- 實用疼痛治療技術(shù)手冊
- 艾登斌 謝平 肖建民 劉慧松
- 100字
- 2020-09-09 12:03:46
第八節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查
神經(jīng)系統(tǒng)查體主要包括腦神經(jīng)的功能，脊神經(jīng)功能檢查，神經(jīng)損傷的定位。
一、腦神經(jīng)檢查
腦神經(jīng)共十二對，其中Ⅰ （嗅神經(jīng)）、Ⅱ （視神經(jīng)）、Ⅷ （聽神經(jīng)）是感覺性神經(jīng)；Ⅲ （動眼神經(jīng)）、Ⅳ（滑車神經(jīng)）、Ⅵ （展神經(jīng)）、Ⅺ （副神經(jīng)）、Ⅻ （舌下神經(jīng)）是運動性神經(jīng)；Ⅴ （三叉神經(jīng)）、Ⅶ （面神經(jīng)）、Ⅸ （舌咽神經(jīng)）、Ⅹ （迷走神經(jīng)）是混合性神經(jīng)。與疼痛密切相關(guān)的神經(jīng)主要有三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)。
1.三叉神經(jīng)
三叉神經(jīng)支配面部感覺及咬肌運動。可通過檢查面部感覺、咀嚼肌的力量、角膜反射，而判斷三叉神經(jīng)的功能。三叉神經(jīng)痛的患者在相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)可誘發(fā)出疼痛。
2.面神經(jīng)
面神經(jīng)主要支配面部表情肌和味覺。通過觀察鼻唇溝的深淺，口角有無低垂或偏斜判斷面神經(jīng)的功能。面神經(jīng)損傷可引起舌前2/3味覺喪失。
3.舌咽、迷走神經(jīng)
通過詢問有無吞咽困難、嗆咳，咽反射及舌后1/3味覺是否正常，觀察腭垂是否居中，判斷舌咽和迷走神經(jīng)的功能。
二、脊神經(jīng)檢查
脊神經(jīng)共31對，頸神經(jīng)（C）8對，胸神經(jīng)（T）12對，腰神經(jīng)（L）5對，骶神經(jīng)（S）5對，尾神經(jīng)（Co）1對，它們從脊髓發(fā)出，分布于軀干和四肢的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟中，支配頸部以下的感覺和運動。
脊神經(jīng)穿出椎間孔的位置：C 1神經(jīng)干穿過寰椎與枕骨之間出椎管，C 2～7神經(jīng)干都穿過同序數(shù)頸椎上方的椎間孔穿出椎管，C 8神經(jīng)干通過第7頸椎下方的椎間孔穿出，T 1～12神經(jīng)干和L 1～5神經(jīng)干都通過同序數(shù)椎骨下方的椎間孔穿出，S 1～4神經(jīng)通過同序數(shù)的骶前、后孔穿出，S 5和Co神經(jīng)由骶管裂孔穿出。
脊神經(jīng)出椎管后分為前支、后支、交通支和脊膜支。
（一）運動功能檢查
隨意運動主要檢查錐體束；不隨意運動檢查錐體外系，小腦。
1.肌力
即肌肉主動運動時的力量、速度和幅度，共分為六級。
0級：肌肉完全麻痹，不能做任何主動運動。
Ⅰ級：肌肉能主動收縮，但不能帶動關(guān)節(jié)活動，即不能運動。
Ⅱ級：可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗重力，肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。
Ⅲ級：能對抗重力做主動關(guān)節(jié)活動，肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。
Ⅳ級：能對抗較大的阻力，但比正常者弱。
Ⅴ級：肌力正常，運動自如。
根據(jù)肌力減退的程度不同可分為：完全性癱瘓和不完全性癱瘓。根據(jù)癱瘓的部位不同又可分為：單癱（單一肢體癱瘓）、偏癱（一側(cè)肢體癱瘓）、交叉癱（一側(cè)偏癱及對側(cè)腦神經(jīng)障礙）、截癱（某平面以下癱瘓）。
2.肌張力
即肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度，可分為六級。
0級：正常肌張力。
1級：肌張力略微增加。（對其做被動運動，在關(guān)節(jié)活動正常范圍之末出現(xiàn)較小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放）。
1+級：肌張力輕度增加。（對其做被動運動，在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，且出現(xiàn)并維持較小阻力）。
2級：肌張力較明顯地增加。（對其做被動運動，通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，仍能較容易地被動屈伸）。
3級：肌張力嚴(yán)重增加。（對其做被動活動困難）。
4級：僵直。（呈僵直狀態(tài)，不能被動活動）。
肌張力異常：分為肌張力減低、增高、異常三種形式。
（1）肌張力減低：
