1.2 社會保障公平可持續發展的中國實踐

在十八大報告中明確提出建設社會保障基本制度，要堅持全覆蓋、保基本、可持續方針，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系。公平可持續是社會保障制度正常運行的重要保證。只有一個公平的制度才可能長期維系，只有一個可持續的制度才能確實起到安全網和穩定器的作用，才能真正地保障人民生活，才能長期有效地調節社會分配，才能實現社會保障的功能和作用。目前的社會保障制度，尤其是社會養老保險制度和醫療保險制度是在實踐中慢慢摸索形成的，由于經濟、社會發展等因素存在發展不平衡等問題，對制度的長遠發展關注不夠，在實踐中存在不少問題，需要進一步統籌協調，探索建立長效機制，實現社會保障的公平、可持續發展。

1.2.1 社會養老保險

制度可持續和財務可持續是養老保險可以持續發展的雙重保證。在實際中，養老保險制度缺乏統一的制度安排，不同人群適用不同的制度設計，待遇差別較大，欠缺公平性，同時轉移接續困難，靈活性不佳；另一方面，統籌層次過低，保值增值困難，退休年齡較低，個人賬戶空賬運行等等，這些問題都給養老保障的可持續運行帶來巨大的挑戰。

一、建立公平可持續的養老保險制度存在的問題

我國的社會養老保險從1951年《中華人民共和國勞動保險條例》開始，幾十年間經歷創建、停止、恢復、調整、改革等階段。目前的養老保險制度以《國務院關于建立統一的企業職工基本養老保險制度的決定》（國發〔1997〕26號）、《國務院關于完善企業職工基本養老保險制度的決定》（國發〔2005〕38號）等文件為基礎，形成了包括基本養老保險、企業補充養老保險、個人儲蓄性養老保險等多層次、多支柱的養老保險體系。但是養老保險的發展與調整是“打補丁”的辦法，目前碎片化的傾向嚴重，存在城鎮職工基本養老保險、城鎮居民基本養老保險、新型農村養老保險制度等多項養老保險制度，同時機關和事業單位同企業的養老保險繳費和待遇計發辦法也各自成體系。這就造成不同人群的待遇水平差距極大，公平性不佳，極其不利于養老保險的可持續發展。

（一）不同群體待遇差別大

社會養老保險旨在為公眾退休之后提供基本的生活保障，因此在制度設計時特別要講求公平性和科學性。目前我國城鎮和農村居民分別適用城鎮職工或城鎮居民基本養老保險制度和新型農村養老保險制度。雖然養老金都是基本養老金和個人賬戶養老金組成，按月計發，但由于不同制度的繳費金額、計發辦法不同，待遇存在較大差異。

首先，城鎮和農村居民的待遇存在差距。按照26號文和38號文的規定，城鎮職工的養老金受在崗職工月平均工資、本人指數化月平均繳費工資、繳費時間、退休年齡、利息等等因素影響。2012年全國參加城鎮企業職工基本養老保險的退休人員養老金水平為1721元，而新農保待遇的平均水平僅80多元。[1]若以動態替代率，即養老金與社會平均工資水平的比值，來衡量養老保障的力度，在養老保險改革后，城鎮參保者的社會平均工資替代率出現了較大幅度的下降。

盡管如表1-1所示，在改革之后，社會平均工資替代率出現了較大幅度的下滑，但同農村居民的養老保障力度相比較，仍有較大優勢。由于農村居民沒有工資收入，用人均純收入代替，由于新農保的特殊性，按照預測，在2024到2049年，100元繳費標準的替代率水平約為14.74%—16.41%，500元標準的約為20.67%—27.51%。[2]這同城鎮參保群體的平均替代率水平還存在距離，這違背了養老保險制度公平性的原則，也是難以長期為繼的。

另一方面，即使是在城鎮職工內部，由于工種和工作性質的差異，待遇也存在較大的區別。機關和事業單位的養老金按照退休前崗位工資和薪級工資之和的比例計發，可以高達80%到90%。雖然2008年國務院下發了《事業單位工作人員養老保險制度改革試點方案》，但是總的來說，改革效果不明顯，機關單位沒有變化，事業單位的替代率普遍還是高于企業職工。就企業職工內部相比較，不同行業的基礎養老金替代率也有著差異。以退休前一年全國在崗職工平均工資為標準，參照相對替代率，金融業相對替代率可以達到75.82%，而制造業的替代率只有32.41%，包括采礦業，制造業，電力煤氣及水的生產和供應業，建筑業，交通運輸、倉儲和郵政業，批發和零售業，金融業，房地產業以及教育業九大行業在內的相對替代率平均值為43.95%。[3]再考慮到地區因素，東部發達地區和中西部較不發達地區在養老金待遇上也存在較大區別。綜上所述，受經濟發展水平、制度設計等因素的影響，個人間的養老保障力度存在很大的區別，養老保險的待遇公平有待增強，否則將成為養老保險可持續發展的重要制約因素。

