關(guān)節(jié)松動技術(shù)（joint mobilization）是針對關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)行連續(xù)系統(tǒng)的評定和治療的技術(shù)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用手法產(chǎn)生輕巧、反復(fù)、有節(jié)奏的關(guān)節(jié)運(yùn)動，以減輕關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)功能為目標(biāo)。自20世紀(jì)50年代，Maitland、Kaltenborn和Mulligan等分別創(chuàng)立了獨(dú)立的關(guān)節(jié)功能評定和治療方式，形成了各具特色的關(guān)節(jié)松動技術(shù)理論。在1974年，他們共同成立了國際骨科手法治療聯(lián)盟（International Federation of Orthopedic Manipulative Therapist，IFOMT），隨后加入世界物理治療聯(lián)盟（World Confederation for Physical Therapy，WCPT），強(qiáng)調(diào)全面系統(tǒng)地評定和精準(zhǔn)治療，將關(guān)節(jié)松動技術(shù)逐步融入物理治療領(lǐng)域，成為最常用的運(yùn)動治療技術(shù)之一。本章將綜合性地介紹關(guān)節(jié)松動治療理念。

關(guān)節(jié)又稱滑膜關(guān)節(jié)，是骨連結(jié)的最高分化形式。滑車關(guān)節(jié)、車軸關(guān)節(jié)，如指間關(guān)節(jié)、橈尺（近端、遠(yuǎn)端）關(guān)節(jié)等單軸關(guān)節(jié)僅有單一運(yùn)動平面；橢圓關(guān)節(jié)、鞍狀關(guān)節(jié)，如橈腕關(guān)節(jié)、拇指腕掌關(guān)節(jié)等雙軸關(guān)節(jié)具有兩個運(yùn)動平面；球窩關(guān)節(jié)、平面關(guān)節(jié)屬于多軸關(guān)節(jié)，具有多個運(yùn)動平面。關(guān)節(jié)正常活動包含生理運(yùn)動和附屬運(yùn)動。

生理運(yùn)動（physiological movement）是骨骼肌力臂圍繞關(guān)節(jié)運(yùn)動軸的成角運(yùn)動，如屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋和環(huán)轉(zhuǎn)等。屈伸沿冠狀軸運(yùn)動，收展沿矢狀軸運(yùn)動，旋轉(zhuǎn)沿垂直軸運(yùn)動，環(huán)轉(zhuǎn)是多軸運(yùn)動。

附屬運(yùn)動（accessory movement）是關(guān)節(jié)囊內(nèi)兩骨面之間的相對位移，如滑動、滾動、旋轉(zhuǎn)、擠壓、分離和牽引等。附屬運(yùn)動可借外力獨(dú)立產(chǎn)生，亦可伴隨生理運(yùn)動出現(xiàn)，如膝關(guān)節(jié)屈曲初期滾動為主，中后期多為滑動。

滾動（roll）是兩關(guān)節(jié)面接觸點(diǎn)均不相同的位移。一塊骨在另一塊骨表面滾動時(shí)，兩骨面形狀必然不一致。關(guān)節(jié)功能正常時(shí)，滾動不單獨(dú)發(fā)生，必伴隨滑動或旋轉(zhuǎn)。

滑動（slide）是關(guān)節(jié)面之間的滑移，一側(cè)骨面的同一個點(diǎn)接觸對側(cè)骨面的不同點(diǎn)。關(guān)節(jié)滑動方向遵循“凹凸定律”（convex-concave rule）：凹面骨滑動方向與骨成角運(yùn)動的方向相同，凸面骨滑動方向與骨成角運(yùn)動的方向相反。例如，伸膝時(shí)，脛骨向前移動，關(guān)節(jié)囊內(nèi)脛骨面同時(shí)向前滑動（圖4-1-1）；肩外展時(shí)，肱骨向上方運(yùn)動，肱骨頭相對肩胛盂向下方滑動（圖4-1-2）。臨床運(yùn)用關(guān)節(jié)松動技術(shù)時(shí)，正確選擇滑動方向是能否松解關(guān)節(jié)囊、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。

旋轉(zhuǎn)（spin）是關(guān)節(jié)面間繞軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，軸心一般為旋轉(zhuǎn)骨的長軸。旋轉(zhuǎn)很少單獨(dú)發(fā)生，常與滑動或滾動伴隨發(fā)生。

擠壓（compression）是兩關(guān)節(jié)面相互靠近使關(guān)節(jié)間隙減小（圖4-1-3）。擠壓通常發(fā)生在負(fù)重肢體和脊柱關(guān)節(jié)，肌肉收縮可出現(xiàn)關(guān)節(jié)擠壓，關(guān)節(jié)滾動成角處亦可產(chǎn)生擠壓。正常間歇性擠壓促進(jìn)滑膜液流動，維持軟骨營養(yǎng)，不正常的高強(qiáng)度擠壓易造成關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。

