- 實用疼痛治療技術手冊
- 艾登斌 謝平 肖建民 劉慧松
- 4598字
- 2020-09-09 12:03:46
第一節 X射線檢查
X線是高速行進的電子流轟擊鎢靶時產生的一種波長很短的電磁波，穿透力很強。X線穿透物體時可被物體吸收，不同的物體對X線的吸收不同，利用X線的這個特性，醫學上用其對人體進行攝影檢查。X線在穿透人體時，因骨骼、肌肉、血液等對其吸收不同所以到達熒屏或膠片上的X線量不同，這樣，在熒屏或X線片上就形成明暗或黑白對比不同的影像。X線具有成像清晰，經濟、簡便等優點，因此X線診斷仍是目前影像診斷中使用最多和最基本的方法，主要應用于骨骼系統、胸部及胃腸道檢查。
X線檢查的適應證：①骨骼系統主要檢查骨折、關節脫位、軟組織內的鈣化灶和金屬異物等；②胸部主要觀察肺部的情況、膈肌運動、心臟大血管的搏動等；③腹部主要用于檢查急腹癥、胃腸道蠕動和排空情況、胃腸道梗阻、泌尿系統情況等。
X線檢查：包括透視和攝片，是臨床上應用最廣泛的影像學檢查。
一、透視
透視是X線檢查中最常用的方法，檢查時將被檢查者置于X線管與熒光屏之間直接進行檢查，還能進行動態觀察。在疼痛臨床診斷中主要用于胸部疼痛的患者，觀察肺部、胸膜、縱隔及心臟、大血管病變等。
二、X線片
X線片是影像學診斷的初步手段，在具有良好自然對比的人體部位，如胸部、骨骼系統，能清晰地顯示密度的改變，因此在骨及關節病變的診斷中起至關重要的作用，可進行定性、定量及定位診斷。
近些年，計算機在各領域廣泛應用，X線也與計算機聯合應用，形成了數字X線成像。數字X線機將是X線機與計算機系統結合在一起而形成的一種攝影設備，它能將X線機成像的圖片，通過轉換，進行實時數字處理，使圖像數字化。該成像方法是將影像增強技術、電視技術、計算機技術融合于常規的X線檢查，而使其成像優化的一類新型的醫學檢查方法。
與傳統的X線檢查相比，數字化圖像有以下特點：①對骨、關節軟骨及軟組織的顯示更清晰，而且還可對組織的礦物鹽進行定量分析；②在觀察腸管積氣、氣腹以及結石等含鈣病變時，胃腸雙對比造影明顯優于傳統的X線造影；③在顯示胃微小病變、腸黏膜皺襞，縱隔結構（如血管和氣管）及結節性病變上數字化圖像也有明顯優勢；④能行體層成像；⑤但顯示肺間質與肺泡病變時不及傳統的X線圖像；⑥醫師可對圖像進行數字攝影，然后通過一系列影像后處理如邊緣增強、放大、黑白翻轉等功能，方便從中提取可靠、有價值的臨床診斷信息；⑦比傳統膠片成像所需的X射線數量要少，對患者輻射輕；⑧可進行多幅圖像顯示，能較方便地進行圖像比較；⑨具有圖像滾動回放功能；⑩為遠程會診提供了便利。
目前臨床常用的X射線成像主要有數字減影血管造影（digital subtraction angi-ography，DSA）、X射線計算機成像（computed radiography，CR）和數字成像（digital radiography，DR）。
1.DSA檢查是將血管造影的影像通過數字化處理，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像的一種檢查技術。
（1）特點：圖像清晰，分辨率高，能清楚地顯示血管病變、血管狹窄的位置，為診斷及介入治療提供了真實的立體圖像。
（2）適應證：血管病變、出血性病變、先天性心臟病、血管的介入治療、腫瘤的介入治療、冠狀動脈阻塞及心肌缺血的程度診斷等。
（3）禁忌證：碘過敏者、心肝腎等器官功能嚴重不全者、血管硬化嚴重者、穿刺部位感染、急性炎癥、嚴重的出凝血功能異常者、惡性甲狀腺功能亢進、骨髓瘤等。
2.CR與DR DR是一種X線直接轉換技術，成像環節少；CR是一種X線間接轉換技術，成像環節較DR多。CR系統更適用于X線片攝影，其非專用機型可和多臺常規X線攝影機匹配使用，且更適用于復雜部位和體位的X線攝影；DR系統則較適用于透視與點片攝影及各種造影檢查，由于單機工作時的通量限制，不易取代多機同時工作的常規X線攝影設備。