（二）養老保險轉移接續困難

2009年，人力資源社會保障部、財政部出臺《城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法》，對于參保人員跨省、自治區、直轄市流動予以保障。簡要來說，個人賬戶隨人轉移，統籌部分按比例轉移。然而在出臺四年后，實踐中的轉移接續仍然不是很順暢。從2010年政策實行以來，每年的轉移人數有所增加，但占總數的比例仍然很小，如表1-2所示。

2012年，全國辦理基本養老保險關系跨省轉移接續114.7萬人次，較前兩年已有較大幅度提高，但這個數目仍然低于實際中的勞動力流動數量。一方面，養老保險關系的轉移接續以就業為基本條件，要由用人單位或職工申請才能轉移，沒有實現養老賬戶跟隨人就業關系的轉移而自然轉移；另一方面，由于地區間的經濟差異，在轉移時轉出方可能認為轉出基金損害了本地區的利益，因此人為設置阻礙，增加了轉移的困難。

除了地區和地區間的轉移接續，不同制度間的轉移也很困難。對于農民工就業中斷的，保存參保繳費記錄及個人賬戶，重新就業后累計計算，符合領取條件后，按城鎮職工的待遇享受；返鄉農民工，根據實際情況，在達到領取條件時享受城鎮職工基本養老保險待遇或轉入新型農村社會養老保險[4]。而對于在城鎮參加企業職工基本養老保險與在農村參加新型農村社會養老保險的銜接政策，在轉移接續辦法中并沒有說明。

目前，大量農民進城務工，這是引起養老保險關系轉移接續的重要因素，他們的進城不僅可以改善自身的生活情況，還可以有效改善城鎮贍養比過重的情況。轉移接續的不通暢阻礙了勞動力市場上的自由流動，妨礙了不同地區間的交流與發展，不利于養老保險制度長期穩健的發展。總而言之，需要兼具公平性和科學性的頂層設計使得養老保險制度更加長久、有效。

二、養老保險基金可持續發展中存在的問題

（一）人口老齡化背景下基金支付壓力大

我國目前實行的是部分積累的養老保險制度，也就是現收現付和完全積累的結合，其中現收現付的部分實際上是進行代際間的轉移。用這一代人的勞動所得贍養上一代已退休職工。然而，隨著我國人口老齡化的趨勢加深，贍養壓力劇增。具體如表1-3所示。截至2011年，60歲及以上老年人口撫養比接近20%，也就是說平均五個人要撫養一個老人，考慮到在校學生、真實的失業率以及提前退休人群等影響因素，真實的撫養比應該更低。

我國目前的退休年齡遵循的還是1951年頒布的《勞動保險條例》及1955年的《關于國家機關工作人員退休暫行辦法》，男職工退休年齡為60周歲，女職工為50周歲，女干部為55周歲。對比我國這些年來的人口預期壽命，20世紀50年代初為41歲左右，60年代上升到50歲，70年代提高到60歲以上，到80年代末已接近70歲。[5]2010年，人口平均預期壽命達到74.83歲，高于世界人口平均預期壽命值69.6歲。[6]雖然我國的人均壽命高于世界平均水平，接近高收入國家及地區的79.8歲。然而，我國的退休年齡遠低于其他國家，如美國的退休年齡為65歲，且有延長至67歲的計劃；德國的退休年齡為60歲，且計劃延長至65歲。較低的法定退休年齡和較高的人口壽命之間的反差，加重了養老保險制度的運行負擔。結合我國的老齡化趨勢及退休年齡現狀，延長退休年齡是緩解養老金支付壓力的有效舉措之一，然而由于當前就業壓力大、非正常提前退休現象顯著，加上勞動者不愿意延長工作年限，延遲退休的政策面臨重重阻礙。人口老齡趨勢加重情況下，代際間的基金平衡難以維持。

（二）個人賬戶空賬運行養老金面臨缺口

雖然我國早就確立了基本養老保險社會統籌與個人賬戶相結合的體制，但由于改革等歷史原因，從現收現付進入部分積累制度，改革伊始就有大量沒有養老金積累的職工進入制度中，制度既承擔了“老人”和部分“中人”的歷史債務，同時也在為“新人”繳納保費，企業面臨雙重壓力。實際中養老金是“混賬管理”，許多本應進入個人賬戶的基金，用于調劑和補充社會統籌基金的不足。從2001年開始做實個人賬戶進行改革試點，中央也明確出臺宏觀政策，要求做實個人賬戶。但由于已有缺口巨大，財政補助壓力大，中央與地方財政責任博弈等等因素做實個人賬戶的進程推進困難。然而隨著老齡人口的增加，養老金缺口越來越大。據《中國養老金發展報告2012》，2010年中國城鎮基礎養老保險個人賬戶空賬額為1.76萬億元，而2011年攀升至2.22萬億元。

