- 康復治療師臨床工作指南·嗓音障礙康復治療技術
- 萬勤 徐文
- 3308字
- 2020-09-09 12:25:06
第二節 聲帶增生性病變
聲帶增生性病變以聲帶小結、聲帶息肉、聲帶任克水腫、聲帶囊腫等最為多見，也是聲音嘶啞最常見的原因。
一、聲帶小結
聲帶小結（vocal nodules）位于聲帶游離緣前中1/3交界處，表現為局限性黏膜腫脹或結節樣突出，雙側對稱。多見于成年女性及學齡期兒童，特別是男孩。
（一）病因
主要由于用聲過度或用聲不當引起。患者常常使用硬起音樣發聲，音調過高或過低，用聲時間過長等。聲帶小結為學齡期兒童最常見的發聲障礙，成年女性發病率高于男性，教師、售貨（票）員、演員、律師等職業用聲人員為高危人群。其他影響因素包括心理因素（患者多具有攻擊性人格）、過敏因素、慢性咳嗽、咽喉反流、內分泌失調、上呼吸道感染、聲帶脫水、聽力障礙等。
（二）病理生理機制
主要是由于發音強度增加及發音持續時間增加，雙聲帶在反復、硬性對抗性運動及高速氣流的作用下引起損傷。聲帶小結為上皮性病變，組織學上表現為基底膜帶增厚，棘細胞增生，伴或不伴有角化，無血管改變。
（三）臨床表現 1.癥狀 （1）聲音嘶啞：
早期多為間斷性聲音嘶啞，發音休息后可緩解，后期患者甚至會出現周期性嘶啞。
（2）音域改變：
表現為不能發高音和/或音域減低。
（3）發音疲勞：
早期可為間斷性。
（4）咽喉痛及咽喉部不適：
患者可同時伴有咽部不適、發音時咽喉部疼痛及清嗓等癥狀。
2.體征
喉鏡檢查可見聲帶游離緣前中1/3交界處局限性黏膜腫脹或結節樣突出，雙側對稱。發聲時聲門閉合不完全呈沙漏樣，頻閃喉鏡下可見聲帶黏膜波正常或輕度減弱。聲帶小結根據形態又可分為：①軟性小結：又稱為早期小結，為發音不當引起的局限性炎性改變，表面微紅、質軟，伴水腫；②硬性小結：又稱為慢性小結，多見于用聲不當的職業用聲者，病變色白、厚，纖維化明顯。
（四）治療
通過嗓音康復治療，矯正不良的發聲方式、加強嗓音保健為首要選擇。只有當保守治療無效、病變明顯增大時，才考慮進行手術治療。
二、聲帶息肉
聲帶息肉（vocal fold polyps）是聲帶固有層淺層局限性病變，多位于聲帶游離緣中1/3，單側多見，帶或不帶蒂。多見于成人。
（一）病因
常常與用聲過度后引起創傷性反應、血管脆性增加、局限性聲帶出血等有關。患者多有用嗓不當或過度用嗓史，亦可有上呼吸道感染病史。部分患者可能有長期吸煙史。
（二）病理生理機制
聲帶息肉位于固有層淺層，早期上皮層多正常，但在疾病發展過程中，可變薄或伴不同程度的棘細胞增生及角化。固有層淺層呈假性腫瘤樣改變，表現為退行性、滲出性、局限性炎性改變，可伴有炎癥細胞浸潤，膠原纖維增生，透明樣變性，水腫或血栓形成，在陳舊性病變中還可以發現淀粉樣蛋白沉積和纖維變性。
（三）臨床表現 1.癥狀 （1）聲音嘶啞：
多呈持續性。
（2）音域改變：
發音音調單調和/或音域減低。
（3）發音疲勞：
發音疲勞程度與聲帶息肉大小、位置及軟硬度有關。
（4）咽喉痛及咽喉部不適：
患者可同時伴有咽部不適、發音時咽喉部疼痛及清嗓等癥狀。
2.體征
喉鏡檢查可見蒼白、透明、水腫、血管瘤樣或凝膠樣聲帶息肉，呈現圓形或分葉狀（圖3-1）。發聲時聲門閉合不完全，頻閃喉鏡下可見聲帶黏膜波振動不對稱。
圖3-1 聲帶息肉（左側）
（四）治療
多數聲帶息肉需要手術切除。手術前后嗓音康復治療可以矯正不良的發聲習慣，避免嗓音濫用。
三、聲帶任克水腫
聲帶任克水腫（Reinke edema）為一種特殊類型的聲帶良性增生性病變。為聲帶固有層淺層（任克間隙）全長高度水腫，多為雙側。既往又被稱為聲帶廣基魚腹狀息肉、息肉樣聲帶炎、息肉樣退行性變或聲帶慢性水腫樣肥厚等。
（一）病因
水腫是聲帶對外傷、炎癥、用聲不當等所產生的自然反應，除過度發音、濫用等因素外，聲帶任克水腫與長期吸煙關系最大，也與反流、鼻和鼻竇的慢性疾病及代謝異常等有關。
（二）組織病理學特征
聲帶任克水腫組織病理學上主要的特征為聲帶任克間隙廣泛、慢性水腫膨脹。病變早期聲帶任克間隙內基質少而清亮。隨著時間的推移，基質呈黏液樣或凝膠樣改變，任克間隙膨脹、上皮過剩，逐步形成典型的、松軟的“象耳樣”息肉樣改變。
（三）臨床表現 1.癥狀
（1）聲音嘶啞：患者均有長期持續聲音嘶啞、發音低沉病史，女性更為明顯，病程從幾年至幾十年不等。
（2）發音疲勞。