分離（distraction）在兩關(guān)節(jié)面垂直方向上增加關(guān)節(jié)間隙。牽引（traction）是沿骨骼長軸牽拉產(chǎn)生的關(guān)節(jié)分離運(yùn)動，長軸牽引亦可發(fā)生滑動。

1.促進(jìn)關(guān)節(jié)液分泌和流動，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)，防止因活動減少引起的關(guān)節(jié)退變。

2.刺激關(guān)節(jié)周圍本體覺感受器輸入（包括關(guān)節(jié)的靜止位置、運(yùn)動方向、運(yùn)動速度、肌肉張力及其變化），提升本體感覺功能水平。

3.Ⅰ、Ⅱ級手法小范圍振蕩及牽張可刺激力學(xué)感受器，抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾，緩解關(guān)節(jié)疼痛。

4.Ⅲ、Ⅳ級手法可持續(xù)性或振動性牽拉關(guān)節(jié)周圍軟組織，改善關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織伸展性，保持或增加關(guān)節(jié)活動范圍。

5.恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的正常位置或無痛性位置，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動功能。

適用于各類關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙，包括關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張、可逆性關(guān)節(jié)活動受限、功能性關(guān)節(jié)制動。

各類原發(fā)性/繼發(fā)性惡性疾病，未愈合的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、重度骨質(zhì)疏松、各類進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎、過度活動的關(guān)節(jié)、凝血功能障礙患者等。

關(guān)節(jié)功能障礙不僅是關(guān)節(jié)活動受限和過剩，還包括疼痛、肌肉痙攣、肌力減退或亢進(jìn)等問題。治療前分析癥狀及其原因，明確最佳治療目標(biāo)、治療部位、方向和級別等技術(shù)參數(shù)。治療后詢問患者感受，結(jié)合評定指標(biāo)變化分析療效，及時(shí)作出調(diào)整。

幫助縮小范圍、設(shè)立早期假設(shè)，以便為評定技術(shù)的選擇提供參考。病史資料包含：現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)外傷史、個人史、遺傳病史等。

可從骨關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)三個方面分析疼痛的來源。

身體圖示能簡單清晰地說明疼痛部位和范圍，如疼痛部位較多，可分別用P ₁、P ₂、P ₃等標(biāo)記不同區(qū)域的疼痛。在疼痛部位上注明疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，有利于整體綜合分析。

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度簡單易行，相對客觀和靈敏。治療前后評估患者VAS，可獲得較為客觀的疼痛程度變化。

化學(xué)性疼痛多為持續(xù)性不適或鈍痛，機(jī)械性疼痛多為銳痛，放射痛常見于椎間盤突出及椎管狹窄等。

疼痛常不斷變化，有間斷性和持續(xù)性的不同。Maitland從早中晚三個時(shí)間記錄整理患者24h疼痛變化，以全面了解疼痛的變化規(guī)律。

觀察患者疼痛姿勢，詢問誘發(fā)因素，包括運(yùn)動中疼痛變化，誘發(fā)新的疼痛程度及持續(xù)時(shí)間等。對于高激惹性疼痛患者，評估和治療中均避免誘發(fā)疼痛加劇。

觀察患者整體姿勢、身體形態(tài)、運(yùn)動功能、局部皮膚紅腫熱痛、關(guān)節(jié)活動等。

檢查患者主動關(guān)節(jié)活動度及疼痛變化，記錄ROM和疼痛情況，對癥狀減輕的運(yùn)動也應(yīng)加以分析。

主動運(yùn)動無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，可進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動度檢查，記錄ROM、疼痛和異常關(guān)節(jié)活動終末感覺。正常關(guān)節(jié)被動運(yùn)動終末端運(yùn)動感覺（柔、韌、硬）出現(xiàn)異常，甚至不需要有疼痛癥狀，亦可提示關(guān)節(jié)存在病變。經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師能較早地分辨出病態(tài)終末端感覺極輕微的改變，初學(xué)者應(yīng)重視關(guān)節(jié)運(yùn)動終末端感覺，仔細(xì)分辨關(guān)節(jié)活動的早期異常。

被動活動未見異常，可嘗試施加壓力運(yùn)動、關(guān)節(jié)活動末端持續(xù)、加快運(yùn)動、反復(fù)運(yùn)動等方法來進(jìn)一步誘發(fā)疼痛癥狀出現(xiàn)以幫助確診。疼痛在主動運(yùn)動、被動運(yùn)動檢查時(shí)已出現(xiàn)，無需再做運(yùn)動誘發(fā)，還需注意激惹性較高的患者。