個人賬戶中的基金實際上是個人通過積蓄對個人生命周期內的風險進行平衡和轉嫁，但目前這種基金之間的借貸會造成現在的在職職工在退休后面臨養老金發放困難的風險，難以保障個人退休后的基本生活權益，也不利于養老保險制度的持續發展。

（三）統籌層次過低不利于養老金可持續

國際上，一般實行養老保險全國統籌，國家先立法，后實施。然而我國的養老保險制度是在不斷改革、試點中摸索前進的，先實踐、再規范。各地在實踐中的政策不同造成先天的水平層次參差不齊，不利于高層次的統籌。各級政府間的責任和權利界定不清，也給基金的統一管理、調度造成困難。雖然早在國發〔1997〕26號文件中就提出要逐步由縣級統籌向省或省授權的地區統籌過渡，2008年中央到人力資源社會保障部調研時明確并強調了省級統籌“時間表”，要求兩年內建立省級統籌制度。

根據2007年，原勞動保障部、財政部聯合下發的《關于推進企業職工基本養老保險省級統籌有關問題的通知》，省級統籌標準包括六個方面：一是全省執行統一的企業職工基本養老保險制度和政策；二是全省統一企業和職工繳納基本養老保險費的比例，繳費基數全省統一規定；三是基本養老金計發辦法和統籌項目全省統一，基本養老金調整由省級人民政府按照國家規定部署實施，全省統一調整辦法；四是基本養老保險基金由省級統一調度使用，實行統收統支，由省級直接管理，現階段也可采取省級統一核算、省和地（市）兩級調劑，結余基金由省級授權地（市）、縣管理的方式；五是全省統一編制和實施基本養老保險基金預算，明確省、地（市）、縣各級政府的責任；六是基本養老保險業務經辦規程和管理制度全省統一，全省執行統一的數據標準、使用統一的應用系統。

目前，省級統籌主要是通過兩種途徑實現，一是統收統支，也就是直接將地市（縣）的全部養老保險金移交省級社會保障經辦機構進行管理；二是差額結算型，有剩余基金的地市（縣）將剩余基金交由省一級管理，或者每個地市（縣）都上繳部分養老基金形成省級調劑基金，用于填補基金虧空的地區。第二種實際上是一種省級調劑金制度，只有少數如北京、上海、福建實現了第一種，也就是實際上的省級統籌。統籌層次的高低是影響基金抗風險能力的重要因素，較高的統籌層次可以實現較大范圍內的基金互濟，相反，統籌層次低，基金的抗風險能力較差。以湖北省為例，2006年基本養老金收入和支出的差距已接近40億元[7]，大多數地區仍舊是較低層次的市（縣）級統籌，基金之間的平衡互濟能力差。

只有實現真正意義上的省級統籌、甚至全國統籌，才能實現全社會范圍內的基本養老保險分散風險的互濟功能，才能緩解養老保險的基金壓力，才能實現養老保險制度的長期可持續發展。

1.2.2 社會醫療保險

醫療保險從廣義上來說包括保險市場和醫療服務市場兩個市場，涉及參保人、保險機構、醫療機構三方，這是醫療保險不同于其他險種的一個顯著特征。因此為了實現醫療保險的公平、可持續發展：一是要實現醫療保險制度的長期發展，二是要實現醫療衛生服務的長期發展。

一、建立公平可持續的醫療保險制度存在的問題

要實現醫療保險制度的長期可持續的發展，通過制度讓人人能夠公平地享有醫療保障是關鍵。目前醫療保障的公平性不夠，一是雖然制度上實現了醫保的全民覆蓋，但實際中城市和農村、地區和地區、人和人之間的待遇差別還很大；二是補充醫療保險的發展還很欠缺，由于醫療的特殊性，因病致貧、因病返貧的情況很普遍，而基本醫療保險的保障力度有限，只有通過建立多層次、多支柱的醫療保障制度，解決病患看病的后顧之憂，才能使整個醫療保險制度可持續，才能保障人民生計可持續。

（一）醫療保障不同人群待遇差別大

1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》出臺，2003年國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，2007年國務院頒布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》。三個文件依次囊括了城鎮職工、農村居民、城鎮居民，我國醫療保障的覆蓋面不斷擴大，在此基礎上建立起的城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度同醫療救助一起，構成目前的醫療保障體系，從制度上實現了全民覆蓋。從參保人數上來看，參保人員確實呈現逐年上升的趨勢。但實際中，城鄉二元、體系條塊分割等問題的存在，使現有制度離全民醫保的要求還很遠。