因此，CR和DR系統將在相當長的一段時間內并行發展。雖然DR是一種新的成像技術，在不少方面優于傳統的X線成像，但是考慮到效益——價格比，尚不能完全替換傳統的X線成像。而且在臨床應用上，DR也不像CT與MRI那樣在某些領域不可代替。
（一）X線片在疼痛診斷中的應用
1.脊柱X線片 各段X線片檢查無固定的常規，需根據其臨床表現及拍片的目的選擇位置。
（1）正位片（圖2-1-1）主要觀察：①椎體形態是否正常，有無脊柱側彎；②雙側椎弓根結構有無間距增寬或變窄；③椎間隙有否狹窄或者增寬，左右兩側是否等寬；④寰樞關節有無脫臼、融合，齒狀突有無偏歪、骨折或缺失（頸椎張口位時）；⑤椎體上下關節突、鉤椎關節有無骨贅形成；⑥有無頸肋、橫突肥大、脊椎隱裂及腰椎骶化或者骶椎腰化等；⑦椎體兩側軟組織情況。
圖2-1-1 脊柱正位片
（2）側位片（圖2-1-2）主要觀察：①頸、胸、腰及骶尾椎生理曲度是否正常；②椎體有無滑脫、融合，有無腰椎骶化或者骶椎腰化；③椎體有無骨質破壞、骨質疏松，椎體有無楔形變及椎體邊緣有無骨贅形成；④椎間隙有無狹窄或者增寬，有無前窄后寬的征象；⑤棘突有無畸形；⑥椎體上下關節突有無骨質增生，有無小關節錯位；⑦椎管骨性前后徑是否正常；⑧脊柱前縱韌帶、后縱韌帶及頸部項韌帶是否有鈣化；⑨椎體前后軟組織情況；⑩是否有顱底凹陷征現象（高頸椎側位片時）等。
圖2-1-2 脊柱側位片
（3）左右斜位片（圖2-1-3，圖2-1-4）：一般取左右側前斜35°～45°，主要用于檢查頸段及腰段脊椎：①頸段主要觀察椎間隙有無變窄或增寬，椎間孔的大小，有無鉤突增生、關節突增生、關節突關節肥大和椎體滑脫；②腰段主要觀察椎弓峽部有無斷裂及退行性改變。
（4）功能位片：過屈位片（圖2-1-5）、過伸位片（圖2-1-6）能很好地顯示脊椎滑脫的程度。
圖2-1-3 左后斜位片
圖2-1-4 右后斜位片
圖2-1-5 過屈位片
圖2-1-6 過伸位片
2.骨（圖2-1-7）及關節的X線片（圖2-1-8）主要觀察：①骨質是否連續，骨皮質及髓質的骨小梁結構是否清晰，干骺端的骨結構是否正常，有無骨膜增生等；②關節間隙有無變窄，關節囊及關節面的結構是否正常，關節內有無游離骨塊；③骨骼及關節周圍軟組織情況等。
3.胸部X線片
（1）正位片（圖2-1-9）：常規胸部正位片為胸部后前位片，可清晰觀察有無肺不張，肺內有無異常密度影及其在肺內的分布，肺紋理有無粗亂，縱隔位置、形態，膈肌高低，肋膈角有無變鈍，心影位置、形態及大小情況。
（2）側位片（圖2-1-10）：能清楚地觀察異常密度影在肺內或者縱隔內的前后位置及分布情況，主要用于輔助正位片診斷肺內腫塊、肺不張、縱隔腫塊等。
（3）前弓位片：能避免第一肋骨和鎖骨的重疊，可清晰地顯示肺尖部病變。
圖2-1-7 脛腓骨X線片
圖2-1-8 關節的X線片
圖2-1-9 胸部正位片
圖2-1-10 胸部側位片
（4）前后位胸部正位片：主要用于不宜挪動的患者的床邊攝片，可以檢查有無胸膜腔積液及心包積液等。
4.乳腺X線攝影 是乳腺檢查的首選方法，也是目前唯一能查出無臨床癥狀的隱匿癌的影像學檢查方法。目前多用鉬靶攝片，主要用于：①協助篩查發現早期或隱匿性乳腺癌；②鑒別乳腺腫塊的良惡性；③追蹤觀察乳腺腫塊的發展和演變。乳腺平片一般常規拍軸位（從頭至腳方向），斜位（與胸大肌平行），必要時還可攝腋下位或腫塊切線位等，以便明確病變的位置、大小、形態、毗鄰關系以及可能的性質。乳腺病變在X線鉬靶平片上主要表現有：
（1）腫塊：良性腫塊多呈圓形、卵圓形，惡性腫瘤大多形狀不規則；良性腫塊多邊緣光滑，邊界清晰，“暈征”是良性病變的特征之一，但有時也可見鏡下病灶浸潤，而惡性腫瘤多邊界不清，浸潤性生長；多發腫塊以良性病變多見，惡性腫瘤多單發，少數乳腺癌也可表現為多中心或多灶性。
（2）鈣化：30%的乳腺癌可有鈣化，有時鈣化是早期乳腺癌唯一的X線征。
（3）乳頭內陷：常由大導管癌、乳腺慢性炎癥或濕疹樣乳腺炎引起。
（4）脂肪浸潤：乳腺皮下或乳后脂肪間隙模糊不清或消失，常為癌性浸潤或炎癥性蔓延所致。
（5）漏斗征：由于乳暈下導管癌向周圍浸潤所致。
（6）橘皮征：見于癌癥浸潤皮膚淋巴管，炎性感染、充血水腫或纖維組織增生等。
