- 實用疼痛治療技術手冊
- 艾登斌 謝平 肖建民 劉慧松
- 10455字
- 2020-09-09 12:03:45
第八節 神經系統檢查
神經系統查體主要包括腦神經的功能，脊神經功能檢查，神經損傷的定位。
一、腦神經檢查
腦神經共十二對，其中Ⅰ （嗅神經）、Ⅱ （視神經）、Ⅷ （聽神經）是感覺性神經；Ⅲ （動眼神經）、Ⅳ（滑車神經）、Ⅵ （展神經）、Ⅺ （副神經）、Ⅻ （舌下神經）是運動性神經；Ⅴ （三叉神經）、Ⅶ （面神經）、Ⅸ （舌咽神經）、Ⅹ （迷走神經）是混合性神經。與疼痛密切相關的神經主要有三叉神經、舌咽神經、面神經。
1.三叉神經
三叉神經支配面部感覺及咬肌運動。可通過檢查面部感覺、咀嚼肌的力量、角膜反射，而判斷三叉神經的功能。三叉神經痛的患者在相應神經分布區可誘發出疼痛。
2.面神經
面神經主要支配面部表情肌和味覺。通過觀察鼻唇溝的深淺，口角有無低垂或偏斜判斷面神經的功能。面神經損傷可引起舌前2/3味覺喪失。
3.舌咽、迷走神經
通過詢問有無吞咽困難、嗆咳，咽反射及舌后1/3味覺是否正常，觀察腭垂是否居中，判斷舌咽和迷走神經的功能。
二、脊神經檢查
脊神經共31對，頸神經（C）8對，胸神經（T）12對，腰神經（L）5對，骶神經（S）5對，尾神經（Co）1對，它們從脊髓發出，分布于軀干和四肢的皮膚、肌肉、關節、內臟中，支配頸部以下的感覺和運動。
脊神經穿出椎間孔的位置：C 1神經干穿過寰椎與枕骨之間出椎管，C 2～7神經干都穿過同序數頸椎上方的椎間孔穿出椎管，C 8神經干通過第7頸椎下方的椎間孔穿出，T 1～12神經干和L 1～5神經干都通過同序數椎骨下方的椎間孔穿出，S 1～4神經通過同序數的骶前、后孔穿出，S 5和Co神經由骶管裂孔穿出。
脊神經出椎管后分為前支、后支、交通支和脊膜支。
（一）運動功能檢查
隨意運動主要檢查錐體束；不隨意運動檢查錐體外系，小腦。
1.肌力
即肌肉主動運動時的力量、速度和幅度，共分為六級。
0級：肌肉完全麻痹，不能做任何主動運動。
Ⅰ級：肌肉能主動收縮，但不能帶動關節活動，即不能運動。
Ⅱ級：可以帶動關節水平活動，但不能對抗重力，肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。
Ⅲ級：能對抗重力做主動關節活動，肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。
Ⅳ級：能對抗較大的阻力，但比正常者弱。
Ⅴ級：肌力正常，運動自如。
根據肌力減退的程度不同可分為：完全性癱瘓和不完全性癱瘓。根據癱瘓的部位不同又可分為：單癱（單一肢體癱瘓）、偏癱（一側肢體癱瘓）、交叉癱（一側偏癱及對側腦神經障礙）、截癱（某平面以下癱瘓）。
2.肌張力
即肌肉靜止松弛狀態下的緊張度，可分為六級。
0級：正常肌張力。
1級：肌張力略微增加。（對其做被動運動，在關節活動正常范圍之末出現較小的阻力，或出現突然卡住和突然釋放）。
1+級：肌張力輕度增加。（對其做被動運動，在關節活動后50%范圍內出現突然卡住，且出現并維持較小阻力）。
2級：肌張力較明顯地增加。（對其做被動運動，通過關節活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，仍能較容易地被動屈伸）。
3級：肌張力嚴重增加。（對其做被動活動困難）。
4級：僵直。（呈僵直狀態，不能被動活動）。
肌張力異常：分為肌張力減低、增高、異常三種形式。
（1）肌張力減低：