不同制度、不同地區之間，參保人的醫療保障待遇差別巨大。我國的醫療保險基金采取的是“以收定支，收支平衡”的原則，保險待遇的高低同繳費有著密切關系。城鎮職工基本醫療保險由本人和單位共同繳費，以職工工資為基準，繳費比例較高，對個人的保障力度比較大；城鎮居民基本醫療保險和新農合由個人按固定標準繳費，雖然政府會給予補助，但是力度十分有限。2007年的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》中說明“政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助”。

各地區根據自身的經濟發展水平，對于病患的報銷比例、報銷目錄、起伏線設置略有不同。以北京市2011年為例，城鎮職工的報銷比例可以達到70%到90%，住院的報銷比例可能達到更高，門診的封頂線為2萬元，住院的封頂線為10—20萬元。相比之下，居民基本醫療保險報銷比例如表1-4所示。總的來說，對比城鎮職工，城鎮居民和新農保的參保者在實際中獲得的保障力度還是有限。

此外，醫療保險管理體制也存在多頭管理的問題，導致醫保管理體制不順。由于我國的醫療衛生保障制度是在實踐中慢慢發展起來的，發展的過程中劃分到各個部門，并沒有統一進行管理。城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會保障部管理，而新型農村合作醫療由衛生部門負責，醫療救助又由民政部門管理。多部門管理容易造成管理界限不清、互相推諉的情況，也影響了醫療保障的效率，增加了管理難度，破壞了制度的完整性和統一性。只有從制度上、待遇上、管理上進行整合，才能真正實現全民醫保，才能保證醫療保險的公平、可持續發展。

（二）多層次醫療保障發展不足

補充醫療保險是社會醫療保障的重要組成部分，是醫療保障可以長期持續的保證。基本醫療保險的保障力度有限，目前的社會基本醫療保險規定，門診醫療費用一般由個人賬戶或個人支付。對住院醫療產生的費用，設立起付線和封頂線，起付線和封頂線之間的部分按比例報銷，由統籌基金支付。對于封頂線以上的部分，有的地區建立了大額醫療費用補助制度，可以給予一定補貼。但總的來說，保障力度不夠，大多還是要由病患及其家庭來承擔，這么做沒有將大病納入保障范圍之內。

補充醫療保險的重要性在于，重大疾病對病患造成的影響，一是本身醫療費用負擔重，二是患病后勞動能力受到影響，獲得收入能力下降。病人及家屬面臨較大的經濟困難，因此而帶來的因病致貧、因病返貧成為一個嚴重的問題。

早在1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部頒布《關于職工醫療保險制度改革的試點意見》，其中規定“發展職工醫療互助基金和商業性的醫療保險，作為社會醫療保險的補充”。隨后，各地在實踐中慢慢探索建立職工醫療互助保障計劃等醫療互助行為。目前，主要的補充醫療保險項目有公務員醫療補助、大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、職工互助醫療保險和商業補充醫療保險等。2012年8月30日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等6部門公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，針對一些治療費用昂貴的大病，將建立補充醫保報銷制度，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。總體來說，補充醫療保險目前還處在比較初級的發展階段，各地在探索自己的模式，還需要不斷發展、成熟。

二、建設公平可持續的醫療衛生服務體系存在的問題

醫療保險對民眾生命健康的保障最終是通過醫療衛生服務來實現的，只有建立健全、公平、有效的醫療衛生服務體系，才能保證民眾長期享有良好的健康醫療保障。這就要求提升醫療衛生資源的可及性、提高醫療衛生服務的公平性。

（一）醫療衛生資源配置不合理

醫療衛生資源分布不合理的問題在目前十分突出。一方面，醫院和基層醫療衛生機構之間資源分配不均，其中，城鄉之間的差距尤其顯著。無論是在衛生費用還是衛生人員數量上，集中了優勢資源的醫院往往能吸引到更優秀的人才、募集到更多的資金，形成一個循環，醫院和基層醫療衛生機構之間的差距越來越大。2012年，全國醫療衛生機構總數達到950297個，其中醫院23170個，基層醫療衛生機構912620個，專業公共衛生機構12083個[8]。包括社區衛生服務中心（站）、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所（醫務室）在內的基層醫療衛生機構雖然在數量上遠超醫院，但其床位數、衛生人員數量、衛生總費用遠遜于醫院，具體如表1-5所示。