是指在肌肉松弛的狀況下，對其做被運動所遇到的阻力減退，常伴有肌肉松弛或萎縮，常由神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起。損害部位不同臨床表現(xiàn)不同：①脊髓前角損傷時，出現(xiàn)節(jié)段性分布的肌無力、肌肉萎縮、肌纖維震顫，但不伴有感覺障礙；②周圍神經(jīng)損傷時出現(xiàn)肌無力、肌肉萎縮、腱反射減退或消失，同時伴有感覺障礙；③脊髓后索或周圍神經(jīng)的本體感覺纖維損傷時可出現(xiàn)感覺障礙及深反射消失，且伴有共濟(jì)失調(diào)步態(tài)；④小腦損傷時出現(xiàn)蹣跚步態(tài)；⑤新紋狀體的病變可出現(xiàn)舞蹈樣運動；⑥肌肉和神經(jīng)接頭病變表現(xiàn)為肌張力降低、肌無力、感覺障礙，但無肌纖維震顫。
（2）肌張力增高：
表現(xiàn)為肌肉不能松弛，摸上去較硬，對其被動活動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍縮小。多為錐體系和錐體外系病變的表現(xiàn)，而二者表現(xiàn)有明顯不同。①錐體系損傷以痙攣性肌張力增高為主，且其肌張力增高有選擇性。上肢以內(nèi)收肌、屈肌與旋前肌為主，下肢主要是伸肌肌張力增高。被動運動時關(guān)節(jié)開始阻力較大，最后時變小即所謂折刀樣肌張力增高；②錐體外系損傷以強(qiáng)直性肌張力增高為主，在伸肌和屈肌間無區(qū)別，肌張力大小與肌肉當(dāng)時的長度（即收縮狀態(tài)）也無明顯相關(guān)。即無論動作的速度、幅度、方向如何，都遇到均等的阻力，即鉛管樣強(qiáng)直，如因伴發(fā)震顫而產(chǎn)生交替性的松緊變化，則稱為齒輪樣強(qiáng)直。
（3）肌張力障礙：
是指由于肌張力的改變引起正在進(jìn)行的動作中斷或者出現(xiàn)持續(xù)的異常姿勢，是由于骨骼肌的協(xié)同肌和拮抗肌運動不協(xié)調(diào)且伴有間歇收縮引起的，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，也有一些原因不明。可分為全身性、局灶性或節(jié)段性肌張力障礙。主要包括以下幾種疾病。
1）扭轉(zhuǎn)痙攣：
肌張力在肢體扭轉(zhuǎn)時增高，表現(xiàn)為肌張力障礙和四肢、軀干甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)停止時則正常。
2）痙攣性斜頸：
由于頸部肌肉（胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌）痙攣性或強(qiáng)直性收縮造成的一種頭部旋轉(zhuǎn)性異常姿勢。
3）梅杰綜合征：
表現(xiàn)為雙眼瞼痙攣和/或口面部肌肉對稱性不規(guī)則性不自主運動。
4）手足徐動癥：
是由不自主運動和異常姿勢復(fù)合在一起的一種異常運動，以肌強(qiáng)直和手足發(fā)生緩慢不規(guī)則的徐動為特征表現(xiàn)。它常提示多種神經(jīng)系統(tǒng)疾患。
3.不自主運動
意識清醒者的隨意肌的某一部分、一塊肌肉或某些肌群出現(xiàn)不自主收縮，而產(chǎn)生無目的的運動。臨床上常見的有肌束顫動、肌陣攣、肌纖維顫搐、抽搐、痙攣、震顫、舞蹈樣動作、手足徐動和扭轉(zhuǎn)痙攣等。
（1）抽搐：
為肌肉快速、重復(fù)性地，甚至是陣攣性或強(qiáng)直性地不自主收縮，振幅大且不局限，頻度不等，無節(jié)律性，且容易受體內(nèi)外因素的影響，可伴有軀體不適及其他異常感覺，但客觀檢查常無明顯異常。多出現(xiàn)在面部或肢體對稱部位。
（2）震顫：
是一組相拮抗的肌肉交替收縮引起的關(guān)節(jié)不自主地、快速地節(jié)律性運動，有一定方向，但振幅大小不均，多見于手部、眼瞼及頭部。
（3）肌陣攣：
為肌肉或肌群突發(fā)地、短促地不自主收縮，可以是病理性的，也可見于正常人。
（4）痙攣：
為一塊肌肉或一組肌群斷續(xù)或持續(xù)地不自主收縮，有時可伴肌痛、肌強(qiáng)直或不自主運動，甚至頭、頸、肢體、軀干扭轉(zhuǎn)畸形。多為腦或脊髓的運動神經(jīng)元或神經(jīng)肌肉的異常興奮所致。
（5）舞蹈樣運動：
是一種無目的，突然出現(xiàn)的無規(guī)律、幅度不等、不對稱的快速不自主運動。在頭面部多表現(xiàn)為皺額、咧嘴、舌伸縮、瞬目、搖頭晃腦等怪異活動，持續(xù)時間一般較短。而在肢體則表現(xiàn)為無目的的大幅度運動，患者常難以維持一定的姿勢。
（6）扭轉(zhuǎn)痙攣：
是一種軀干的徐動癥，表現(xiàn)為伴有肌張力障礙的四肢近端或順軀干縱軸的畸形扭曲。肌張力在扭轉(zhuǎn)時增高，扭轉(zhuǎn)停止時恢復(fù)正常。
（7）手足徐動癥：
是一種伴有肌強(qiáng)直的手足緩緩地強(qiáng)直性伸屈運動，常于精神緊張或做隨意動作時加重，安靜時減輕，睡眠時可完全停止。可發(fā)生于上肢、下肢、頭面部，通常以上肢遠(yuǎn)端和面部最明顯。
4.共濟(jì)失調(diào)