是指在肌肉松弛的狀況下，對其做被運動所遇到的阻力減退，常伴有肌肉松弛或萎縮，常由神經系統損傷引起。損害部位不同臨床表現不同：①脊髓前角損傷時，出現節段性分布的肌無力、肌肉萎縮、肌纖維震顫，但不伴有感覺障礙；②周圍神經損傷時出現肌無力、肌肉萎縮、腱反射減退或消失，同時伴有感覺障礙；③脊髓后索或周圍神經的本體感覺纖維損傷時可出現感覺障礙及深反射消失，且伴有共濟失調步態；④小腦損傷時出現蹣跚步態；⑤新紋狀體的病變可出現舞蹈樣運動；⑥肌肉和神經接頭病變表現為肌張力降低、肌無力、感覺障礙，但無肌纖維震顫。
（2）肌張力增高：
表現為肌肉不能松弛，摸上去較硬，對其被動活動阻力增加，關節活動范圍縮小。多為錐體系和錐體外系病變的表現，而二者表現有明顯不同。①錐體系損傷以痙攣性肌張力增高為主，且其肌張力增高有選擇性。上肢以內收肌、屈肌與旋前肌為主，下肢主要是伸肌肌張力增高。被動運動時關節開始阻力較大，最后時變小即所謂折刀樣肌張力增高；②錐體外系損傷以強直性肌張力增高為主，在伸肌和屈肌間無區別，肌張力大小與肌肉當時的長度（即收縮狀態）也無明顯相關。即無論動作的速度、幅度、方向如何，都遇到均等的阻力，即鉛管樣強直，如因伴發震顫而產生交替性的松緊變化，則稱為齒輪樣強直。
（3）肌張力障礙：
是指由于肌張力的改變引起正在進行的動作中斷或者出現持續的異常姿勢，是由于骨骼肌的協同肌和拮抗肌運動不協調且伴有間歇收縮引起的，常見于中樞神經系統功能障礙，也有一些原因不明。可分為全身性、局灶性或節段性肌張力障礙。主要包括以下幾種疾病。
1）扭轉痙攣：
肌張力在肢體扭轉時增高，表現為肌張力障礙和四肢、軀干甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉，扭轉停止時則正常。
2）痙攣性斜頸：
由于頸部肌肉（胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌）痙攣性或強直性收縮造成的一種頭部旋轉性異常姿勢。
3）梅杰綜合征：
表現為雙眼瞼痙攣和/或口面部肌肉對稱性不規則性不自主運動。
4）手足徐動癥：
是由不自主運動和異常姿勢復合在一起的一種異常運動，以肌強直和手足發生緩慢不規則的徐動為特征表現。它常提示多種神經系統疾患。
3.不自主運動
意識清醒者的隨意肌的某一部分、一塊肌肉或某些肌群出現不自主收縮，而產生無目的的運動。臨床上常見的有肌束顫動、肌陣攣、肌纖維顫搐、抽搐、痙攣、震顫、舞蹈樣動作、手足徐動和扭轉痙攣等。
（1）抽搐：
為肌肉快速、重復性地，甚至是陣攣性或強直性地不自主收縮，振幅大且不局限，頻度不等，無節律性，且容易受體內外因素的影響，可伴有軀體不適及其他異常感覺，但客觀檢查常無明顯異常。多出現在面部或肢體對稱部位。
（2）震顫：
是一組相拮抗的肌肉交替收縮引起的關節不自主地、快速地節律性運動，有一定方向，但振幅大小不均，多見于手部、眼瞼及頭部。
（3）肌陣攣：
為肌肉或肌群突發地、短促地不自主收縮，可以是病理性的，也可見于正常人。
（4）痙攣：
為一塊肌肉或一組肌群斷續或持續地不自主收縮，有時可伴肌痛、肌強直或不自主運動，甚至頭、頸、肢體、軀干扭轉畸形。多為腦或脊髓的運動神經元或神經肌肉的異常興奮所致。
（5）舞蹈樣運動：
是一種無目的，突然出現的無規律、幅度不等、不對稱的快速不自主運動。在頭面部多表現為皺額、咧嘴、舌伸縮、瞬目、搖頭晃腦等怪異活動，持續時間一般較短。而在肢體則表現為無目的的大幅度運動，患者常難以維持一定的姿勢。
（6）扭轉痙攣：
是一種軀干的徐動癥，表現為伴有肌張力障礙的四肢近端或順軀干縱軸的畸形扭曲。肌張力在扭轉時增高，扭轉停止時恢復正常。
