- 脊柱內(nèi)固定解剖學(xué)
- 王向陽
- 2268字
- 2020-09-24 15:43:03
第四節(jié) 枕骨螺釘內(nèi)固定術(shù)
一、技術(shù)簡介
枕頸融合術(shù)是糾正枕頸交界區(qū)失衡的常用術(shù)式之一 ［1-2］，最早可追溯至1927年由Foerster ［3］首先提出的取自體腓骨作為支撐結(jié)構(gòu)融合固定枕頸交界區(qū)的術(shù)式。1937年Cone等 ［4］采用鋼絲捆扎固定髂骨植骨條促進骨融合，并由此奠定了現(xiàn)代枕頸融合術(shù)的基礎(chǔ)。國內(nèi)早期的枕頸融合術(shù)主要為徐印坎等 ［5］的枕骨瓣翻轉(zhuǎn)及自體髂骨植骨法和饒書誠等 ［6］的燕尾狀髂骨塊植骨法。
隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，枕頸融合術(shù)術(shù)式逐漸成熟，技術(shù)操作越發(fā)簡便，骨融合率較前明顯增高，枕骨部分的固定日漸趨向于采用獨立枕骨板及枕骨螺釘固定 ［7］。近年來，由于計算機輔助骨科系統(tǒng)（CAOS）在脊柱外科的普及，使枕骨螺釘置釘技術(shù)更為精確、簡便、有效。
二、解剖學(xué)測量及數(shù)據(jù)
由于人種的差異，國人與歐美人的枕骨厚度也存在著一定的差異。
國內(nèi)外成人枕骨厚度測量方法及數(shù)據(jù)見表1-4-1、圖1-4-1（國外）及表1-4-2（國內(nèi)）。
兒童枕骨厚度解剖測量方法及數(shù)據(jù)見圖1-4-2A、1-4-2B、1-4-2C和表1-4-3。
圖1-4-1 枕骨后下部10cm×5cm區(qū)域各交叉點厚度測量圖示
表1-4-1 枕骨各交叉點厚度測量解剖學(xué)數(shù)據(jù)（Ebraheim等 ［8］）
注：1.水平線序號依次代表從上到下的5條水平線；L=left，即左側(cè)縱線；R=right，即右側(cè)縱線；EOP=external occipital protuberance（枕骨隆凸），即后正中線。
2.表內(nèi)數(shù)據(jù)為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。
表1-4-2 枕骨各交叉點厚度測量解剖學(xué)數(shù)據(jù)（彭田紅等 ［9］）
注：1.水平線序號依次代表從上到下的5條水平線；L=left，即左側(cè)縱線；R=right，即右側(cè)縱線；EOP=external occipital protuberance（枕骨隆凸），即后正中線。
2.表內(nèi)數(shù)據(jù)為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。
圖1-4-2A 在CT二維重建矢狀位過枕外隆突中點與Mc Rae線呈45°角畫一條參考線，并以此為參考線向上畫4條、向下畫6條，共10條參考線的平行線，參考線間隔為5mm
圖1-4-2B 兒童枕骨橫斷位測量點圖
圖1-4-2C 兒童枕骨以枕骨隆凸為中心后中線兩側(cè)2cm區(qū)域交叉點厚度測量圖
表1-4-3 兒童枕骨交叉點厚度測量解剖學(xué)數(shù)據(jù)（Wang等 ［10］）
注：1.La、Lb、ML、Ra、Rb即圖1-4-2C中的5條縱線，ML即后正中線，La、Lb為距離ML左側(cè)10mm、20mm的縱線，Ra、Rb為距離ML右側(cè)10mm、20mm的縱線；平面1～11即圖1-4-2C中的11條水平線。
2.表內(nèi)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。
三、臨床意義
（一）進釘區(qū)域
成人枕骨螺釘置釘區(qū)域一般選擇在上項線水平至枕骨粗隆中心旁開20mm，粗隆中心下后10mm旁開10mm，粗隆下后20mm中線旁開5mm的區(qū)域。此區(qū)域外枕骨厚度變異較大，有置釘穿透枕骨內(nèi)板、靜脈竇損傷等風(fēng)險。兒童枕骨螺釘置釘區(qū)域參照圖1-4-3。
（二）進釘角度
螺釘置入的角度應(yīng)垂直于枕骨表面，以期獲得較好的穩(wěn)定性。
（三）進釘深度
目前枕骨螺釘多采用雙皮質(zhì)固定，童春民等 ［11］認(rèn)為連同鋼板厚度，成人枕骨螺釘長度距后正中線10～20mm范圍內(nèi)用11mm，20～30mm范圍內(nèi)用10mm是安全的，其中枕外隆凸處所置螺釘可長達10～14mm。Ebraheim等 ［8］認(rèn)為在上述置釘區(qū)域中置入8mm長度的螺釘是最安全的。在兒童中，如圖1-4-3A、1-4-3B、1-4-3C、1-4-3D置釘區(qū)域所示，2～5歲組（圖1-4-3A）允許安全入釘4mm，6～9歲組（圖1-4-3B）允許安全入釘6mm，10～13歲組（圖1-4-3C）允許安全入釘7mm，14～16歲組（圖1-4-3C）允許安全入釘8mm，考慮到枕骨處置釘?shù)陌踩裕?歲以下兒童根據(jù)具體情況決定是否行枕骨螺釘內(nèi)固定術(shù)。