指患者肌力正常，但肢體隨意運動的幅度及協(xié)調(diào)性紊亂，以致不能維持軀體的姿勢和平衡的一種狀態(tài)，有的伴有智力低下或癡呆。可由前庭系統(tǒng)、小腦和大腦損害引起，也有一些原因不明的。共濟(jì)失調(diào)主要通過觀察患者的日常生活動作來判斷，如穿衣、進(jìn)食、端水、言語、系扣、書寫、步態(tài)等。也可以通過以下幾個特殊的試驗來判斷。
（1）指鼻試驗：
囑被檢者伸直上肢，以示指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，反復(fù)指鼻。共濟(jì)失調(diào)時則表現(xiàn)為動作輕重、快慢不一，甚至誤指。若睜眼指鼻正常，但閉眼時則出現(xiàn)明顯的共濟(jì)失調(diào)，多為感覺性共濟(jì)失調(diào)。越接近目標(biāo)時共濟(jì)失調(diào)越明顯常提示小腦半球病變。
（2）閉目難立征：
囑被檢者雙足并攏站立，雙手向前平伸，然后閉目，觀察其姿勢。若睜眼時能保持穩(wěn)定的站立姿勢，而閉目后站立不穩(wěn)，為感覺性共濟(jì)失調(diào)。若睜眼、閉眼都站立不穩(wěn)，閉眼時更明顯，為小腦性共濟(jì)失調(diào)。
（3）跟-膝-脛試驗：
被檢者仰臥，抬起一側(cè)下肢，用足跟觸及對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下移。小腦損害者抬腿觸膝時常出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時搖晃不穩(wěn)；感覺性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時足跟很難找到膝蓋。
（4）快速輪替試驗：
囑被檢者兩手快速做旋前旋后的交替運動。小腦損害時動作笨拙，節(jié)律不齊。
（5）過指試驗：
被檢者與檢查者相對而坐，兩人上肢向前平伸，示指相互接觸。被檢者先抬高伸直的上肢，然后再以示指接觸檢查者的示指。正常者上臂均應(yīng)在矢狀面上運動，無內(nèi)收和外展。前庭性共濟(jì)失調(diào)時，上肢下降時偏向迷路有病變的一側(cè)；感覺性共濟(jì)失調(diào)時，閉眼時常找不到檢查者的手指。
（6）趾-指試驗：
被檢者仰臥，用大 
趾來碰觸伸出的手指。小腦損害者常不能順利完成該動作。
趾來碰觸伸出的手指。小腦損害者常不能順利完成該動作。
（7）反跳試驗：
囑被檢者兩上肢向前平伸、閉目，檢查者用手分別或同時向下推動其前臂。小腦病變時患者常出現(xiàn)動作過度而捶擊自己。
（二）感覺系統(tǒng)檢查
1.淺感覺檢查
（1）痛覺：用大頭針的針尖均勻地輕刺被檢查的皮膚，詢問其有否疼痛。注意兩側(cè)對稱比較，同時記錄痛感類型（正常、過敏、減退或消失）與范圍。痛覺障礙提示脊髓丘腦側(cè)束損害。
（2）觸覺：用棉簽輕觸被檢查者的皮膚或黏膜，詢問有無感覺。觸覺障礙提示脊髓丘腦前束和后索病損。
（3）溫度覺：用盛有熱水（40°～50°）和冷水（5°～10°）的玻璃試管交替接觸被檢查者皮膚，囑其辨別冷、熱感。溫度覺障礙提示脊髓丘腦側(cè)束損害。
2.深感覺檢查
（1）運動覺：檢查者輕輕夾住被檢查者的手指或足趾兩側(cè)，上或下移動，囑被檢查者根據(jù)感覺說出運動方向。運動覺障礙提示后索病損。
（2）位置覺：檢查者將被檢查者的肢體擺成某一姿勢，囑被檢查者用語言描述或用對側(cè)肢體模仿該姿勢，位置覺障礙提示后索病損。
（3）振動覺：檢查者用振動著的音叉（128Hz）柄置于被檢查者骨凸起處（如內(nèi)、外踝，膝蓋等），詢問有無振動感覺，判斷兩側(cè)有無差別，振蕩覺障礙提示后索病損。
3.復(fù)合感覺檢查復(fù)合感覺是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱質(zhì)感覺。
（1）皮膚定位覺：檢查者以手指或棉簽輕觸被檢查者皮膚某處，囑其指出被觸部位。該功能障礙提示皮層病變。
（2）兩點辨別覺：以鈍角分規(guī)輕輕刺激皮膚上的兩點（小心不要造成疼痛），檢查被檢者辨別兩點的能力，再逐漸縮小兩腳間距，直到其感覺為一點時，測其實際間距，兩側(cè)比較。正常情況下，手指的辨別間距是2mm，舌是1mm，腳趾是3～8mm，手掌是8～12mm，后背是40～60mm。檢查時應(yīng)注意個體差異，必須兩側(cè)對照。當(dāng)觸覺正常而兩點辨別覺障礙時提示額葉病變。
（3）實體覺：囑被檢查者用單手觸摸熟悉的物體（如鋼筆、書本、鑰匙等）并說出其名稱。先測功能差的一側(cè)，再測另一手。功能障礙提示皮層病變。
（4）體表圖形覺：在被檢查者的皮膚上畫簡單的圖形（長方形、正方形、圓、三角形等）或?qū)懞唵蔚淖郑ù蟆⑿ ⒁弧⒍龋^察其能否識別，并雙側(cè)對照。如有障礙提示丘腦水平以上病變。
（三）神經(jīng)反射檢查