（7）手足徐動癥：
是一種伴有肌強直的手足緩緩地強直性伸屈運動，常于精神緊張或做隨意動作時加重，安靜時減輕，睡眠時可完全停止。可發生于上肢、下肢、頭面部，通常以上肢遠端和面部最明顯。
4.共濟失調
指患者肌力正常，但肢體隨意運動的幅度及協調性紊亂，以致不能維持軀體的姿勢和平衡的一種狀態，有的伴有智力低下或癡呆。可由前庭系統、小腦和大腦損害引起，也有一些原因不明的。共濟失調主要通過觀察患者的日常生活動作來判斷，如穿衣、進食、端水、言語、系扣、書寫、步態等。也可以通過以下幾個特殊的試驗來判斷。
（1）指鼻試驗：
囑被檢者伸直上肢，以示指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，反復指鼻。共濟失調時則表現為動作輕重、快慢不一，甚至誤指。若睜眼指鼻正常，但閉眼時則出現明顯的共濟失調，多為感覺性共濟失調。越接近目標時共濟失調越明顯常提示小腦半球病變。
（2）閉目難立征：
囑被檢者雙足并攏站立，雙手向前平伸，然后閉目，觀察其姿勢。若睜眼時能保持穩定的站立姿勢，而閉目后站立不穩，為感覺性共濟失調。若睜眼、閉眼都站立不穩，閉眼時更明顯，為小腦性共濟失調。
（3）跟-膝-脛試驗：
被檢者仰臥，抬起一側下肢，用足跟觸及對側膝蓋，再沿脛骨前緣下移。小腦損害者抬腿觸膝時常出現辨距不良和意向性震顫，下移時搖晃不穩；感覺性共濟失調者則閉眼時足跟很難找到膝蓋。
（4）快速輪替試驗：
囑被檢者兩手快速做旋前旋后的交替運動。小腦損害時動作笨拙，節律不齊。
（5）過指試驗：
被檢者與檢查者相對而坐，兩人上肢向前平伸，示指相互接觸。被檢者先抬高伸直的上肢，然后再以示指接觸檢查者的示指。正常者上臂均應在矢狀面上運動，無內收和外展。前庭性共濟失調時，上肢下降時偏向迷路有病變的一側；感覺性共濟失調時，閉眼時常找不到檢查者的手指。
（6）趾-指試驗：
被檢者仰臥，用大 
趾來碰觸伸出的手指。小腦損害者常不能順利完成該動作。
趾來碰觸伸出的手指。小腦損害者常不能順利完成該動作。
（7）反跳試驗：
囑被檢者兩上肢向前平伸、閉目，檢查者用手分別或同時向下推動其前臂。小腦病變時患者常出現動作過度而捶擊自己。
（二）感覺系統檢查
1.淺感覺檢查
（1）痛覺：用大頭針的針尖均勻地輕刺被檢查的皮膚，詢問其有否疼痛。注意兩側對稱比較，同時記錄痛感類型（正常、過敏、減退或消失）與范圍。痛覺障礙提示脊髓丘腦側束損害。
（2）觸覺：用棉簽輕觸被檢查者的皮膚或黏膜，詢問有無感覺。觸覺障礙提示脊髓丘腦前束和后索病損。
（3）溫度覺：用盛有熱水（40°～50°）和冷水（5°～10°）的玻璃試管交替接觸被檢查者皮膚，囑其辨別冷、熱感。溫度覺障礙提示脊髓丘腦側束損害。
2.深感覺檢查
（1）運動覺：檢查者輕輕夾住被檢查者的手指或足趾兩側，上或下移動，囑被檢查者根據感覺說出運動方向。運動覺障礙提示后索病損。
（2）位置覺：檢查者將被檢查者的肢體擺成某一姿勢，囑被檢查者用語言描述或用對側肢體模仿該姿勢，位置覺障礙提示后索病損。
（3）振動覺：檢查者用振動著的音叉（128Hz）柄置于被檢查者骨凸起處（如內、外踝，膝蓋等），詢問有無振動感覺，判斷兩側有無差別，振蕩覺障礙提示后索病損。
3.復合感覺檢查復合感覺是大腦綜合分析的結果，也稱質感覺。
（1）皮膚定位覺：檢查者以手指或棉簽輕觸被檢查者皮膚某處，囑其指出被觸部位。該功能障礙提示皮層病變。