（3）咽喉部不適：患者可伴咽喉部異物感，引發頻繁的清嗓癥狀，從而進一步刺激病變聲帶。
（4）呼吸困難：病變嚴重者水腫的聲帶可阻塞聲門，出現不同程度的呼吸不暢甚至呼吸困難或喉痙攣。
2.體征
聲帶任克水腫病變累及整個聲帶膜部，常常為雙側，可以不對稱。病變最初位于聲帶上表面、喉室，進而累及聲帶游離緣的上唇、下唇。喉鏡檢查可見聲帶全長呈膨脹性水腫（圖3-2）。
圖3-2 聲帶任克水腫（雙側）
（四）治療
如果在戒煙、消除不良刺激及矯正嗓音濫用后無緩解，需要進行手術治療。在切除病變同時，應矯正不良的生活習慣和發音習慣，保證術后嗓音功能的恢復。
四、聲帶囊腫
聲帶囊腫（vocal fold cyst）為原發于聲帶內的囊腫，多見于成人，通常為單側病變。
（一）病因
常常由于發聲創傷導致黏液腺管阻塞引起，患者多有發聲濫用的歷史。也可以為先天性原因。
（二）組織病理學特征
聲帶囊腫通常局限于固有層淺層，但少數情況下附著在聲韌帶上。可以為先天性或后天性，先天性囊腫為皮樣囊腫或上皮下囊腫，被覆鱗狀上皮或呼吸上皮，內含干酪樣物質；后天性囊腫多數為潴留囊腫，由于腺體排泄管阻塞引起，外覆立方或扁平上皮，內為黏液樣液體。
（三）臨床表現 1.癥狀
主要癥狀為持續性聲音嘶啞，不能發高音，發聲易疲勞等。當囊腫自行破裂時，癥狀可暫時緩解。
2.體征
喉鏡下見聲帶囊腫多位于聲帶中部，向聲帶內側或上表面膨出，光滑，呈現半透明或淡黃色。健側可合并有聲帶小結。發音時聲門閉合不完全，頻閃喉鏡下見囊腫區域聲帶振動不對稱，黏膜波明顯減弱或缺失（圖3-3）。
（四）診斷及鑒別診斷
頻閃喉鏡檢查有助于對聲帶囊腫的診斷，并通過聲帶黏膜振動特性與聲帶小結和聲帶息肉相區別。
圖3-3 聲帶囊腫（右側）
（五）治療
聲帶囊腫常常需要手術治療，術中囊壁應完全去除以防止復發。
五、喉部良性腫瘤
（一）喉血管瘤
喉血管瘤（hemangioma of larynx）并不多見。主要分為毛細血管瘤和海綿狀血管瘤兩種病理類型，前者多見。
1.病因
喉血管瘤的病因及機制尚未明確，可能與家族遺傳因素、外傷、炎癥感染、血管畸形等因素有關。
2.臨床表現 （1）癥狀：
喉血管瘤主要癥狀有聲音嘶啞、咽喉異物感、吞咽困難等，還可出現咳嗽、咽喉痛等癥狀，偶見咯血。腫瘤較大時可引起呼吸困難。
（2）體征：
血管瘤多位于聲門上、梨狀窩等部位，兒童多見于聲門下。病變部位可見紫紅色腫物，易出血。血管瘤也可呈彌漫狀生長，病變廣泛者可延及頸部皮下，隱現青紫色。
3.診斷及鑒別診斷
除癥狀及局部體征外，影像學檢查有助于確定病變范圍及特征。一般不主張活檢，以免發生大出血。
成人喉血管瘤應注意與血管性惡性腫瘤相鑒別，嬰幼兒患者主要與喉部其他先天性疾病鑒別。
4.治療
如無癥狀，喉血管瘤可暫不處理，定期觀察。對于局限性毛細血管瘤，可考慮電灼術或CO 2激光手術切除。海綿狀血管瘤內注射平陽霉素可抑制血管內皮細胞的增生，使血管瘤縮小或消退。
（二）喉乳頭狀瘤
喉乳頭狀瘤（papilloma of larynx）是喉部最常見的良性腫瘤，約占喉部良性真性腫瘤的70%。根據發病年齡分為幼年型喉乳頭狀瘤（juvenile laryngeal papilloma）及成人型喉乳頭狀瘤（adult-onset laryngeal papilloma）。幼年型喉乳頭狀瘤表現為多發性，一般在出生后6個月至5歲發病，極易復發，隨年齡增長疾病有自限趨勢；成人型喉乳頭狀瘤多為單發性，一般在20歲以后發病，平均年齡為50歲，有癌變傾向。
1.病因
喉乳頭狀瘤與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染有關，其中的HPV6和HPV11是兒童的致病因素，而成人型考慮與HPV16和HPV18感染有關。
2.組織病理學特征
喉部鱗狀上皮或纖毛上皮呈乳頭狀改變，中心有含豐富血管的結締組織，不向黏膜下層浸潤，有時可見上皮中有凹空細胞，為病毒感染細胞的組織病理學特征。電鏡下見細胞核內有大量病毒顆粒。
3.臨床表現與診斷
喉乳頭狀瘤常見癥狀為進行性聲音嘶啞，腫瘤較大者甚至失聲，隨著病變的發展，可出現喉鳴及呼吸困難。
喉鏡下見腫瘤呈乳頭狀突起，呈現局限或彌漫生長，顏色灰白、淡紅或暗紅。
根據癥狀和喉鏡檢查所見，診斷多無困難，病理檢查可確診。
4.治療
以手術切除為主，采用全身麻醉顯微鏡下應用CO 2激光及切割動力系統切除病變。由于病變易復發，常需反復手術。