- 康復治療師臨床工作指南：運動治療技術
- 黃杰 公維軍
- 4248字
- 2020-09-09 12:28:30
第四節 其他評定
一、選擇性功能動作評價
（一）概述
選擇性功能動作評價（selective functional movement assessment，SFMA）由7個全身性動作測試組成，是一種針對肌肉骨骼疼痛問題的綜合性評估，主要用于評估患者身體存在肌肉骨骼疼痛時進行基本功能動作（如蹲、屈）的情況，并從動作模式角度進行分析，尋找導致疼痛的功能障礙，有很好的實用性和有效性。
SFMA評估主要依據區域相互依賴（regional interdependence）原理。該原理認為運動系統是一個整體，身體各部位緊密依存，身體某一部位問題可能會引發其他部位功能障礙。以此為依據，通過縝密的邏輯進行推導，以實現準確定位疼痛產生根源的目的。
（二）選擇性功能動作評價的評分系統
依據Cyriax評估理論，在SFMA測試過程中，將每種動作的測試結果記為功能正常無疼痛（FN）、功能正常有疼痛（FP）、功能障礙無疼痛（DN）、功能障礙有疼痛（DP）。
其中，功能正常指完成指定功能動作時不受任何限制或約束。功能障礙指完成指定功能動作時受到限制或約束，顯示出靈活性、穩定性的缺乏或出現動作不對稱的現象。
此評分系統可以指導醫生對功能障礙最為明顯但又無疼痛發生的動作模式進行最為詳細的診斷，并仔細分析此時功能障礙的原因。
（三）選擇性功能動作評價的作用
1.根據區域相互依賴原理，針對患者制定個性化的治療方案，并進行治療方案的升級和調整。
2.通過對存在最大功能障礙同時無痛的動作模式進行處理（如手法治療與治療性訓練），可以有效避免疼痛在動作控制中產生的副作用。
3.SFMA評估結束后，可以對人體進行全方位整合功能動作恢復，從根源上消除引發疼痛產生的異常功能動作模式。
（四）選擇性功能動作評價評估時的注意事項
1.評估前不要熱身，確保動作是最原始的、沒有受到影響的動作。
2.嚴格按照動作標準評估。
3.評估過程中要去除鞋子，光腳完成測試。
4.測試人員可以將動作演示給受試者，但測試過程中不能提供幫助。
（五）選擇性功能動作評價的主要測試內容（首要層級評估）
SFMA的首要層級評估包括七個全身性動作測試，分別為：頸椎動作模式、上肢動作模式、多部位屈曲、多部位伸展、多部位旋轉、單腿站立、高舉深蹲。根據測試的結果，可用紅綠燈系統協助，以確定是否需要繼續行分解測試。紅綠燈系統含義如下：
紅燈：運動模式正常無疼痛，無需分解測試。
黃燈：需要進行分解測試，但由于存在疼痛測試需小心。
綠燈：繼續前進。需要繼續進行此模式的分解測試，然后在終末點進行治療。
本節主要介紹SFMA的七個首要層級評估。
1.頸椎動作模式
該動作模式評估頸椎的全部活動范圍，包括三個動作。
（1）動作及測試要求：
分別為①下巴觸胸，評價頸椎屈曲幅度。要求患者雙腳并攏站立，腳尖朝前，然后試著用下巴碰觸胸骨，軀干要挺直（圖2-4-1）；②面部與天花板平行，評價頸椎伸展幅度。患者雙腳并攏站立，腳尖朝前，然后試著抬頭向上看，盡量讓面部與地面平行（圖2-4-2）；③下巴觸碰左右鎖骨中點，評價頸椎旋轉和側屈程度。患者雙腳并攏站立，腳尖朝前，然后要求患者向右轉頭到最大幅度，應該能夠使鼻子（下巴中點）與鎖骨中點成一條直線。注意肩胛骨不能上提或前伸（圖2-4-3）。
圖2-4-1 頸椎動作模式1：下巴觸胸
圖2-4-2 頸椎動作模式2：面部與天花板平行
圖2-4-3 頸椎動作模式3：下巴觸碰左右鎖骨中點
（2）正常結果標準：
①完成第一個動作時，患者應該可以碰到胸骨且動作無痛；②完成第二個動作時，患者面部與水平面夾角小于10°；③完成第三個動作時，正常范圍是鼻子能分別與雙側鎖骨中點成一條垂直線且動作無痛。在完成三個動作時都應該無用力過度或明顯不對稱或缺乏運動控制的情況出現。
