第五節 顱骨斜坡螺釘內固定術
一、技術簡介
枕頸不穩多需行內固定融合手術治療。目前后路手術因顯露容易，便于安裝內固定，植骨可靠，可獲得較為滿意的臨床效果。然而，臨床上存在一部分患者因先天性或醫源性后方骨性結構缺失而無法行后路手術。1994年Goel等 ［1］最早報道了一例顱底凹陷的兒童，采用經口前路斜坡螺釘固定方法，取其自體髂骨修剪成適當大小，置于斜坡與下方椎體間，前方以四肢骨鋼板固定連接，鋼板頭端螺釘置入斜坡，尾端螺釘置入相應椎體（圖1-5-1） ［1］，4個月后隨訪內固定穩定在位。上頸椎腫瘤整塊切除后行枕頸區穩定性重建，單純后路或前路枕頸固定都有可能不夠堅強，而需要行前后聯合入路內固定治療 ［2］。Suchomel等 ［3］及國內韋峰等 ［4］都報道了上頸椎腫瘤行腹側切除后前路采用經鈦籠斜坡螺釘固定方法，其將鈦籠的頭端修剪成凹槽舌狀，使其緊貼顱外斜坡骨面并用1～2枚螺釘經鈦網網孔與斜坡固定（圖1-5-2），再輔以后路枕頸固定。隨后，Ji等 ［5］進行了斜坡置釘相關的解剖學研究，明確斜坡置釘的安全范圍。顱骨斜坡螺釘內固定術解決了后路枕頸固定面臨的困難，以上個例均獲得較好結果。但該技術需要經口或下頜骨劈開入路完成，手術創傷大且存在顱內感染的風險。
圖1-5-1 自體髂骨塊植骨鋼板內固定
圖1-5-2 異形鈦籠行枕頸固定
二、解剖學測量及數據
顱骨基底部的上部和蝶骨體鞍背構成斜坡，呈四方形，向前上方延伸，與枕骨大孔形約成45°的夾角。在斜坡下部、枕骨大孔前方，有一個小隆起，為咽結節，咽筋膜附著于此。斜坡測量指標及結果見圖1-5-3、圖1-5-4和表1-5-1。測量指標包括：①顱內斜坡長度，枕骨大孔至鞍背距離；②顱外斜坡長度，犁骨后緣至枕骨大孔前緣距離；③斜坡頂寬，顱底兩側破裂孔內側緣間距；④斜坡底寬，顱底舌下神經管外口側緣間距；⑤斜坡頂厚度，斜坡前上緣的厚度；⑥斜坡底厚度，枕骨大孔前緣的厚度。
圖1-5-3 斜坡顱底外面觀
A.斜坡底端（即枕骨大孔前緣）；B.舌下神經管外口內側緣；C.破裂孔內上緣；D.犁骨后緣
圖1-5-4 顱頸段CT掃描示斜坡正中矢狀面觀
A1.斜坡底端（即枕骨大孔前緣）顱外側；A2.斜坡底端顱內側；B1.顱外斜坡頂端（即犁骨后緣）；B2.顱外斜坡頂點垂線與顱內斜坡交點；C.鞍背；A2—C.顱內斜坡長，A1—B1.顱外斜坡長，A1—A2.斜坡底厚度，B1—B2.斜坡頂厚度
表1-5-1 斜坡解剖學參數
注：表中數據以均數±標準差（最小值～最大值）表示。
青少年的斜坡是由兩部分組成，中間由斜坡軟骨裂隙連接（圖1-5-5）。軟骨裂隙是位于蝶骨與枕骨基底之間的軟骨組織，可在放射線側位片上觀察到該透亮區域。斜坡軟骨裂隙與牙槽的發育相關，并在牙齒正畸的過程中起重要作用。斜坡軟骨裂隙的生長可使上頜骨向上、向前生長，而進一步增加整個面部的高度和深度。隨著年齡增長，斜坡軟骨裂隙的位置向著斜坡頂端移動，并于青少年后發生骨性融合而消失。軟骨裂隙完全閉合的時間，女性為13～17歲，男性為15～19歲。兒童斜坡具體解剖學參數見表1-5-1 ［10］。
圖1-5-5 兒童斜坡軟骨裂隙
三、臨床意義
（一）進釘點
螺釘進釘點可選在顱外斜坡中部即咽結節附近，進釘點偏下，螺釘長度不夠；進釘點靠上方，需要更多的解剖暴露、易損傷周圍血管等。
（二）進釘角度
進釘角度最佳選擇為垂直于斜坡骨面置釘，與中垂線成130.2°±8.0°（114.4°～147.7°） ［5］。
（三）進釘深度
進釘深度隨斜坡部位不同而不同：斜坡中下部置釘，螺釘長度為7.7mm±1.7mm（4.3～11.6mm）；斜坡中部置釘，螺釘長度為10.1mm±2.3mm（6.3～16.0mm）；斜坡中上部置釘，螺釘長度為15.6mm±3.1mm（10.0～19.7mm）。斜坡顱內毗鄰延髓和腦橋，螺釘長度過長易損傷顱內組織結構。兒童斜坡中部置釘，螺釘長度不同年齡段有所差別，介于6.0～15.0mm。
（四）螺釘直徑
國內成年人斜坡為顱底面為一梯形，上、下端橫徑約為12.8mm和32.7mm ［5］。目前直徑3.5～4.5mm的螺釘均可作為選擇行單釘、雙釘或三釘固定。
螺釘直徑：螺釘直徑一般為3.5～4.5mm。
進釘點：垂直于斜坡骨面置釘，與中垂線成約130.2°±8.0°。
進釘角度：垂直于斜坡骨面置釘，與中垂線成約130.2°±8.0°。
進釘深度：成人斜坡中部置釘其螺釘長度為10.1mm±2.3mm，兒童斜坡中部置釘螺釘長度不同年齡段有所差別，介于6.0～15.0mm。
四、影像學標準
理想的螺釘位置為側位片螺釘位于硬腭水平線以上、蝶竇以下（圖1-5-6A），螺釘長度不超過斜坡顱內皮質骨；正位片螺釘位于鼻中隔線左右0.5mm內，釘尾朝向顱上方（圖1-5-6B）。斜坡置釘時，由于位置較高易受顱骨等其他骨性結構的影響。依據正側位X線片螺釘深度不易把握，存在較大進入顱內的風險，因此，建議在CT導航下或O臂機監測下行顱骨斜坡置釘內固定術，能大大提高手術的安全性。
圖1-5-6A 顱骨斜坡螺釘內固定側位X線片
圖1-5-6B 顱骨斜坡螺釘內固定正位X線片
（季 偉 王圣林 李危石）
參考文獻
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［3］SUCHOMEL P，BUCHVALD P，BARSA P，et al. Single-stage total C-2 intralesional spondylectomy for chordoma with three-column reconstruction. J Neurosurg Spine，2007，6（6）：611-618.
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