關節松動技術（joint mobilization）是針對關節功能障礙進行連續系統的評定和治療的技術，強調運用手法產生輕巧、反復、有節奏的關節運動，以減輕關節疼痛，增加關節活動度，改善關節功能為目標。自20世紀50年代，Maitland、Kaltenborn和Mulligan等分別創立了獨立的關節功能評定和治療方式，形成了各具特色的關節松動技術理論。在1974年，他們共同成立了國際骨科手法治療聯盟（International Federation of Orthopedic Manipulative Therapist，IFOMT），隨后加入世界物理治療聯盟（World Confederation for Physical Therapy，WCPT），強調全面系統地評定和精準治療，將關節松動技術逐步融入物理治療領域，成為最常用的運動治療技術之一。本章將綜合性地介紹關節松動治療理念。

關節又稱滑膜關節，是骨連結的最高分化形式。滑車關節、車軸關節，如指間關節、橈尺（近端、遠端）關節等單軸關節僅有單一運動平面；橢圓關節、鞍狀關節，如橈腕關節、拇指腕掌關節等雙軸關節具有兩個運動平面；球窩關節、平面關節屬于多軸關節，具有多個運動平面。關節正常活動包含生理運動和附屬運動。

生理運動（physiological movement）是骨骼肌力臂圍繞關節運動軸的成角運動，如屈曲、伸展、內收、外展、內旋、外旋和環轉等。屈伸沿冠狀軸運動，收展沿矢狀軸運動，旋轉沿垂直軸運動，環轉是多軸運動。

附屬運動（accessory movement）是關節囊內兩骨面之間的相對位移，如滑動、滾動、旋轉、擠壓、分離和牽引等。附屬運動可借外力獨立產生，亦可伴隨生理運動出現，如膝關節屈曲初期滾動為主，中后期多為滑動。

滾動（roll）是兩關節面接觸點均不相同的位移。一塊骨在另一塊骨表面滾動時，兩骨面形狀必然不一致。關節功能正常時，滾動不單獨發生，必伴隨滑動或旋轉。

滑動（slide）是關節面之間的滑移，一側骨面的同一個點接觸對側骨面的不同點。關節滑動方向遵循“凹凸定律”（convex-concave rule）：凹面骨滑動方向與骨成角運動的方向相同，凸面骨滑動方向與骨成角運動的方向相反。例如，伸膝時，脛骨向前移動，關節囊內脛骨面同時向前滑動（圖4-1-1）；肩外展時，肱骨向上方運動，肱骨頭相對肩胛盂向下方滑動（圖4-1-2）。臨床運用關節松動技術時，正確選擇滑動方向是能否松解關節囊、緩解疼痛、改善關節功能的關鍵。

旋轉（spin）是關節面間繞軸旋轉運動，軸心一般為旋轉骨的長軸。旋轉很少單獨發生，常與滑動或滾動伴隨發生。

擠壓（compression）是兩關節面相互靠近使關節間隙減小（圖4-1-3）。擠壓通常發生在負重肢體和脊柱關節，肌肉收縮可出現關節擠壓，關節滾動成角處亦可產生擠壓。正常間歇性擠壓促進滑膜液流動，維持軟骨營養，不正常的高強度擠壓易造成關節軟骨退行性改變。

分離（distraction）在兩關節面垂直方向上增加關節間隙。牽引（traction）是沿骨骼長軸牽拉產生的關節分離運動，長軸牽引亦可發生滑動。

1.促進關節液分泌和流動，增加關節軟骨和軟骨盤無血管區的營養，防止因活動減少引起的關節退變。

2.刺激關節周圍本體覺感受器輸入（包括關節的靜止位置、運動方向、運動速度、肌肉張力及其變化），提升本體感覺功能水平。

3.Ⅰ、Ⅱ級手法小范圍振蕩及牽張可刺激力學感受器，抑制脊髓和腦干致痛物質的釋放，提高痛閾，緩解關節疼痛。

4.Ⅲ、Ⅳ級手法可持續性或振動性牽拉關節周圍軟組織，改善關節囊、韌帶和肌腱等軟組織伸展性，保持或增加關節活動范圍。

5.恢復關節內結構的正常位置或無痛性位置，改善關節運動功能。

適用于各類關節運動功能障礙，包括關節疼痛、肌肉緊張、可逆性關節活動受限、功能性關節制動。

各類原發性/繼發性惡性疾病，未愈合的關節內骨折、重度骨質疏松、各類進展性關節炎、過度活動的關節、凝血功能障礙患者等。

關節功能障礙不僅是關節活動受限和過剩，還包括疼痛、肌肉痙攣、肌力減退或亢進等問題。治療前分析癥狀及其原因，明確最佳治療目標、治療部位、方向和級別等技術參數。治療后詢問患者感受，結合評定指標變化分析療效，及時作出調整。

幫助縮小范圍、設立早期假設，以便為評定技術的選擇提供參考。病史資料包含：現病史、既往史、手術外傷史、個人史、遺傳病史等。

可從骨關節、肌肉和神經三個方面分析疼痛的來源。

身體圖示能簡單清晰地說明疼痛部位和范圍，如疼痛部位較多，可分別用P ₁、P ₂、P ₃等標記不同區域的疼痛。在疼痛部位上注明疼痛程度、性質、持續時間等，有利于整體綜合分析。