（2）兩點辨別覺：以鈍角分規輕輕刺激皮膚上的兩點（小心不要造成疼痛），檢查被檢者辨別兩點的能力，再逐漸縮小兩腳間距，直到其感覺為一點時，測其實際間距，兩側比較。正常情況下，手指的辨別間距是2mm，舌是1mm，腳趾是3～8mm，手掌是8～12mm，后背是40～60mm。檢查時應注意個體差異，必須兩側對照。當觸覺正常而兩點辨別覺障礙時提示額葉病變。
（3）實體覺：囑被檢查者用單手觸摸熟悉的物體（如鋼筆、書本、鑰匙等）并說出其名稱。先測功能差的一側，再測另一手。功能障礙提示皮層病變。
（4）體表圖形覺：在被檢查者的皮膚上畫簡單的圖形（長方形、正方形、圓、三角形等）或寫簡單的字（大、小、一、二等），觀察其能否識別，并雙側對照。如有障礙提示丘腦水平以上病變。
（三）神經反射檢查
神經反射由反射弧完成，簡單的反射弧由反射器、傳入神經元、中樞、傳出神經元和效應器五個基本部分組成。反射弧中的任一環節有病變都可影響反射，使其減弱或消失。同時反射還受高級神經中樞控制，高級中樞的病變，可使反射活動失去抑制而出現反射亢進。反射根據是否由病變引起分為生理反射和病理反射；根據刺激的部位的不同，又可將生理反射分為淺反射和深反射兩部分。
1.生理反射
（1）淺反射：是刺激皮膚、黏膜引起的肌肉快速收縮反應。主要介紹幾種常見的淺反射。
1）角膜反射（corneal reflex）：囑被檢查者眼睛向內上方注視，檢查者用細棉簽毛快速輕觸患者的角膜外下緣。正常時，被檢眼睛的眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。同時沒被檢查的另一只眼睛也會同時閉合，稱為間接角膜反射。直接與間接角膜反射均消失是三叉神經傳入纖維病變的表現；而直接反射消失，間接反射存在是動眼神經受損的表現。角膜反射完全消失見于深昏迷或者深度麻醉狀態。
2）腹壁反射（abdominal reflex）：被檢查者仰臥，下肢稍微屈曲，使腹壁松弛，檢查者用鈍頭竹簽分別沿肋緣下、平臍及腹股溝上的部位，由外向內輕劃兩側腹壁皮膚，分別稱為上、中、下腹壁反射。正常反射是上、中和下部局部的腹肌均收縮。某部位反射消失見于該部位相對應的脊髓的病損；雙側上、中、下部反射均消失可見于昏迷和急性腹膜炎患者；一側上、中、下部反射均消失是同側錐體束病損的表現；肥胖者、老年人及經產婦由于腹壁過于松弛也可出現腹壁反射減弱或消失。
3）提睪反射（cremasteric reflex）：檢查者用竹簽由上而下輕劃被檢者股內側上方皮膚，正常可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。一側反射減弱或消失見于錐體束損害；雙側反射消失為腰髓1～2節病損；提睪反射也受局部病變（如腹股溝疝、陰囊水腫等）的影響。
4）跖反射（plantar reflex）：被檢者仰臥，下肢伸直，檢查者一手持其踝部，另一手用鈍頭竹簽劃其足底外側，由足跟向前至近小趾跖關節處 
趾側，正常反射為足趾屈曲。反射消失提示骶髓1～2節病損。
趾側，正常反射為足趾屈曲。反射消失提示骶髓1～2節病損。
5）肛門反射（anal reflex）：檢查者用鈍頭竹簽輕劃被檢者肛門周圍皮膚，正常可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙見于骶髓4～5節或肛尾神經病損。
（2）深反射：刺激骨膜、肌腱等深部組織引起的反射，又稱腱反射。反射強度通常分為以下五級：0級：反射消失；1級：反射減弱，肌肉收縮存在，但無相應關節活動；2級：正常反射，肌肉收縮并引起關節活動；3級：反射增強，可為正常或病理狀況；4級：反射亢進并伴有陣攣，為病理狀況。該檢查需要被檢者合作，肢體肌肉應放松。檢查者叩擊力量要均等，還要雙側進行對比。以下是幾種常見的深反射。