（7）導管及乳腺變形征。
（8）血管增多增粗征：多見于乳腺癌。
（9）環狀透明征：多為脂肪瘤或脂肪纖維瘤。
5.X線也被用于初步檢查腎臟、輸尿管、膀胱等尿道區域有無結石，狹窄等。
（二）疼痛科常見疾病的X線表現 1.腰椎間盤突出癥（圖2-1-11，圖2-1-12）
圖2-1-11 腰椎正位片
一般常規拍腰椎正側位片，對懷疑有腰椎滑脫的患者可以加拍過伸過屈位片。部分腰椎間盤突出癥患者腰椎X線片可無明顯異常，大部分患者可有腰椎退行性病變的表現：如椎間隙變窄或者一側寬一側窄、真空現象、許莫氏結節等。
圖2-1-12 腰椎側位片
2.頸椎病（圖2-1-13，圖2-1-14）
頸椎病一般拍張口正位片，側位片，雙斜位片，有時也拍過伸過屈位片。少數頸椎病患者X線檢查可無明顯異常，大部分患者頸椎曲度變直甚至是反弓，兩側鉤突骨質增生，椎間隙變窄，椎體前后緣有骨贅生成等。
3.膝關節骨性關節炎（圖2-1-15，圖2-1-16）
一般拍膝關節正側位片，可見關節間隙變窄，或者一側寬一側窄，髁間隆突高尖，關節邊緣有唇樣增生，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變，嚴重者還可見骨端變形，關節面凹凸不平，骨髓水腫。如果關節內軟骨剝落，骨質碎裂進入關節，還可見關節內游離體。
圖2-1-13 頸椎張口正位片
圖2-1-14 頸椎側位片
圖2-1-15 膝關節正位片
圖2-1-16 膝關節側位片
4.股骨頭壞死（圖2-1-17，圖2-1-18）
早期可見骨小梁紊亂，甚至出現小囊泡，中期出現骨小梁斷裂，關節面毛糙，晚期股骨頭塌陷變形，關節間隙變窄或者消失。
圖2-1-17 股骨頭壞死早期
圖2-1-18 股骨頭壞死晚期
5.骨腫瘤
①良性骨腫瘤多見于長骨的干骺端，瘤體邊緣清晰，多為圓形，偏心性膨脹性生長，局部骨質破壞，骨皮質變薄，周圍一般無骨膜反應；②惡性骨腫瘤：瘤體的邊界常不清楚，還容易向骨外浸潤生長形成軟組織腫塊，進入周圍軟組織時，可出現骨膜反應；③骨轉移瘤：早期為多發的斑點狀骨質破壞，邊緣無明顯硬化現象，且絕大多數無骨膜反應，有的破壞區較大，嚴重者可造成病理性骨折。
三、X射線造影
普通X線檢查是利用器官組織之間的密度差異而成像的，而有些組織密度相近，缺乏天然對比，X線無法形成對比鮮明的圖像，為了實現這些組織間的密度差異，用人工的方法將密度不同于組織的造影劑引入需要檢查的器官組織內或其周圍，使器官顯影清晰，這種方法即為X射線造影檢查。
常用的造影劑包括：①口服造影劑為硫酸鋇制劑，主要用于消化道造影檢查；②注射用造影劑為有機碘的水溶液，主要用于心、腦血管，泌尿系造影；③碘的制劑還有油劑，可作支氣管、子宮輸卵管、瘺道造影；④非離子型造影劑由于其親水性好，毒性低，反應小，適合用于心腎功能不全、年老體弱患者；⑤氧氣、二氧化碳等氣體也可以作為造影劑。
X線造影的適應證及禁忌證
1.胃腸鋇餐造影（圖2-1-19） （1）適應證：
消化道病變，以及胃腸道鄰近組織的腫塊等。如食管癌，食管靜脈曲張，消化道潰瘍及腫瘤，縱隔腫瘤等。
（2）禁忌證：
胃腸道大出血一周內，胃腸道穿孔，腸梗阻。
2.鋇劑灌腸 （1）適應證：
結腸及部分末段回腸病變，腸梗阻患者。
（2）禁忌證：
結腸壞死性病變，結腸大出血。
3.泌尿系統造影（圖2-1-20） （1）靜脈腎盂造影 1）適應證：
泌尿道結石、先天畸形、結核、腫瘤、尿路梗阻，或了解腎功能。
2）禁忌證：
對造影劑過敏者。
圖2-1-19 胃腸鋇餐造影
圖2-1-20 泌尿系統造影
（2）逆行腎盂造影 1）適應證：
主要用于腎功能差，不宜作靜脈腎盂造影者，或鑒別平片所見腹內致密鈣化影與尿路的關系。
2）禁忌證：
尿路嚴重狹窄，尿路感染及出血者。
（3）膀胱造影 1）適應證：
膀胱病變（腫瘤、結石）、前列腺病變、盆腔內腫塊。
2）禁忌證：
尿道嚴重狹窄，不適宜導尿者。
4.子宮輸卵管造影 （1）適應證：
不育癥、生殖道畸形、子宮不正常出血。
（2）禁忌證：
衰弱者，生殖道急性炎癥，子宮出血，妊娠，造影劑過敏者。