度以2mm遞增選擇。同時術中采用兩根等長克氏針結合X線平片準確測量螺釘長度，可以避免長度選擇錯誤引起的反復置釘。螺釘過短則無法固定枕骨髁，螺釘過長可能會穿破枕骨髁，進入顱底。螺釘尾部露出皮質太長，可能會引起咽部不適。
（四）螺釘直徑
C 1～C 2關節面左右徑為12.74～17.00mm，前后徑為14.54～19.38mm。C 0～C 1關節面左右徑為11.23～17.08mm，前后徑為11.65～20.71mm。目前臨床常用的3.5～4.5mm直徑螺釘均可作為選擇。
螺釘直徑：螺釘的直徑一般為3.5～4.5mm。
進釘點：螺釘進釘點選擇在樞椎前緣兩側皮質凹陷處。
進釘角度：最佳進釘側方角度為12°～15°，后傾角為23°～26°。
進釘深度：螺釘長度一般為28～42mm。
四、影像學標準
螺釘理想的位置應是在正位片和側位片上螺釘同時穿過患者C 1～C 2關節面和C 0～C 1關節面中點位置，螺釘尾部螺帽在樞椎前緣皮質凹陷內，無明顯釘尾外漏（圖1-8-5A，圖1-8-5B）。螺釘末端在枕骨髁后中部，不要在枕骨髁前中1/3，以免引起舌下神經損傷。本內固定方式非臨床常規患者推薦方法，目前僅用于一些特殊病例，不同患者解剖結構有所變異，應做好術后CT釘道規劃，提高置釘準確性。
圖1-8-5A 前路枕寰樞關節螺釘內固定正位X線片
圖1-8-5B 前路枕寰樞關節螺釘內固定側位X線片
（吳愛憫 王新偉）
參考文獻
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［8］WU A M，WANG S，WENG W Q，et al. The radiological feature of anterior occiput-to-axis screw fixation as it guides the screw trajectory on 3d printed models：a feasibility study on 3d images and 3d printed models.Medicine （Baltimore），2014，93（28）：E242.
［9］SOAMES R W. Skeletal system//WILLAMS P L. Gray anatomy. 38th ed. New York：Churchill Livingstone，1995：425-736.