1）肱二頭肌反射：被檢者前臂略旋前，肘部屈曲90°，檢查者將左手拇指放在其肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊左手拇指，正常可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。
反射中樞為頸髓5～7節。肱二頭肌反射屬于生理反射，脊髓的損害、肌肉疾病、周圍性神經病均可引起其增強或減弱。
2）肱三頭肌反射：被檢者前臂外展，肘關節半屈，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌肌腱，正常可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。
反射中樞為頸髓6～7節。周圍神經損傷、脊髓損傷、中毒、血管疾病等均可引起反射異常。
3）橈骨膜反射：被檢者肘關節屈成直角或略呈鈍角，檢查者左手托住其右手腕，右手持叩診錘叩擊橈骨莖突，正常反應為腕關節彎曲、旋前和手指屈曲。
反射中樞在頸髓5～6節。周圍神經病變，脊髓疾病，肱橈肌、肱三頭肌、旋前肌、肱二頭肌損傷均可引起此反射異常。
4）膝反射（knee reflex）：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂與大腿成直角；臥位時被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節使之屈曲約120°，用叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱，正常可引起小腿伸展。
反射中樞在腰髓2～4節。膝反射減弱或消失提示脊髓或周圍神經性病變，多見于肌病、小腦及錐體外系疾病，是下運動神經元癱的體征之一。而反射亢進則是上運動神經元癱瘓的表現，還可見于甲亢、破傷風、低鈣抽搐，精神過度緊張等。
5）跟腱反射（achilles tendon reflex）：又稱踝反射，被檢查者仰臥，髖關節、膝關節屈曲，下肢外旋外展。檢查者左手將其足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，正常為足向跖面屈曲。
反射中樞為骶髓1～2節。坐骨神經受損、腰椎間盤突出、坐骨神經炎、脛神經麻痹時踝反射減弱或消失。
2.病理反射錐體束病變時，由于大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現的異常反射。1歲半以內的嬰幼兒由于神經系統發育未完善，也可以出現這種反射，但不屬于病理性。以下是幾種常見的病理反射。
（1）巴賓斯基征（Babinsiki）：檢查者以鈍竹簽或叩診錘柄沿被檢查者足底外側從后向前輕劃，至小趾跟部再轉向 
趾側，正常反應為 
趾及其他四趾均跖屈，如出現 
趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴賓斯基征陽性。
趾側，正常反應為 趾及其他四趾均跖屈，如出現 趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴賓斯基征陽性。
（2）奧本海姆征（Oppenheim）：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓，出現 
