健康保險市場發(fā)展的方向與戰(zhàn)略

鎖凌燕
2018-07-17

最近，《我不是藥神》掀起觀影熱潮，也在市場上引發(fā)了“保險熱”，有報道稱，支付寶保險類小程序訪問量上漲數(shù)倍，其中對健康保險的關(guān)注尤為突出。這一現(xiàn)象折射出大眾對自身健康保障的“焦慮”和擔(dān)心。醫(yī)療保險改革走到今天，從全人口的“面”上講，基本醫(yī)療保險已經(jīng)基本實現(xiàn)全覆蓋，多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)格局也已經(jīng)明確；但從個人角度看，居民仍然面臨保障缺口，看病難、看病貴的問題尚未得到有效解決，對商業(yè)健康保險市場發(fā)展提出了很高的要求。中國商業(yè)健康保險市場如何深化？新形勢下工作的切入點、著力點在什么地方？為了回答這些問題，我們必須厘清健康保險市場發(fā)展的邏輯方向和戰(zhàn)略目標(biāo)。

行業(yè)發(fā)展的邏輯方向可以從歷史中探尋。從全球市場的脈絡(luò)來看，各主要健康保險市場發(fā)展大致經(jīng)歷了三個主要階段。

第一階段大約是在20世紀(jì)二三十年代之前的萌芽期，以“人合”式的互助為主要形式。當(dāng)時醫(yī)療技術(shù)尚不發(fā)達，個人面臨的健康風(fēng)險主要是患病后可能喪失勞動力，進而導(dǎo)致收入的減少或中斷。例如，在1919年的美國伊利諾伊州，個人因患病而導(dǎo)致的工資收入損失約為其支付的醫(yī)療費用的4倍。許多國家出現(xiàn)了互助協(xié)會和兄弟會等合作組織，由互助組織的醫(yī)師為患病會員進行診治，并為患病會員提供一筆現(xiàn)金補貼以彌補其收入損失。

第二階段大致是在20世紀(jì)二三十年代到六七十年代，可以看作傳統(tǒng)的醫(yī)療保險模式階段。在這一階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)費用的不確定性都大大增加。資料顯示，到20世紀(jì)30年代，如果罹患嚴重疾病需住院治療，需花費的醫(yī)療費用顯著上升，可能高達一個家庭年收入的1/3，并且呈現(xiàn)持續(xù)上漲的趨勢。這種狀況大大激發(fā)了醫(yī)療保險的需求，除醫(yī)療機構(gòu)提供的預(yù)付費式診療計劃之外，許多壽險公司在積累了一定經(jīng)驗數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，積極進入醫(yī)療保險市場。這個時期的商業(yè)健康保險市場，以補償性的醫(yī)療保險為主要產(chǎn)品形式，以按服務(wù)付費（Fee-for-service）為主要醫(yī)保結(jié)算模式，主要功能是改善醫(yī)療費用在人群間的分布，提供風(fēng)險保障。

第三階段大致始于20世紀(jì)六七十年代，是健康保險創(chuàng)新發(fā)展的重要時期。此時，各主要發(fā)達國家的醫(yī)療保障體系趨于完善；但與此同時，伴隨社會經(jīng)濟發(fā)展和老齡化進程的推進，慢性疾病成為首要的衛(wèi)生問題，生物科學(xué)的迅速發(fā)展也帶動了醫(yī)療技術(shù)快速進步，人們?nèi)找姘l(fā)現(xiàn)，醫(yī)療技術(shù)所暗示的醫(yī)療“生產(chǎn)”可能性，日益超出普通個體家庭經(jīng)濟承受力，這進一步提升了社會保障體系面臨的可持續(xù)壓力，推動了商業(yè)保險成本不斷上漲。在這種背景下，提供風(fēng)險分散已經(jīng)不再是健康保險演化的主攻方向，保險人越來越需要更深度地參與醫(yī)療費用的形成過程，而且社會保險與商業(yè)保險在這方面的訴求在根本上是一致的。一方面，兩類保險人通過DRGs、總額預(yù)算制等預(yù)付費型的醫(yī)保結(jié)算制度提供經(jīng)濟激勵，希望擠出醫(yī)療服務(wù)體系中可能的資源浪費；另一方面，也開始提供從預(yù)防到治療的各個環(huán)節(jié)的健康管理服務(wù)，推動被保險人群體全生命周期健康水平的提升，以降低整體支付壓力。也是在這個過程中，管理醫(yī)療等創(chuàng)新模式不斷發(fā)展，保險人的角色開始復(fù)合化，他們不再只是簡單的醫(yī)療費用的支付者，還開始影響、參與大健康產(chǎn)業(yè)鏈，進而開始塑造一國衛(wèi)生健康體系的成本分布、質(zhì)量水平乃至國際競爭力，“治理”能力日益提升。

