- 康復治療師臨床工作指南：運動治療技術
- 黃杰 公維軍
- 2659字
- 2020-09-09 12:28:35
第二節(jié) 頸椎牽引技術
一、常用方法
（一）器械牽引 1.設備
枕頜牽引帶、電動或機械動力裝置以及合適的床/椅，如圖6-2-1所示。
圖6-2-1 頸椎器械牽引
2.體位
通常取端坐位，寰樞椎半脫位或頸椎骨折的患者可采用仰臥位。仰臥位利于頸部肌肉放松，端坐位貼近日常功能，應根據(jù)患者實際情況進行選擇。
3.角度
通常椎動脈型頸椎病、較輕的脊髓型頸椎病及上頸段問題可采用中立位牽引；下頸段問題多采用前屈位牽引，角度可隨頸椎節(jié)段的下移而增大，最大不超過30°。臨床需根據(jù)病變部位及患者頸椎曲度，選擇癥狀改善的最佳角度。
4.重量
應根據(jù)目標和患者耐受程度選擇牽引重量。首次牽引可從7%體重開始，每2～3天增加1kg，當癥狀改善后，維持該重量直至癥狀消失。健康成人頸椎牽引的最大重量一般不超過20kg，年老體弱、骨質(zhì)疏松者應適當減少。端坐位牽引時，需考慮頭部重量的影響及肌肉緊張度的增加，可適當增加重量。
5.時間
通常為每次15～30min，每日1～2次，10～12次為1個療程，根據(jù)患者情況，持續(xù)2～3個療程。需根據(jù)患者舒適度和癥狀變化情況，選擇持續(xù)牽引或間歇牽引。注意牽引重量增加時，應適當減少牽引時間；選擇間歇牽引時，應適當增加牽引時間。
（二）徒手牽引 1.設備
治療床及枕頜牽引帶。
2.體位
頸椎手法牽引通常采用仰臥位。
3.角度
相關原則與器械牽引一致。
4.重量
徒手牽引治療時應從中、小重量開始，后根據(jù)患者癥狀變化即時調(diào)整：①如癥狀加重，則適量減少重量，如持續(xù)加重，則立刻停止；②如癥狀無明顯變化，則適當增加重量；③如癥狀改善，則維持重量，如癥狀完全消失，可適當減少重量。
5.時間
頸椎徒手牽引多采用間歇式，每次15～20min，每日1～2次，10～12次為1個療程。此外，對疼痛明顯、激惹性高者，徒手牽引可作為試探性治療，在正式治療前確認患者是否適合接受牽引。
二、臨床應用
1.適應證
①神經(jīng)根型、頸型及椎動脈型頸椎病；②脊柱側(cè)凸、后凸畸形；③頸椎滑脫或骨折；④筋膜炎引起的頸肩痛及兒童自發(fā)性寰樞關節(jié)半脫位早期等。
2.禁忌證
①嚴重的脊髓型頸椎病（脊髓明顯受壓）；②頸椎骨結(jié)構病理性破壞，如頸椎腫瘤、結(jié)核等；③嚴重的脊髓、血管受壓或病變；④頸部軟組織急性損傷；⑤嚴重骨質(zhì)疏松；⑥嚴重的心肺功能障礙；⑦嚴重的精神障礙。
3.牽引的應用
美國物理治療協(xié)會（American Physical Therapy Association，APTA）最新的頸痛臨床循證指南建議根據(jù)伴隨癥狀的不同將頸痛分為4類：①頸部疼痛伴活動受限；②頸部疼痛伴運動協(xié)調(diào)障礙；③頸部疼痛伴頭痛；④頸部疼痛伴放射樣癥狀。其中，對伴有活動受限的慢性頸痛，可采用間歇式機械或徒手牽引，結(jié)合關節(jié)松動手法以及綜合性運動訓練方案進行綜合治療；而對伴有放射樣癥狀的慢性頸痛，可采用間歇式機械牽引，結(jié)合關節(jié)松動手法以及牽伸、力量訓練方案進行綜合治療。
此外，徒手牽引可作為檢查手段，對神經(jīng)根受壓造成的周圍放射樣癥狀進行診斷性評估；并可作為牽引治療實施之前的試探手段，判斷患者是否適合接受牽引治療。頸部疼痛病因復雜，癥狀表現(xiàn)多變，為獲得最佳療效，治療者常根據(jù)患者情況，將牽引與其他治療搭配，綜合運用多種手段進行治療。
三、常規(guī)操作步驟
1.完善評估
明確重點癥狀，排除禁忌證。
2.完善宣教
包括：①為什么選擇牽引治療；②可能獲得的療效；③可能發(fā)生的不良反應，獲取知情同意。