趾背屈，余四趾扇形展開為陽性。
趾背屈，余四趾扇形展開為陽性。
（3）戈登征（Gordon）：檢查時用手以一定力量捏壓被檢查者的腓腸肌，出現 
趾背屈，余四趾扇形展開為陽性。
趾背屈，余四趾扇形展開為陽性。
（4）霍夫曼征（Hoffmann）：檢查者左手持被檢查者腕部，然后以右手中指和示指夾住其中指并稍向上提，使其腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮其中指指甲，如果引起其余四指掌屈反應則為陽性。
（5）陣攣（clonus）：深反射亢進時，用力使相關肌肉處于持續性緊張狀態，該組肌肉會發生節律性收縮，稱為陣攣，提示病變在錐體束以上。常見的陣攣有兩種。
1）踝陣攣：被檢查者仰臥，髖與膝關節稍屈，檢查者一手持其小腿，一手持其足掌前段，突然用力使踝關節背屈且維持住。陽性表現為足部呈現交替性屈伸動作，是腓腸肌和比目魚肌發生連續性節律性收縮而導致，是腱反射極度亢進的表現。
2）髕陣攣：被檢查者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指控住其髕骨上緣，用力向遠端快速連續推動數次后保持一定的推力。陽性反應為髕骨上下移動，是股四頭肌發生節律性收縮的結果，也是腱反射極度亢進的表現。
（6）腦膜刺激征：是腦膜受激惹的體征，常見的腦膜刺激征有三種。
1）頸項強直：被檢查者仰臥，檢查者一手按其胸部以固定其上身，另一手向上抬其頭部，先向兩側輕輕轉動，然后再向前屈曲。正常時，頸部柔軟，活動自如，下頦可觸及胸部，而且下肢不動。若患者頸項僵硬且有抵抗感，下頦不能觸及胸部，即為頸項強直。
2）凱爾尼格征（Kernig）：被檢查者仰臥，檢查者先將其一側髖關節和膝關節屈成直角，然后用手抬高其小腿，正常人可將膝關節伸達135°以上。陽性表現為伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痙攣。
3）布魯津斯基征（Brudzinski）：被檢查者仰臥，雙下肢自然伸直，檢查者前屈其頸部時如果發生雙側膝關節和髖關節一過性屈曲，或者壓迫其雙側頰部引起雙臂外展和肘部屈曲，或者叩擊其恥骨聯合時出現雙下肢屈曲均為布魯津斯基征陽性。
三、神經損傷定位原則
定位診斷是神經系統疾病診斷的核心和基礎，在疼痛疾病診斷中具有重要作用。神經系統疾病臨床主要表現為感覺障礙和運動障礙，因此臨床診斷多從此兩大障礙進行分析。
（一）腦部損傷 1.大腦半球損傷 （1）額葉：
損傷主要引起隨意運動、言語以及精神方面的障礙。①額葉前部以精神障礙為主，表現為記憶力減退，表情淡漠，注意力不集中，反應遲鈍。額葉腦橋徑路的額橋束纖維損傷還可產生對側肢體共濟失調，步態不穩，多無眼球震顫。額葉前部的病變早期癥狀往往不明顯；②額中回后部受損時引起兩眼向病灶側同向斜視，刺激性病變區域時則向病灶對側斜視；③額葉后部受損可產生對側上肢強握反射；④中央前回損傷可引起癲癇發作。中央前回上部受損導致下肢癱瘓，下部受損引起上肢癱及面癱；⑤旁中央小葉損害則引起痙攣性截癱、尿潴留和感覺障礙；⑥左側半球受損產生運動性失語。
（2）頂葉：
受損主要引起感覺障礙，可出現感覺性癲癇發作（即病變對側某肢體或半身麻木、刺疼，并按一定方式擴散，出現肌肉抽搐甚至癲癇發作）或者皮層感覺障礙，還可出現同向下象限偏盲。
（3）顳葉：
損傷主要引起聽力及嗅覺障礙。單側顳上回后部聽覺中樞受損時一般不會引起聽覺障礙。鉤回發作是顳葉癲癇的典型表現，發作時患者突然嗅到或嘗到一種異樣的惡臭或怪味，還可以出現幻覺及感覺性失語。