神經(jīng)反射由反射弧完成，簡單的反射弧由反射器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器五個基本部分組成。反射弧中的任一環(huán)節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失。同時反射還受高級神經(jīng)中樞控制，高級中樞的病變，可使反射活動失去抑制而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。反射根據(jù)是否由病變引起分為生理反射和病理反射；根據(jù)刺激的部位的不同，又可將生理反射分為淺反射和深反射兩部分。
1.生理反射
（1）淺反射：是刺激皮膚、黏膜引起的肌肉快速收縮反應(yīng)。主要介紹幾種常見的淺反射。
1）角膜反射（corneal reflex）：囑被檢查者眼睛向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽毛快速輕觸患者的角膜外下緣。正常時，被檢眼睛的眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。同時沒被檢查的另一只眼睛也會同時閉合，稱為間接角膜反射。直接與間接角膜反射均消失是三叉神經(jīng)傳入纖維病變的表現(xiàn)；而直接反射消失，間接反射存在是動眼神經(jīng)受損的表現(xiàn)。角膜反射完全消失見于深昏迷或者深度麻醉狀態(tài)。
2）腹壁反射（abdominal reflex）：被檢查者仰臥，下肢稍微屈曲，使腹壁松弛，檢查者用鈍頭竹簽分別沿肋緣下、平臍及腹股溝上的部位，由外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，分別稱為上、中、下腹壁反射。正常反射是上、中和下部局部的腹肌均收縮。某部位反射消失見于該部位相對應(yīng)的脊髓的病損；雙側(cè)上、中、下部反射均消失可見于昏迷和急性腹膜炎患者；一側(cè)上、中、下部反射均消失是同側(cè)錐體束病損的表現(xiàn)；肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛也可出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。
3）提睪反射（cremasteric reflex）：檢查者用竹簽由上而下輕劃被檢者股內(nèi)側(cè)上方皮膚，正常可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害；雙側(cè)反射消失為腰髓1～2節(jié)病損；提睪反射也受局部病變（如腹股溝疝、陰囊水腫等）的影響。
4）跖反射（plantar reflex）：被檢者仰臥，下肢伸直，檢查者一手持其踝部，另一手用鈍頭竹簽劃其足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處 
趾側(cè)，正常反射為足趾屈曲。反射消失提示骶髓1～2節(jié)病損。
趾側(cè)，正常反射為足趾屈曲。反射消失提示骶髓1～2節(jié)病損。
5）肛門反射（anal reflex）：檢查者用鈍頭竹簽輕劃被檢者肛門周圍皮膚，正常可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙見于骶髓4～5節(jié)或肛尾神經(jīng)病損。
（2）深反射：刺激骨膜、肌腱等深部組織引起的反射，又稱腱反射。反射強(qiáng)度通常分為以下五級：0級：反射消失；1級：反射減弱，肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動；2級：正常反射，肌肉收縮并引起關(guān)節(jié)活動；3級：反射增強(qiáng)，可為正常或病理狀況；4級：反射亢進(jìn)并伴有陣攣，為病理狀況。該檢查需要被檢者合作，肢體肌肉應(yīng)放松。檢查者叩擊力量要均等，還要雙側(cè)進(jìn)行對比。以下是幾種常見的深反射。
1）肱二頭肌反射：被檢者前臂略旋前，肘部屈曲90°，檢查者將左手拇指放在其肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊左手拇指，正常可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。
反射中樞為頸髓5～7節(jié)。肱二頭肌反射屬于生理反射，脊髓的損害、肌肉疾病、周圍性神經(jīng)病均可引起其增強(qiáng)或減弱。
2）肱三頭肌反射：被檢者前臂外展，肘關(guān)節(jié)半屈，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌肌腱，正常可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。
反射中樞為頸髓6～7節(jié)。周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷、中毒、血管疾病等均可引起反射異常。
3）橈骨膜反射：被檢者肘關(guān)節(jié)屈成直角或略呈鈍角，檢查者左手托住其右手腕，右手持叩診錘叩擊橈骨莖突，正常反應(yīng)為腕關(guān)節(jié)彎曲、旋前和手指屈曲。