3.體位擺放
佩戴枕頜牽引帶，固定帶自然舒適地貼合頭部；引導患者轉(zhuǎn)移至預定體位，可適時對頭頸部給予支撐和保護；通過枕頭及牽引帶的調(diào)節(jié)，將頸椎置于合適的角度（以舒適和無痛為度）；微調(diào)體位，可使用枕頭對身體提供支撐，以確保充分放松，如圖6-2-2所示。
4.調(diào)節(jié)裝置
將枕頜牽引帶連接至動力裝置，注意預防面部及顳下頜關節(jié)受壓；確認牽引繩預留長度及方向；調(diào)節(jié)過程中需避免頸部過度活動；拉緊枕頜牽引帶，確保各部位緊密貼合；啟動裝置施加少量牽引力，觸診確認調(diào)節(jié)牽引角度，以定位椎間分離主要節(jié)段；如目標節(jié)段椎間分離運動不明顯，可適當提高牽引重量。
圖6-2-2 枕頜牽引帶固定
A.正面；B.側(cè)面
5.實施牽引
各項參數(shù)確認后，將時間歸零，正式開始牽引治療；牽引過程中，可根據(jù)患者癥狀變化情況對牽引重量進行微調(diào)，以獲得最佳療效。
6.后續(xù)工作
對主要癥狀進行再評估，確認療效；告知患者留意癥狀延遲變化，要求其下次治療時對工作人員進行匯報；記錄各項治療參數(shù)，以及體位、癥狀變化等信息。
四、注意事項
（一）患者注意事項 1.牽引開始前
①著寬松衣物，便于牽引帶的固定和牽引力的傳導；②取下耳機、助聽器、眼鏡等飾品。
2.牽引治療中
①盡可能全身放松，雙上肢自然下垂于身體兩側(cè)，脊柱略前屈；②如果出現(xiàn)不良反應，應及時呼叫工作人員。
3.牽引治療后
在緩慢解除牽引力、取下牽引帶后，應靜坐片刻，再站起離開。
（二）工作人員注意事項 1.枕頜牽引帶的調(diào)整
①枕部帶應以枕骨粗隆為中心，恰好包住枕骨，頜部帶應包住下頜；②調(diào)整枕頜牽引帶松緊度，防止壓迫頸動脈或卡住喉部；③調(diào)節(jié)兩側(cè)懸吊帶長度，確保雙側(cè)等長、受力均勻。
2.治療過程中的注意事項
①根據(jù)病情變化及時調(diào)整體位、角度、重量和時間參數(shù)；②如重量遞增數(shù)次后，癥狀完全沒有改善，應停止牽引，嘗試其他方法治療；③不能耐受牽引治療或?qū)恳夹g嚴重恐懼者，在確認無法改變患者耐受和認知的情況下，應改用其他治療方法。
3.治療項目的搭配
①牽引前或牽引過程中可對頸部進行熱療、電療等物理因子治療，以進一步緩解局部肌肉的痙攣和緊張；②牽引后可根據(jù)實際情況搭配其他物理因子治療或運動訓練，以鞏固、提高療效。
五、不良反應及預防
（一）常見不良反應 1.頭暈、心慌、出冷汗
此類癥狀多由血管或自主神經(jīng)受激惹引起，應立即停止牽引，休息觀察，直至癥狀改善；如癥狀無明顯改善甚至持續(xù)加重，應及時轉(zhuǎn)介救治。
2.四肢麻木、無力
此類癥狀為脊髓受壓的表現(xiàn)，應立刻停止牽引、保護頸部、平臥觀察，直至癥狀改善。
3.癥狀加重
可能是牽引處方不合適，如重量過大、時間過長、角度過大等，應停止牽引、調(diào)整處方并密切觀察癥狀變化。
（二）不良反應的預防 1.明確適應證與禁忌證
應完善治療前評估，排除禁忌證。
2.正確選擇治療處方
綜合考慮患者的年齡、性別、體型、身體健康狀況以及個體癥狀表現(xiàn)等因素，選擇最合適的治療處方。
3.針對性的預防措施
①對肌肉疼痛或痙攣嚴重者，應避免間歇牽引，可采用小劑量持續(xù)牽引以預防癥狀加重；②牽引前采用熱敷或其他治療方式充分放松頸部肌肉，可減少不良反應；③有義齒的患者，可將紗布卷置于上、下大牙之間，預防義齒松脫；④使用改良型的牽引帶減少顳下頜關節(jié)疼痛；⑤對于合并腰椎病變的患者，減少牽引重量以避免產(chǎn)生腰椎疼痛。
4.科學合理的宣教
全面、科學的治療前教育，可以提高患者對治療的理解，緩解對治療的恐懼，從而減少不良反應。