醫院的床位數占到了總數的72.7%，遠遠多于基層醫療衛生機構，而基層機構在實際中面向的病患更廣更為普及。在醫院內部，病床的使用率也存在明顯差別，三級醫院的病床使用率超過100%，達到104.5%；一級醫院及民營醫院的病床使用率只有60%左右。這也從一個側面反映了病患對于優勢資源的偏好。衛生人員數量上，總數上醫院占到了54.1%，實際中大量高素質的衛生技術人員集中在醫院，甚至是三甲醫院，優秀人才的分布不均比數據上顯示的可能要更嚴重。在衛生總費用上，城鄉有著顯著差別，2011年全國衛生總費用達到24345.9億元，其中城市18571.9億元，占到76.3%；農村5774.0億元，占到23.7%。單看人均衛生費用，城市為2697.5元，遠高于全國1807.0元的平均水平，而農村的費用為879.4元。[9]

另一方面，資源在醫療和衛生之間的分布也不均勻。一直以來我國的醫療保障都輕預防重治療，投入醫院運營的經費大大多于對于婦幼保健、疾病預防等基礎衛生領域的投入。實際上，這類公共衛生服務是滿足居民基本醫療衛生服務的基礎，通過向居民提供質優、價廉、便捷、連續的服務，改善人們的健康狀況，有著較高的成本——收益和良好的外部效應。

優勢醫療衛生資源的集中，導致病患向大城市、大醫院聚集，造成并加劇了“看病難、看病貴”的問題。只有對醫療衛生資源進行合理分配，才能從根源上緩解看病難的問題，才能保證不同地區的群眾對醫療的可及性水平相近，才能保證醫療保障的公平性，才能實現醫療保障的可持續發展。

（二）醫療管理體制不順

我國的政府部門和醫療機構之間的關系比較復雜。發改委管理醫藥價格和公立衛生機構的基本建設投資；財政部門管理公立醫療機構日常的業務費用和人頭費用；衛生部門負責行業管理，并以醫院所有者的身份進行管理，也就是既辦醫院又管理醫院。對醫療管理體制的理順，一是要理清政府部門間的責任和權利，不僅是各個政府部門之間，也包括各級政府之間，從而建立起不同部委間的協調機制，促進醫療管理體制的發展。

二是要理清政府和醫療機構之間的責任和權利。2009年陸續頒布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》《關于公立醫院改革試點的指導意見》等文件，要求“改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式”。公立醫院改革以來，各地不斷探索對醫院管理體制的改革，也總結出一些“管辦分開”的模式，例如上海成立申康醫院發展中心、深圳成立醫院管理中心、北京成立醫院管理局，將醫院的經營和監督分開，實際上是去除行政部門舉辦醫療機構的職責，理清管理責任。衛生行政部門不再負責公立醫院的業務職能，更傾向于實現包括公立、民營機構在內的全行業監管，建立公平準入、共同成長、良性競爭的市場環境，提高醫療服務的總供應能力，從而更好地滿足城鄉居民不斷增長的醫療服務需求。簡單來說，我國目前“管辦分離”改革的思路基本類似，都是首先通過創建公立醫院國有資產出資人代表機構，以此解決國有資產產權主體缺失的問題。然后完善醫院內部法人治理結構，充分授予醫院經營自主權，同時確定公立醫院院長的權利和責任。最后健全行業監管體系，從而對醫療衛生全行業實施監管。“管辦分開”實際上是厘清政府和醫院管理者之間的責任和權利，政府作為監管者對醫院進行行業指導，而醫院自身的運營和管理，政府不應當加以干涉，應該促進醫院本身形成現代化的法人治理機制。只有通過現代化的管理和經營模式，才能實現公立醫院的長遠發展，保證醫療衛生服務的提供長期可持續。

1.2.3 社會救助

社會救助是社會保障制度體系中最基本也是最基礎的制度，旨在解決困難群體的生計，保障其基本生活，保證社會成員的生存需要，被稱為“最后的一道安全網”。在林林總總的社會救助項目之中，生活救助是社會救助的主體內容，對于保障社會穩定、安定人民生活、促進生產發展起著重要作用。同時，醫療救助、教育救助、住房救助等專項救助項目向個人及家庭提供了綜合性的救助，使其在遭受嚴重困難時，可以獲得幫助。只有擁有一個可持續的社會救助制度，才能幫助實現人的可持續生計，實現社會的穩定和發展。

一、建立公平可持續的最低生活保障制度存在的問題

最低生活保障制度是我國目前生活救助的主要實現形式。同社會保險一樣，最低生活保障制度也存在著城鄉二元分立、待遇差別大的問題，同時，社會救助是以人的發展為目標，在解決個人生計難題時，不僅要以擺脫貧困為目標，更要能夠增加收入、擴大就業、改善生活條件等，實現積極救助。