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度簡單易行，相對客觀和靈敏。治療前后評估患者VAS，可獲得較為客觀的疼痛程度變化。

化學性疼痛多為持續性不適或鈍痛，機械性疼痛多為銳痛，放射痛常見于椎間盤突出及椎管狹窄等。

疼痛常不斷變化，有間斷性和持續性的不同。Maitland從早中晚三個時間記錄整理患者24h疼痛變化，以全面了解疼痛的變化規律。

觀察患者疼痛姿勢，詢問誘發因素，包括運動中疼痛變化，誘發新的疼痛程度及持續時間等。對于高激惹性疼痛患者，評估和治療中均避免誘發疼痛加劇。

觀察患者整體姿勢、身體形態、運動功能、局部皮膚紅腫熱痛、關節活動等。

檢查患者主動關節活動度及疼痛變化，記錄ROM和疼痛情況，對癥狀減輕的運動也應加以分析。

主動運動無陽性發現時，可進行被動關節活動度檢查，記錄ROM、疼痛和異常關節活動終末感覺。正常關節被動運動終末端運動感覺（柔、韌、硬）出現異常，甚至不需要有疼痛癥狀，亦可提示關節存在病變。經驗豐富的治療師能較早地分辨出病態終末端感覺極輕微的改變，初學者應重視關節運動終末端感覺，仔細分辨關節活動的早期異常。

被動活動未見異常，可嘗試施加壓力運動、關節活動末端持續、加快運動、反復運動等方法來進一步誘發疼痛癥狀出現以幫助確診。疼痛在主動運動、被動運動檢查時已出現，無需再做運動誘發，還需注意激惹性較高的患者。

關節附屬運動檢查可區分關節和非關節的損傷，分析受阻方向。Kaltenborn將附屬運動分為活動受限、正常和過剩三大類，并細分為7個等級（表4-1-1）。

測試神經肌肉的功能，為避免誘發、加重疼痛，首先選擇等長性收縮。結合觸診和肌肉牽伸來鑒別疼痛來源。肌力下降時可用徒手肌力檢查。

通過觸診了解受累關節周圍肌張力變化、皮膚和皮下組織的可動性，溫度、知覺、骨的形狀、韌帶、肌腱等狀況，并進行左右對比。

神經病學檢查包括反射、感覺、運動、協調性、腦神經檢查等，確定損傷部位及程度。

X線、CT、MRI和肌骨超聲等影像學檢查結果可提供參考。

患者取舒適、放松或能耐受的體位，通常為臥位或坐位。關節松弛位有利于獲取最大松動范圍，應避免關節緊張位操作。

弓箭步，髖膝略微屈曲，腰背部自然放松，同時注意治療床高度適合運用身體重力實施操作。雙手接近關節間隙，近端手固定，遠端手實施治療。

關節囊內運動量小，治療師接觸壓力越小，監測出運動的質量越準確，也越容易產生良好的治療效果。較大的接觸壓力會影響治療效果，甚至引起肌肉保護性抵抗。

Kaltenborn的治療平面是垂直于旋轉軸心，且貫穿凹面關節的表面（圖4-1-4）。在實際運用中，我們可以想象治療平面是凹面關節上一條線。凹面或凸面關節滑動都必須平行于治療平面，擠壓、分離和牽引均垂直于治療平面。當關節因疼痛、僵硬而限制活動時，其生理運動和附屬運動均受影響。先改善關節附屬運動，可有效促進生理運動的改善。治療之初可多行牽引和分離，關節囊內僵硬時增加滑動手法。

Maitland根據關節活動范圍和操作時應用手法的幅度大小進行手法分級（表4-1-2）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的區分具有一定的客觀性，易于治療師掌握。Ⅰ、Ⅳ級手法屬于小幅度運動手法，Ⅰ級在起始端，Ⅳ級在終末端；Ⅱ、Ⅲ級手法屬于大幅度運動手法，Ⅱ級靠近起始端，Ⅲ級接近終末端。

Ⅰ、Ⅱ級附屬運動治療因疼痛引起的關節活動受限；Ⅲ、Ⅳ級附屬運動治療屬于關節牽張技術，常用于因周圍軟組織粘連、攣縮引起的關節活動受限。關節活動范圍達到正常的60%才可應用擺動治療手法。無論附屬運動還是生理運動，手法操作均應達到關節活動受限處。

不同的松動速度產生的效果不同，小范圍、快速度的振動可抑制疼痛，大范圍、慢速度的振動可放松防衛性肌肉緊張而緩解疼痛。第Ⅰ、Ⅳ級為快速的振動，一般每秒振動2～3次，持續1～2min一組。第Ⅱ、Ⅲ級為平順性振動，頻率略低，幅度相對較大。間隙性關節牽引7～10s，中間休息幾秒，可多次重復。

治療后詢問患者癥狀改善情況，再評估主要陽性指標的變化分析治療效果。第二次治療前仍需問診和再評定，綜合兩次評定結果對第二次治療做出相應調整。同時應注意患者日常生活習慣和自我鍛煉方式等因素對治療產生的影響。手法治療可引起治療性疼痛，輕微可耐受的疼痛屬正常治療反應。