可以說，健康保險一路走來，就是順應(yīng)健康風(fēng)險的時代趨勢，通過商業(yè)模式的重建和變革，不斷豐富自身內(nèi)涵并向高階形態(tài)演化。這是時代大勢，也是行業(yè)發(fā)展的邏輯方向。

步入新時代，中國健康保險發(fā)展面臨的形勢比主要發(fā)達市場在第三階段遇到的更為復(fù)雜：一是“未富先老”，快速的老齡化，疊加與現(xiàn)代化和城鎮(zhèn)化進程相伴隨的生活方式轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致疾病譜提前于經(jīng)濟發(fā)展階段升級，衛(wèi)生健康體系承受的需求壓力與支付能力的差距更為突出；二是醫(yī)保的“治理”能力滯后，出于發(fā)展路徑的原因，商業(yè)健康保險人的健康風(fēng)險管理能力有限，社會保障機構(gòu)也尚未形成有效的醫(yī)療健康服務(wù)購買機制，能夠有效評估醫(yī)療技術(shù)進步的成本與質(zhì)量含義的主體缺位，直接導(dǎo)致保險與健康產(chǎn)業(yè)的有效互動不足，進而可能出現(xiàn)醫(yī)保覆蓋范圍與實際醫(yī)療需求不協(xié)調(diào)、不匹配的情況。

面對這種局面，社會醫(yī)療保險制度改革的重點已經(jīng)轉(zhuǎn)向機制體制的完善，由外延擴張（擴面、提待）轉(zhuǎn)向內(nèi)涵挖潛、效率改進。國務(wù)院機構(gòu)改革組建國家醫(yī)療保障局，就是希望整合醫(yī)療保障管理職責(zé)和醫(yī)療醫(yī)藥定價職責(zé)，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控；而醫(yī)療保障局有能力也應(yīng)該成為具備長期戰(zhàn)略眼光的購買者，勢必將越來越擁有影響醫(yī)療服務(wù)業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展格局的能力。健康保險業(yè)要承擔(dān)起制度責(zé)任，應(yīng)該順應(yīng)趨勢變化，從更大的格局和視野思考未來的戰(zhàn)略方向。

第一，單純提供健康風(fēng)險保障不是保險業(yè)的未來。從商業(yè)健康保險發(fā)展的邏輯看，保險業(yè)未來的功能將是復(fù)合性的。當(dāng)前中國商業(yè)健康保險業(yè)的部分業(yè)務(wù)收入來自具有壽險屬性和經(jīng)營特點的重大疾病保險。這類產(chǎn)品的經(jīng)營風(fēng)險相對容易管控，也易被消費者理解和接受，但對于保險業(yè)提升專業(yè)能力、參與健康保障生態(tài)的助益有限。

第二，健康保險業(yè)的戰(zhàn)略首選是進“生態(tài)圈”。在現(xiàn)有衛(wèi)生體制環(huán)境下，醫(yī)療行業(yè)的利益格局已經(jīng)相對固定；也因為醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性強、數(shù)據(jù)敏感度高、政府參與度高，健康保險業(yè)在既有產(chǎn)業(yè)鏈條中的地位不顯、專業(yè)優(yōu)勢不突出，很難承擔(dān)主導(dǎo)性角色，政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療保險才有主導(dǎo)醫(yī)保“治理”體系建設(shè)的可能與能力。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與“領(lǐng)軍者”成為戰(zhàn)略伙伴，協(xié)助推動醫(yī)療保險核算、精算、風(fēng)險管理、理賠、支付方式等各項操作標(biāo)準(zhǔn)和制度的改革與完善。

第三，保險業(yè)應(yīng)當(dāng)積極參與布局健康生態(tài)的未來格局。商業(yè)保險業(yè)的優(yōu)勢，不光在于能為民眾提供多樣化、個性化的健康保障產(chǎn)品與服務(wù)，還在于能調(diào)動資本力量、推動創(chuàng)新。伴隨新興技術(shù)的發(fā)展與成熟，健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)圈也在發(fā)生新的變化，新業(yè)態(tài)、新主體不斷涌現(xiàn)，商業(yè)保險應(yīng)該積極關(guān)注、參與、協(xié)調(diào)外部創(chuàng)新，在“增量式”的生態(tài)領(lǐng)域積極作為。