2.上肢動作模式
該動作模式評估肩部的全部活動范圍，包括兩個動作。
（1）動作及測試要求：
分別為①模式一，評估肩內旋、伸展和內收能力。要求患者雙腳并攏站立，腳尖朝前，然后右臂后伸屈肘，貼著后背向上盡量碰觸左側肩胛骨下角。同樣方式測試左側。（圖2-4-4）；②模式二，評估肩外旋、屈曲和外展能力。要求患者雙腳并攏站立，腳尖朝前，然后右臂抬過頭頂屈肘向后伸，指尖盡量觸碰左側肩胛岡。同樣方式測試左側。（圖2-4-5）
圖2-4-4 上肢動作模式一
圖2-4-5 上肢動作模式二
（2）正常結果標準：
①模式一，應該可以碰到肩胛骨下角；正常用力，動作對稱，運動控制正常；②模式二，應該可以碰到肩胛骨岡；正常用力，動作對稱，運動控制正常。
3.多部位屈曲
該動作模式評估髖和脊柱的正常屈曲能力。
（1）動作及測試要求：
起始動作要求患者雙腳并攏站立，腳尖朝前，然后屈髖完成體前屈動作，手往腳尖方向伸，在不彎曲膝關節的前提下盡量碰到腳尖。（圖2-4-6）
（2）正常結果標準：
碰到腳尖；重心后移；脊柱成一條平滑曲線；骶骨角度（骶骨與垂直面之間的角度）大于70°；沒有用力過度和/或明顯的不對稱或缺乏運動控制的情況出現。
4.多部位伸展
該動作模式評估肩、髖和脊柱的正常伸展能力。
（1）動作及測試要求：
起始動作要求患者雙腳并攏站立，腳尖朝前，然后要求患者把雙手舉到頭頂，雙臂伸直，肘部和耳朵在一條直線上。患者整個身體盡量向后伸展，在雙臂后伸的同時髖向前頂。（圖2-4-7）
（2）正常結果標準：
上肢能夠達到并保持屈曲170°；髂前上棘向前超過腳尖；肩胛岡向后超過腳跟；脊柱成一條平滑曲線；沒有用力過度和/或明顯不對稱或缺乏運動控制的情況出現。
圖2-4-6 多部位屈曲
圖2-4-7 多部位伸展
5.多部位旋轉
該動作模式評估頸部、軀干、骨盆、髖、膝、足的正常旋轉能力。
（1）動作及測試要求：
起始動作要求患者雙腳并攏站立，腳尖朝前，手臂在身體兩側微微伸展開，手掌與髖同高。然后要求患者整個身體向右側旋轉，頭盡量向后看，肩和髖也一同旋轉，但腳不能移動位置。之后患者回到起始位置，然后相同方法完成左側測試。（圖2-4-8）
圖2-4-8 多部位旋轉
（2）正常結果標準：
骨盆旋轉>50°；肩部旋轉>50°；脊柱/骨盆沒有側傾；膝關節沒有過度屈曲；沒有用力過度和/或明顯不對稱或缺乏運動控制的情況出現。
6.單腿站立
該動作模式評估單腿支撐站立并保持穩定姿勢的能力。
（1）動作及測試要求：
起始動作要求患者雙腳并攏站立，腳尖朝前，雙臂伸直放在身體兩側。讓患者抬起右腿，使屈髖和屈膝都達到90°。保持姿勢至少10s。閉上眼睛重復10s。之后抬起左腿完成同樣測試。（圖2-4-9）
（2）正常結果標準：
睜眼保持穩定>10s；閉眼保持穩定>10s；抬腿時身體高度不降低；沒有用力過度和/或明顯不對稱或缺乏運動控制的情況出現。
7.高舉深蹲
該動作模式評估髖、膝、踝的雙側對稱靈活性。當結合雙手高舉過頭時，本測試還可評估肩部的雙側對稱靈活性和胸椎的伸展能力。
（1）動作及測試要求：
起始動作要求患者雙腳左右開立，與肩同寬，腳尖朝前，接著患者把雙臂伸到頭頂，肩部前屈外展，肘部充分伸展。要求患者慢慢下蹲至最低點。下蹲過程中腳跟不能離開地面，頭部和前胸朝前，手臂盡量舉在頭頂上。膝應在腳上方的平行線內，無膝內扣。（圖2-4-10）
圖2-4-9 單腿站立
圖2-4-10 高舉深蹲
（2）正常結果標準：
上肢起始姿勢能夠保持；脛骨和軀干平行或更加趨于挺直；大腿低于水平面；矢狀面關節對位對線；沒有用力過度和/或明顯不對稱或缺乏運動控制的情況出現。
二、瘢痕的評定
（一）瘢痕的分類
瘢痕，是各種創傷所致的正常皮膚組織的外觀形態和組織病理學改變的統稱，是人體創傷修復過程中必然的產物。瘢痕生長超過一定的限度，就會發生各種并發癥，諸如外形的破壞及功能活動障礙等。臨床表現可分為以下幾類：