反射中樞在頸髓5～6節(jié)。周圍神經(jīng)病變，脊髓疾病，肱橈肌、肱三頭肌、旋前肌、肱二頭肌損傷均可引起此反射異常。
4）膝反射（knee reflex）：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂與大腿成直角；臥位時被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱，正常可引起小腿伸展。
反射中樞在腰髓2～4節(jié)。膝反射減弱或消失提示脊髓或周圍神經(jīng)性病變，多見于肌病、小腦及錐體外系疾病，是下運動神經(jīng)元癱的體征之一。而反射亢進(jìn)則是上運動神經(jīng)元癱瘓的表現(xiàn)，還可見于甲亢、破傷風(fēng)、低鈣抽搐，精神過度緊張等。
5）跟腱反射（achilles tendon reflex）：又稱踝反射，被檢查者仰臥，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢外旋外展。檢查者左手將其足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，正常為足向跖面屈曲。
反射中樞為骶髓1～2節(jié)。坐骨神經(jīng)受損、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)炎、脛神經(jīng)麻痹時踝反射減弱或消失。
2.病理反射錐體束病變時，由于大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可以出現(xiàn)這種反射，但不屬于病理性。以下是幾種常見的病理反射。
（1）巴賓斯基征（Babinsiki）：檢查者以鈍竹簽或叩診錘柄沿被檢查者足底外側(cè)從后向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向 
趾側(cè)，正常反應(yīng)為 
趾及其他四趾均跖屈，如出現(xiàn) 
趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴賓斯基征陽性。
趾側(cè)，正常反應(yīng)為 趾及其他四趾均跖屈，如出現(xiàn) 趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴賓斯基征陽性。
（2）奧本海姆征（Oppenheim）：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓，出現(xiàn) 
趾背屈，余四趾扇形展開為陽性。
趾背屈，余四趾扇形展開為陽性。
（3）戈登征（Gordon）：檢查時用手以一定力量捏壓被檢查者的腓腸肌，出現(xiàn) 
趾背屈，余四趾扇形展開為陽性。
趾背屈，余四趾扇形展開為陽性。
（4）霍夫曼征（Hoffmann）：檢查者左手持被檢查者腕部，然后以右手中指和示指夾住其中指并稍向上提，使其腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮其中指指甲，如果引起其余四指掌屈反應(yīng)則為陽性。
（5）陣攣（clonus）：深反射亢進(jìn)時，用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉會發(fā)生節(jié)律性收縮，稱為陣攣，提示病變在錐體束以上。常見的陣攣有兩種。
1）踝陣攣：被檢查者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，檢查者一手持其小腿，一手持其足掌前段，突然用力使踝關(guān)節(jié)背屈且維持住。陽性表現(xiàn)為足部呈現(xiàn)交替性屈伸動作，是腓腸肌和比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮而導(dǎo)致，是腱反射極度亢進(jìn)的表現(xiàn)。
2）髕陣攣：被檢查者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指控住其髕骨上緣，用力向遠(yuǎn)端快速連續(xù)推動數(shù)次后保持一定的推力。陽性反應(yīng)為髕骨上下移動，是股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮的結(jié)果，也是腱反射極度亢進(jìn)的表現(xiàn)。
（6）腦膜刺激征：是腦膜受激惹的體征，常見的腦膜刺激征有三種。
1）頸項強(qiáng)直：被檢查者仰臥，檢查者一手按其胸部以固定其上身，另一手向上抬其頭部，先向兩側(cè)輕輕轉(zhuǎn)動，然后再向前屈曲。正常時，頸部柔軟，活動自如，下頦可觸及胸部，而且下肢不動。若患者頸項僵硬且有抵抗感，下頦不能觸及胸部，即為頸項強(qiáng)直。
2）凱爾尼格征（Kernig）：被檢查者仰臥，檢查者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈成直角，然后用手抬高其小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痙攣。