（一）城鄉居民最低生活保障制度存在差距

同社會保險制度城鄉分割一樣，我國居民最低生活保障制度的建立也是城市早于農村，待遇高于農村。城市居民最低生活保障制度1993年在上海最先建立起來，通過確立一條最低生活保障線，將原來傳統的、不規范的社會救濟辦法變為一項長期的社會救助制度。其后，廈門、青島、大連、福州、無錫、廣州等城市相繼建立起最低生活保障制度。1999年國務院頒布了《城市居民最低生活保障條例》，之后城市最低生活保障制度建設得到快速推進，無論從數量上，還是從保障程度上都有了迅速的發展，中央政府的財政支持力度不斷加大。據民政部統計公報，2001年的保障人數從402.6萬增長到1170.7萬，年增長率達到190.8%。從2000年到2009年，經費支出從27.2億元上升到461.4億元，同期保障人數由402.6萬人上升為2347.7萬人[10]，基本實現了“應保盡保”。

相比之下，我國農村居民最低生活保障制度發展較緩慢，雖然20世紀90年代初期一些地方已經開始試點，并進行了推廣，但此后由于宏觀政策環境的限制，以及重點在于推進城市最低生活保障制度，農村最低生活保障建設發展相對緩慢。2007年國務院發布了《關于在全國建立農村最低生活保障制度的通知》，此后隨著中央扶持力度的加大，農村低保有了較為迅速的發展。2012年底，農村低保保障了5344.5萬人，與2001年的394.6萬人相比，有了巨大的增長。

如表1-6所示，2007年以來，我國城市的低保制度發展進入相對平緩的階段。從覆蓋人數上看，2005、2006、2007年度的年增長率分別為1.3%、0.3%、1.4%。同期農村的年增長率分別為69.1%、93.1%、123.9%。截止到2012年，城市和農村的低保制度在覆蓋面上都取得了較大的成就。

就保障水平來說，農村低保同城市低保仍然存在著較大的差距。以2012年為例，城市的低保標準為每人每月330.1元，農村的僅為172.3元，僅占城市的52%。即使考慮到城市和農村的生活成本差異，雙方仍然存在差距，這種差距對農村居民是不公平的。這種制度上的分立導致的不公平，不利于平衡地區經濟差距，不利于低保制度長期正常地運行，不利于社保制度發揮其保障作用。

（二）生活救助重救濟輕發展

我國目前的最低生活保障制度是一種“收入維持”模式，設立一條貧困線作為救助標準，凡是收入低于貧困線的都可以從政府那里得到救助，政府對陷入貧困的人口提供以滿足其基本生活需要為目的的物質援助，它的目標在于克服現實的貧困。實際上，社會救助除了反貧窮的目標以外，還要實現生存權目標和積極救助目標。政府要通過救助，幫助貧困者增加收入、擴大就業，同時促進貧困者能力和素質的提高，實現貧困群體生計的可持續。而目前我國低保制度按月對低收入群體發放救助金的這種做法，只能“救急”，難以“救窮”，不能從根源上解決貧窮問題，不能促進人的可持續發展。對于低保對象來說，失業和貧困是一個循環，由于年齡、素質能力及其他一些原因，在尋找工作上存在困難，難以獲得收入，陷入貧困；進而更難提高自身素質和能力，更加難以獲得工作，始終陷于失業和貧困中。

目前雖然有的城市試點低保與促進就業實行聯動機制，但就大范圍來說，對于領取低保的低收入群體來說，就業的激勵效應并不明顯。一方面，適合這些群體的崗位有限，需要政府大力扶持和幫助來實現就業；另一方面，向其提供的崗位往往薪酬有限，并不能起到很好的促進就業作用。理想的低保標準既要能夠滿足低收入群體日常生活的必要支出，同時又要低于最低工資標準，從而維持就業人員的積極性，促使具備勞動能力的青壯年積極就業。

此外，對于貧困的扶助不夠，就難以阻止貧困在代際間的傳遞。對于城市低保家庭情況進行實證分析，證明父輩與子輩在收入情況、就業情況、職業情況、社會資本情況等方面都有很強的傳遞性[11]。只有改“輸血”的方式為“造血”才能使生活救助制度幫助低收入群體擺脫貧困狀態，改善生活狀態，長時期維持生計。

二、建立公平可持續的專項救助制度存在的問題

居民最低生活保障制度是一種生活保障制度，解決低收入群體的生活困難問題，同時，他們也面臨諸如醫療、住房、教育等問題，這些問題同貧困有著密切聯系。疾病、住宿環境差、教育機會少即是貧困帶來的結果，更是引起貧困的原因，循環往復形成惡性循環。因此對于低收入群體以及在專項項目上確有困難的人群需要提供專項救助。