1.表淺性瘢痕
一般累及表皮或真皮淺層，皮膚表面粗糙或有色素變化，局部平坦、柔軟，一般無功能障礙，隨著時間推移，瘢痕將逐漸不明顯。
2.增生性瘢痕
損傷累及真皮深層，瘢痕明顯高于周圍正常皮膚，局部增厚變硬。發生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起嚴重的功能障礙，而關節部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夾板作用，妨礙關節活動，可導致功能障礙。
3.萎縮性瘢痕
一般損傷較重，累及皮膚全層及皮下脂肪組織。臨床表現：瘢痕堅硬、平坦或略高于皮膚表面，與深部組織如肌肉、肌腱和神經緊密粘連。瘢痕局部血液循環極差，呈淡紅色或白色，表皮極薄，不能耐受外力摩擦和負重，容易破潰而形成經久不愈的慢性潰瘍。
4.瘢痕疙瘩
一般表現為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續性生長的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部癢或痛，早期表面呈粉紅色或紫紅色，晚期多呈蒼白色，有時有過度色素沉著，與周圍正常皮膚有較明顯的界限。
（二）瘢痕形態變化過程
在損傷后最初1個月內，瘢痕收縮幅度較大，基本上每7天要收縮1%～2%，這與該時間段處于炎癥期愈合階段，損傷軟組織的腫脹程度消退很快有關，30天以后至90天，收縮幅度逐漸變慢，在60天左右的時間里，縮短長度僅在1%左右，相對比較穩定，瘢痕處于修復期；超過90天以后，特別是在180～270天，就更加穩定，這時瘢痕基本塑形成熟。
（三）瘢痕評估方法
常用溫哥華總醫院瘢痕評分方法。包括四方面的內容：色素沉著、血液循環、柔順性、高度。總分15分，得分越低，提示瘢痕增生程度越輕、越趨向成熟，反之則說明瘢痕增生程度越嚴重、越趨向活躍。
1.色素沉著
用一塊硬透明塑料板，按壓在所要評估的瘢痕表面，使其變蒼白，以消除血供對色素沉著情況的影響，然后，將變蒼白的瘢痕與鄰近的正常皮膚進行對比，與正常皮膚不同的色澤意味著有色素改變。得分情況如下：
0 分——正常。
1分——色澤較淡。與正常皮膚相比只有輕微的色素沉著。
2分——混合色澤。
3分——色素沉著。
2.血液循環
通過觀察在安靜狀態下的瘢痕顏色來評分。可以用一塊硬透明塑料板按壓所要評估的瘢痕，使其變蒼白，然后，撤去透明塑料板，觀察瘢痕區血液再充盈的量與速度。顏色回復得越深、速度越快，得分越高。已經發生血管阻塞、血液再充盈緩慢，或不能使其完全變白者，劃歸為紫色類別。得分情況如下：
0分——正常。血液再充盈的速度和瘢痕色澤與正常皮膚接近。
1 分——粉紅。
2 分——紅色。
3 分——紫色。
3.柔順性
方法：將所要評估的瘢痕置于最小的張力位置上，評估者用拇指、示指觸摸瘢痕，判斷其在外力下變形的難易情況。得分情況如下：
0分——正常。柔順情況與正常皮膚接近。
1分——柔軟。在很小的外力下即變形。
2分——較軟。在中等外力下變形，但瘢痕不是呈塊狀移動。
3分——堅硬。在外力下不變形，或呈塊狀移動。
4分——帶狀。外觀呈繩索樣，伸展瘢痕時組織變形，但不影響關節活動。
5分——攣縮。瘢痕永久性縮短，關節活動受限。
4.高度
通過評估者的視覺，對瘢痕高出于正常皮膚表面的最大垂直距離作出判斷。得分情況如下：
0分——正常。瘢痕扁平，與正常皮膚貼合成一片。
1分——1/4以上面積的瘢痕厚度>0mm，但≤1mm。
2分——1/4以上面積的瘢痕厚度>1mm，但≤2mm。
3分——1/4以上面積的瘢痕厚度>2mm，但≤4mm。
4分——1/4以上面積的瘢痕厚度>4mm。
（公維軍）