3）布魯津斯基征（Brudzinski）：被檢查者仰臥，雙下肢自然伸直，檢查者前屈其頸部時如果發(fā)生雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)一過性屈曲，或者壓迫其雙側(cè)頰部引起雙臂外展和肘部屈曲，或者叩擊其恥骨聯(lián)合時出現(xiàn)雙下肢屈曲均為布魯津斯基征陽性。
三、神經(jīng)損傷定位原則
定位診斷是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心和基礎(chǔ)，在疼痛疾病診斷中具有重要作用。神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床主要表現(xiàn)為感覺障礙和運動障礙，因此臨床診斷多從此兩大障礙進(jìn)行分析。
（一）腦部損傷 1.大腦半球損傷 （1）額葉：
損傷主要引起隨意運動、言語以及精神方面的障礙。①額葉前部以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力減退，表情淡漠，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍。額葉腦橋徑路的額橋束纖維損傷還可產(chǎn)生對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，多無眼球震顫。額葉前部的病變早期癥狀往往不明顯；②額中回后部受損時引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變區(qū)域時則向病灶對側(cè)斜視；③額葉后部受損可產(chǎn)生對側(cè)上肢強(qiáng)握反射；④中央前回?fù)p傷可引起癲癇發(fā)作。中央前回上部受損導(dǎo)致下肢癱瘓，下部受損引起上肢癱及面癱；⑤旁中央小葉損害則引起痙攣性截癱、尿潴留和感覺障礙；⑥左側(cè)半球受損產(chǎn)生運動性失語。
（2）頂葉：
受損主要引起感覺障礙，可出現(xiàn)感覺性癲癇發(fā)作（即病變對側(cè)某肢體或半身麻木、刺疼，并按一定方式擴(kuò)散，出現(xiàn)肌肉抽搐甚至癲癇發(fā)作）或者皮層感覺障礙，還可出現(xiàn)同向下象限偏盲。
（3）顳葉：
損傷主要引起聽力及嗅覺障礙。單側(cè)顳上回后部聽覺中樞受損時一般不會引起聽覺障礙。鉤回發(fā)作是顳葉癲癇的典型表現(xiàn)，發(fā)作時患者突然嗅到或嘗到一種異樣的惡臭或怪味，還可以出現(xiàn)幻覺及感覺性失語。
（4）枕葉：
損傷主要引起視覺障礙，多表現(xiàn)為同向偏盲而中心視力不受影響。
（5）邊緣系統(tǒng)：
損害時出現(xiàn)情緒癥狀，甚至是記憶喪失，意識障礙，幻覺（嗅、味、視、聽），行為異常，智力障礙等精神癥狀。
2.基底核
是錐體外系的中繼核，接受大腦皮質(zhì)傳來的沖動，然后發(fā)出纖維至丘腦，下行纖維還影響脊髓下運動神經(jīng)元，與大腦皮質(zhì)和小腦協(xié)同調(diào)節(jié)隨意運動、肌張力和姿勢反射，也參與復(fù)雜行為的調(diào)節(jié)。損傷后表現(xiàn)為各種不自主運動，肌張力改變及連帶運動障礙。
3.內(nèi)囊
大多數(shù)內(nèi)囊病變只損害運動系統(tǒng)，只表現(xiàn)對側(cè)半身癱瘓，而無感覺障礙，如果病變向后擴(kuò)展而累及感覺纖維時，則合并對側(cè)半身的感覺障礙。如內(nèi)囊后肢后部發(fā)生病變時，則產(chǎn)生對側(cè)半身感覺障礙、同向偏盲、對側(cè)輕度聽覺障礙等。
4.半卵圓中心
該區(qū)的局限性病變可出現(xiàn)運動和（或）感覺癥狀。位于前部的病變引起偏癱，位于后部的病變引起各種的缺失，并伴有感覺共濟(jì)失調(diào)，如果累及視輻射還可有同側(cè)偏盲。
（二）脊髓損傷 1.脊髓損害的橫向定位 （1）后根：
受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺均減退或消失，可有放射性疼痛。
（2）后角：
損傷引起同側(cè)節(jié)段性、分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。
（3）灰質(zhì)前聯(lián)合：
損傷產(chǎn)生兩側(cè)對稱性、節(jié)段性、分離性感覺障礙。
（4）前根和前角：
損傷后所支配的肌肉發(fā)生下運動神經(jīng)元性癱瘓。
（5）側(cè)角：
損傷引起自主神經(jīng)功能障礙，如血管舒縮、發(fā)汗、立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。
（6）脊髓半橫貫損害 1）病灶同側(cè)：
損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運動神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚發(fā)紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。