圖1-4-3A 兒童枕骨2～5歲組厚度分布圖，其中黃色區(qū)域代表枕骨厚度在5～9mm的區(qū)域，紅色區(qū)域代表枕骨厚度≤5mm的區(qū)域，綠色區(qū)域為推薦的枕骨螺釘置釘區(qū)域
圖1-4-3B 兒童枕骨6～9歲組厚度分布圖，其中綠色區(qū)域代表枕骨平均厚度≥9mm的區(qū)域，黃色區(qū)域代表枕骨厚度在5～9mm的區(qū)域，紅色區(qū)域代表枕骨厚度≤5mm的區(qū)域，綠色區(qū)域為推薦的枕骨螺釘置釘區(qū)域
圖1-4-3C 兒童枕骨10～13歲組厚度分布圖，其中綠色區(qū)域代表枕骨平均厚度≥9mm的區(qū)域，黃色區(qū)域代表枕骨厚度在5～9mm的區(qū)域，紅色區(qū)域代表枕骨厚度≤5mm的區(qū)域，綠色區(qū)域為推薦的枕骨螺釘置釘區(qū)域
圖1-4-3D 兒童枕骨14～16歲組厚度分布圖，其中綠色區(qū)域代表枕骨平均厚度≥9mm的區(qū)域，黃色區(qū)域代表枕骨厚度在5～9mm的區(qū)域，紅色區(qū)域代表枕骨厚度≤5mm的區(qū)域，綠色區(qū)域為推薦的枕骨螺釘置釘區(qū)域
螺釘直徑：螺釘直徑一般為3.0～4.5mm。
進釘角度：垂直于枕骨面。
進釘區(qū)域：成人枕骨螺釘置釘區(qū)域一般選擇在上項線水平至枕骨粗隆中心旁開20mm，粗隆中心下后10mm旁開10mm，粗隆下后20mm中線旁開5mm的區(qū)域。小兒枕骨螺釘置釘區(qū)域需根據(jù)術(shù)前CT測量后確定。
進釘深度：成人置釘一般為8～14mm最為安全，小兒枕骨置釘需術(shù)前CT測量枕骨厚度。
四、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
螺釘?shù)睦硐胫冕斘恢梦挥谡砉呛笳芯€附近，目前常使用的獨立枕骨板配合雙皮質(zhì)螺釘固定可有效增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性，術(shù)后側(cè)位片螺釘排列呈“牙刷樣”，顯示螺釘位置良好（圖1-4-4）。
圖1-4-4 枕頸融合術(shù)內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位X線片
（王雍立 呂飛舟）
參考文獻
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［3］FOERSTER O. Die leitungsbahnen des schmerzgefühls und die chirurgischebehandlung der schmerzzust?nde.Berlin：Urban and Schwarzenberg，1927：77-80.
［4］CONE W，NICHOLSON S T. The treatment of fracture dislocation of the cervical vertebrae by skeletal traction and fusion. J Bone Joint Surg（Am），1937，19：584-560.
［5］徐印坎，賈連順，張文明.枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)自體髂骨移植枕頸融合32例報告.中華外科雜志，1986，24（3）：149-151.
［6］饒書誠，石道原，沈懷信.枕骨頸椎融合術(shù).中華外科雜志，1978，16（4）：227-230.
［7］STOCK G H，VACCARO A R，BROWN A K，et al. Contemporary posterior occipital fixation. J Bone Joint Surg Am，2006，88（7）：1642-1649.
［8］EBRAHEIM N A，LU J，BIYANI A，et al. An anatomic study of the thickness of the occipital bone. Implications for occipitocervical instrumentation. Spine，1996，21（15）：1725-1729.
［9］彭田紅，潘剛明，徐達傳，等.枕頸融合內(nèi)固定術(shù)有關(guān)的應(yīng)用解剖.中國臨床解剖學(xué)雜志，2000，16（2）：132-134.
［10］WANG Y L，XU H M，WANG X Y，et al. A computed tomographic morphometric study of the pediatric occipital bone thickness：implications for pediatric occipitocervical fusion. Spine，2015，40（20）：1564-1571.
［11］童春民，吳景凱，龔遂良，等.成人顱骨枕骨厚度CT測量.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，5（3）：168-169.