（一）醫療救助制度化、規范化建設不足

醫療救助既是多層次醫療保障體系中的組成部分，是一種低層次的醫療保障；又是社會救助體系中的重要組成部分。我國的醫療救助在建立伊始，并不是一種獨立的制度設計，而是散見與扶貧或衛生保健工作當中，是一種臨時性的救濟性的扶助。2003年，民政部、衛生部、財政部發布了《關于實施農村醫療救助的意見》，對農村醫療救助的內涵、目標、救助對象和救助辦法都有了較為具體的規定。2005年，民政部、衛生部、勞動保障部和財政部出臺了《關于建立城市醫療救助制度試點工作意見》，提出要逐步建立起制度化、規范化的城市醫療救助制度。目前的醫療救助有醫療費減免、創立福利醫院或慈善醫院、建立大病醫療救助基金、實施專項醫療補助、開展團體醫療互助、開展慈善醫療救助等形式。其中醫療費減免是醫療救助最基本最常規的形式，政府要求國有醫療機構對于醫療救助對象在治療費用上實行一定比例的減收或免收。

醫療救助設計的主體、關系和標準都非常復雜，既與衛生服務部門有關，又與民政部門有關，在實際執行中，還是存在一些困難和阻力的。例如醫療救助和醫療保險的銜接模式不清。兩個制度的性質不同，但在實踐中，聯系密切。以新農合為例，醫療救助與新農合的“無縫銜接”主要體現在以下四個方面：一是僅為救助對象提供參合費用，二是降低或取消新農合的起付線，三是醫療救助在合作醫療補償后進行二次補償；四是綜合援助模式[12]。這幾種方案都是以醫療救助為“黏合劑”，保障農村貧困人群接受醫療服務的可及性和公平性，但是如何建立起一個制度，通過有效的銜接使得參保人員在先享受醫療保險，享受保險后仍有困難的特困人員，才能申請醫療救助，進而最大程度地提高醫療服務的使用效率，使應該得到救助的人得到救助，將不應該得到救助的人排除在制度之外，這是仍需要探索和思考的。此外，還存在醫療救助資金需求和供給存在矛盾，制度和法規之間有對撞，增大了醫療救助壓力[13]等等問題。只有建立起合理的醫療救助制度，才能構建和諧的醫療衛生保障體系，才能保證社會救助制度可持續運行。

（二）教育救助建設公平性不足

接受教育是公民的一項權利，教育是起點公平的保障。每個社會成員，無論地區、經濟發展程度，都應該公平、平等地接受到公共教育。教育，作為人力資源投資的主要形式之一，對于提高人的素質，進而改善個人生活狀態有著重要意義；宏觀上來說，教育公平、教育均衡對于縮小城鄉差距、縮小區域間差距也有著重要作用。

1986年我國頒布了《義務教育法》規定“適齡兒童、少年享有免繳學費、接受九年義務教育的權利。家庭經濟困難兒童、少年就學享有酌情減免雜費和獲得國家、政府給予助學金的權利”。2005年又頒布了《國務院關于進一步加強農村教育工作的決定》，提出對義務教育階段經濟困難學生提供“兩免一補”（免雜費、免書本費、補助寄宿生生活費）等措施。通過這么多年的實踐，已經初步建立起了以義務教育階段實行“兩免一補”“經常性助學”，高等教育階段實行“獎、助、貸、補、減”為主，以“流動兒童少年就學”“進城務工農民工子女義務教育”“高等學校困難畢業生救助”“特殊困難未成年人教育救助”為補充的教育救助制度[14]。其中對高等學校的“獎、貸、助、減、免”，指的是獎學金、學生貸款、勤工助學、特殊困難補助和學費減免等等救助形式；“經常性助學”政策包括“希望工程”“春蕾計劃”“安康計劃”“少年手拉手”等工程和計劃。這些措施提高了教育救助的整體水平，拓展了救助領域，形成了一個比較完整的體系。但不能忽視的是，在實踐中仍然存在很多問題。一是立法落后，沒有高層次的立法就沒有法律保障，在缺乏法律規定的情況下，各地政府在執行和處理相關事務時，無法可依，執行的情況多種多樣，缺乏一致。二是救助體系不夠完善，一方面對于高中生的補助較少，對于義務教育階段和對于高等教育階段兩端的關注較多，也出臺了相應的政策措施，而對于之間的紐帶——高中階段的貧困生的關注和援助較少；另一方面，對教育的援助主要著眼于個人和家庭，在很多地區和低保對象有著高度的重合性，在一定范圍內，解決了教育公平的問題，然而，區域性的貧困帶來區域教育質量不佳，難以給落后地區的少年兒童提供優質的教育服務，城鄉之間的差距、地區間的差距、經濟水平上的差距帶來教學硬件、軟件上的巨大差距，學生還是難以得到公平、平等的教育保障，發達和欠發達地區之間的差距依然明顯。只有給學生在教育上提供公平的機會，提供公平的教學環境、教育資源，才能給學生提供公平的發展機會，才能保障教育機制的長期有效運行，保障社會的可持續發展。