2）病灶對側(cè)：
損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索上行）。
（7）脊髓橫貫性損害：
該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時（如急性脊髓炎、外傷等），早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓，肌張力減低，腱反射減退或消失，尿潴留，無病理征。
2.脊髓損害的縱向定位 （1）高頸段（C1～4）：
損傷后四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓，損害水平以下全部感覺缺失，大小便障礙并有呼吸困難（C 3～5兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣），還可有頸枕部疼痛，屈頸時有向下放射的放電感。
（2）頸膨大（C5～T2）：
損傷后四肢癱瘓，上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓，下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓。損傷平面以下各種感覺喪失，C 8及T 1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時產(chǎn)生Horner綜合征。
（3）胸段（T2～12）：
損傷表現(xiàn)為雙下肢呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙，出汗異常。感覺障礙表現(xiàn)為束帶感或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。
（4）腰膨大（L1～S2）：
兩下肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。L 1～3損傷時產(chǎn)生腰背部疼痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)；L 5、S 1損傷時產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀；L 2～4時損傷時膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，L 5、S 1損傷時跟腱反射消失。
（5）圓錐（S3～5和尾節(jié)）：
損傷時馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便先潴留后呈充盈性尿失禁，雙下肢無明顯運動障礙及神經(jīng)根痛。
（6）馬尾：
損傷癥狀與圓錐相似，但早期常有會陰、膀胱及骶部劇烈疼痛，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱，各種感覺均受損但無感覺分離，可出現(xiàn)下肢癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯。
（三）腦干受損 1.中腦
損傷出現(xiàn)大腦腳綜合征（Weber syndrome），即同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和對側(cè)肢體偏癱。
2.腦橋
損傷出現(xiàn)腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndrome），出現(xiàn)同側(cè)周圍性面癱、展神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。
3.延髓
損傷出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）
（1）疑核受損出現(xiàn)同側(cè)延髓麻痹，咽反射消失。
（2）三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束損傷出現(xiàn)同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙。
（3）前庭核受損出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫。
（4）紋狀體受損出現(xiàn)同側(cè)小腦癥狀。
（5）交感神經(jīng)下行纖維受累出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及同側(cè)面部無汗的Horner綜合征表現(xiàn)。
（四）小腦損傷
1.共濟(jì)失調(diào) 出現(xiàn)辨距不良，輪替動作差，反跳現(xiàn)象陽性，同側(cè)肢體意向性震顫，Romberg試驗站立不穩(wěn)，鐘擺膝。