關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動檢查可區(qū)分關(guān)節(jié)和非關(guān)節(jié)的損傷，分析受阻方向。Kaltenborn將附屬運(yùn)動分為活動受限、正常和過剩三大類，并細(xì)分為7個等級（表4-1-1）。

測試神經(jīng)肌肉的功能，為避免誘發(fā)、加重疼痛，首先選擇等長性收縮。結(jié)合觸診和肌肉牽伸來鑒別疼痛來源。肌力下降時(shí)可用徒手肌力檢查。

通過觸診了解受累關(guān)節(jié)周圍肌張力變化、皮膚和皮下組織的可動性，溫度、知覺、骨的形狀、韌帶、肌腱等狀況，并進(jìn)行左右對比。

神經(jīng)病學(xué)檢查包括反射、感覺、運(yùn)動、協(xié)調(diào)性、腦神經(jīng)檢查等，確定損傷部位及程度。

X線、CT、MRI和肌骨超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果可提供參考。

患者取舒適、放松或能耐受的體位，通常為臥位或坐位。關(guān)節(jié)松弛位有利于獲取最大松動范圍，應(yīng)避免關(guān)節(jié)緊張位操作。

弓箭步，髖膝略微屈曲，腰背部自然放松，同時(shí)注意治療床高度適合運(yùn)用身體重力實(shí)施操作。雙手接近關(guān)節(jié)間隙，近端手固定，遠(yuǎn)端手實(shí)施治療。

關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動量小，治療師接觸壓力越小，監(jiān)測出運(yùn)動的質(zhì)量越準(zhǔn)確，也越容易產(chǎn)生良好的治療效果。較大的接觸壓力會影響治療效果，甚至引起肌肉保護(hù)性抵抗。

Kaltenborn的治療平面是垂直于旋轉(zhuǎn)軸心，且貫穿凹面關(guān)節(jié)的表面（圖4-1-4）。在實(shí)際運(yùn)用中，我們可以想象治療平面是凹面關(guān)節(jié)上一條線。凹面或凸面關(guān)節(jié)滑動都必須平行于治療平面，擠壓、分離和牽引均垂直于治療平面。當(dāng)關(guān)節(jié)因疼痛、僵硬而限制活動時(shí)，其生理運(yùn)動和附屬運(yùn)動均受影響。先改善關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動，可有效促進(jìn)生理運(yùn)動的改善。治療之初可多行牽引和分離，關(guān)節(jié)囊內(nèi)僵硬時(shí)增加滑動手法。

Maitland根據(jù)關(guān)節(jié)活動范圍和操作時(shí)應(yīng)用手法的幅度大小進(jìn)行手法分級（表4-1-2）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的區(qū)分具有一定的客觀性，易于治療師掌握。Ⅰ、Ⅳ級手法屬于小幅度運(yùn)動手法，Ⅰ級在起始端，Ⅳ級在終末端；Ⅱ、Ⅲ級手法屬于大幅度運(yùn)動手法，Ⅱ級靠近起始端，Ⅲ級接近終末端。

Ⅰ、Ⅱ級附屬運(yùn)動治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動受限；Ⅲ、Ⅳ級附屬運(yùn)動治療屬于關(guān)節(jié)牽張技術(shù)，常用于因周圍軟組織粘連、攣縮引起的關(guān)節(jié)活動受限。關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)到正常的60%才可應(yīng)用擺動治療手法。無論附屬運(yùn)動還是生理運(yùn)動，手法操作均應(yīng)達(dá)到關(guān)節(jié)活動受限處。

不同的松動速度產(chǎn)生的效果不同，小范圍、快速度的振動可抑制疼痛，大范圍、慢速度的振動可放松防衛(wèi)性肌肉緊張而緩解疼痛。第Ⅰ、Ⅳ級為快速的振動，一般每秒振動2～3次，持續(xù)1～2min一組。第Ⅱ、Ⅲ級為平順性振動，頻率略低，幅度相對較大。間隙性關(guān)節(jié)牽引7～10s，中間休息幾秒，可多次重復(fù)。

治療后詢問患者癥狀改善情況，再評估主要陽性指標(biāo)的變化分析治療效果。第二次治療前仍需問診和再評定，綜合兩次評定結(jié)果對第二次治療做出相應(yīng)調(diào)整。同時(shí)應(yīng)注意患者日常生活習(xí)慣和自我鍛煉方式等因素對治療產(chǎn)生的影響。手法治療可引起治療性疼痛，輕微可耐受的疼痛屬正常治療反應(yīng)。