（三）住房救助供應和瞄準機制有待完善

住房涉及城鄉居民的基本生活、安居樂業，既是社會成員的基本權利，也是生活需要。住房救助的實質是政府集中力量解決中低收入家庭的住房問題，通過住房保障制度，可以保證國民經濟的持續健康發展，對于維持社會穩定具有重要意義。

我國的住房救助和我國住房制度改革密切相關。改革以前，我國施行的是一種福利性、供給性、非商品性的住房分配制度。20世紀90年代以來，福利分房制度在改革中逐漸被市場化的商品房制度取代。1994年國務院發布《關于深化城鎮住房制度改革的決定》，提出改革意見，要求加快租金制度的改革，取消福利分房，建立住房公積金制，建立以中低收入家庭為對象、具有社會保障性質的經濟適用住房供應體系和以高收入家庭為對象的商品房供應體系。從供給方面來看，主要有經濟適用房體系和廉租房供應體系，經濟適用房向中低收入者出售，價格相對低于普通商品住房，是具有社會救助性質的微利普通住房。廉租房是針對最低收入群體，僅收取低廉的租金。從補貼需求方來看，有住房公積金制度以及房租補貼制度。通過這些措施來實現人人住有所居的目標。

在改革中，尤其近年來，凸顯出一些問題。商品住房供應結構不合理，中低收入群體住房困難，針對這一群體的經濟適用房政策在執行中引起各方非議。一方面，在救助目標的瞄準機制設計上，不夠完善，有些需要住房的人得不到房源，而有些獲得購房資格的人卻早超過申請條件，出現諸如“六連號”以及“開寶馬住經適房”的尷尬現象，在一些地區甚至出現倒賣經濟適用房的現象。另一方面，經濟適用房制度缺乏動態性，對于購房資格的審核考察是一次性的，沒有用發展的眼光考察住房者，忽略了申請者未來脫貧的可能性。2013年深圳、鄭州等地先后宣布經濟適用房將退出歷史舞臺，不再受理新的經適房申請，在未來主要構建以租為主、租售補相結合，多層次、廣覆蓋的住房保障體系。近年來，廉租房的發展迅速，但也存在一些問題，一是在“土地財政”的背景下，廉租房對于地方的貢獻有限，地方政府的積極性不夠高；二是救助對象的準入機制還有待完善，通過機制設計，讓真的有需要的低收入群體享受到住房保障，避免有人以此牟利；三是城鄉一體化程度差，對于農村的住房保障相當有限。只有通過健全完善的住房救助制度，才能給中低收入群體切實的住房保障，從而構建長期、可持續的住房保障制度，促進經濟的正常發展，以及社會的和諧穩定。

[1] 烏日圖：《關于當前社會保險重大問題的研究》，《社會保障研究》2013年第3期。

[2] 梁平、胡以濤、付小鵬：《新型農村社會養老保險替代率測算方法與預測研究——基于政策的仿真推進視角》，《安徽農業科學》2012年第6期。

[3] 彭浩然、咼玉紅、周堅：《改革前后我國基本養老保險社會統籌的公平性研究》，《保險研究》2010年第5期。

[4] 《國務院辦公廳關于轉發人力資源社會保障部財政部城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法的通知》（辦發〔2009〕66號）。

[5] 鄧大松、王增文：《我國人口死亡率與最優退休年齡的動態變化關系》，《統計與決策》2008年第2期。

[6] 國家統計局：《我國人口預期壽命達到74.83歲》，http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20120921_402838652.htm。

[7] 萬明國、李珍：《湖北省養老社會保險基金繼續尋求平衡對策》，《湖北社會科學》2004年第8期。

[8] 國家衛生和計劃生育委員會：《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》，http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201306/fe0b764da4f74b858eb55264572eab92.shtml。

[9] 國家衛生和計劃生育委員會：《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》，http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201306/fe0b764da4f74b858eb55264572eab92.shtml。

[10] 付紅偉：《論我國城鄉居民最低生活保障制度的一體化——基于縣域層面的思考》，《聊城大學學報（社會科學版）》2010年第2期。

[11] 林閩鋼、祝建華：《我國城市低保家庭脆弱性的比較分析》，《社會保障研究》2011年第6期。

[12] 趙小艷：《醫療救助與新農合制度有效銜接的現狀分析》，《中國衛生事業管理》2008年第5期。

[13] 時正新：《中國的醫療救助及其發展對策》，《國際醫藥衛生導報》2002年第11期。

[14] 王力：《中國城鄉教育救助問題研究》，武漢科技大學2010年碩士學位論文。