2.小腦半球損害同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低。
3.小腦蚓部損害主要表現(xiàn)為軀體平衡及言語障礙，肌張力正常，四肢無明顯共濟(jì)失調(diào)，無眼球震顫。
（五）間腦損傷
丘腦損傷時出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙，尤其是深感覺更明顯，軀干、肢體疼痛，一過性或持久性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。
（六）腦神經(jīng)損傷
1.嗅神經(jīng) 損傷主要出現(xiàn)嗅覺減退、缺失，嗅幻覺及嗅覺過敏等。
2.視神經(jīng) 損傷表現(xiàn)為視力障礙及視野缺損。視覺損傷定位：
1）周圍性（外側(cè)膝狀體前）：視覺障礙伴瞳孔對光反射障礙。
2）中樞性（外側(cè)膝狀體后）：視覺障礙，但瞳孔對光反射正常。
3.動眼神經(jīng) 損傷多表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球外斜，向上外、上內(nèi)、下內(nèi)、同側(cè)方向運動障礙，瞳孔散大，對光反射及集合反射消失，頭向健側(cè)歪斜。中樞性損傷多為不完全性癱瘓，而周圍性損傷多為完全性癱瘓。
4.滑車神經(jīng) 受損表現(xiàn)為眼球不能向下外方向運動，伴有復(fù)視，常呈下頦向下、頭面偏向健側(cè)的特殊姿勢。
5.三叉神經(jīng) 損傷部位不同，表現(xiàn)不同：①中樞損傷出現(xiàn)洋蔥皮樣感覺缺損，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。②周圍性感覺障礙：眼支、上頜支、下頜支的支配范圍出現(xiàn)相應(yīng)的疼痛及感覺障礙。
6.展神經(jīng) 受損表現(xiàn)為眼內(nèi)斜視，不能外展，并伴有復(fù)視。
7.面神經(jīng) 受損表現(xiàn)為面神經(jīng)周圍性癱瘓或面肌痙攣，面神經(jīng)的腦干病變常表現(xiàn)為伴有眼外展或側(cè)視麻痹的交叉性癱瘓。
8.位聽神經(jīng)耳蝸神經(jīng)受損表現(xiàn)為耳聾、耳鳴。前庭神經(jīng)受損出現(xiàn)眩暈、眼震、平衡失調(diào)。
9.舌咽、迷走神經(jīng) 損傷表現(xiàn)為延髓麻痹即延髓麻痹（言語困難、發(fā)聲困難、進(jìn)食困難）。
10.舌下神經(jīng) 損傷表現(xiàn)為患側(cè)舌肌癱瘓，伸舌時舌尖向患側(cè)偏斜，后期舌肌萎縮。
（七）感覺障礙的定位
1.末梢神經(jīng) 多發(fā)性神經(jīng)炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。
2.神經(jīng)干受損神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。
3.后根 受損出現(xiàn)根性疼痛。
4.脊髓
（1）后角：受損出現(xiàn)分離性感覺障礙。
（2）前連合：受損出現(xiàn)兩側(cè)對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙（痛、觸覺分離）。
（3）傳導(dǎo)束：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失。
5.腦干 損傷出現(xiàn)交叉性感覺障礙，病灶側(cè)腦神經(jīng)感覺障礙和對側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。
6.皮質(zhì) 受損出現(xiàn)精細(xì)性感覺（復(fù)合感覺）障礙，多為單肢感覺缺失。
7.丘腦 損傷出現(xiàn)對側(cè)偏身深、淺感覺缺失。
8.內(nèi)囊 損傷出現(xiàn)對側(cè)偏身深、淺感覺缺失。
（八）運動障礙的定位診斷
1.皮質(zhì)損傷表現(xiàn)為一側(cè)上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。
2.內(nèi)囊損傷表現(xiàn)為三偏綜合征，即對側(cè)肢體偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲。
3.腦干損傷出現(xiàn)交叉性癱瘓，即同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元癱瘓及對側(cè)身體的上運動神經(jīng)元癱瘓。
4.脊髓損傷不同部位有不同表現(xiàn)。
5.小腦損傷主要癥狀為癱瘓。
（王學(xué)平 艾登斌 帥訓(xùn)軍 侯念果）
第二章 影像學(xué)檢查與分析
影像學(xué)診斷在疼痛性疾病的診斷中具有極其重要的作用，臨床上根據(jù)各種影像技術(shù)對人體各種組織和器官的顯像清晰度及臨床意義不同，進(jìn)行相應(yīng)的選擇。現(xiàn)就疼痛臨床中常用的影像學(xué)技術(shù)作簡要介紹。