（4）枕葉：
損傷主要引起視覺障礙，多表現為同向偏盲而中心視力不受影響。
（5）邊緣系統：
損害時出現情緒癥狀，甚至是記憶喪失，意識障礙，幻覺（嗅、味、視、聽），行為異常，智力障礙等精神癥狀。
2.基底核
是錐體外系的中繼核，接受大腦皮質傳來的沖動，然后發出纖維至丘腦，下行纖維還影響脊髓下運動神經元，與大腦皮質和小腦協同調節隨意運動、肌張力和姿勢反射，也參與復雜行為的調節。損傷后表現為各種不自主運動，肌張力改變及連帶運動障礙。
3.內囊
大多數內囊病變只損害運動系統，只表現對側半身癱瘓，而無感覺障礙，如果病變向后擴展而累及感覺纖維時，則合并對側半身的感覺障礙。如內囊后肢后部發生病變時，則產生對側半身感覺障礙、同向偏盲、對側輕度聽覺障礙等。
4.半卵圓中心
該區的局限性病變可出現運動和（或）感覺癥狀。位于前部的病變引起偏癱，位于后部的病變引起各種的缺失，并伴有感覺共濟失調，如果累及視輻射還可有同側偏盲。
（二）脊髓損傷 1.脊髓損害的橫向定位 （1）后根：
受損的節段內各種感覺均減退或消失，可有放射性疼痛。
（2）后角：
損傷引起同側節段性、分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。
（3）灰質前聯合：
損傷產生兩側對稱性、節段性、分離性感覺障礙。
（4）前根和前角：
損傷后所支配的肌肉發生下運動神經元性癱瘓。
（5）側角：
損傷引起自主神經功能障礙，如血管舒縮、發汗、立毛反射障礙以及皮膚指甲營養改變等。
（6）脊髓半橫貫損害 1）病灶同側：
損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運動神經元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚發紺發冷，側索中下行的血管舒縮纖維受損）。
2）病灶對側：
損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側后索上行）。
（7）脊髓橫貫性損害：
該節段平面以下出現雙側上運動神經元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當脊髓受到急性嚴重的橫貫性損害時（如急性脊髓炎、外傷等），早期首先出現脊髓休克現象：弛緩性癱瘓，肌張力減低，腱反射減退或消失，尿潴留，無病理征。
2.脊髓損害的縱向定位 （1）高頸段（C1～4）：
損傷后四肢呈上運動神經元性癱瘓，損害水平以下全部感覺缺失，大小便障礙并有呼吸困難（C 3～5兩側前角受損）或呃逆（膈神經受刺激引起膈肌痙攣），還可有頸枕部疼痛，屈頸時有向下放射的放電感。
（2）頸膨大（C5～T2）：
損傷后四肢癱瘓，上肢呈下運動神經元性癱瘓，下肢呈上運動神經元性癱瘓。損傷平面以下各種感覺喪失，C 8及T 1節段側角細胞受損時產生Horner綜合征。
（3）胸段（T2～12）：
損傷表現為雙下肢呈現上運動神經元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙，出汗異常。感覺障礙表現為束帶感或環繞軀干的神經痛。
（4）腰膨大（L1～S2）：
兩下肢呈下運動神經元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。L 1～3損傷時產生腰背部疼痛并放射至大腿前內側；L 5、S 1損傷時產生類似坐骨神經痛的癥狀；L 2～4時損傷時膝反射消失而跟腱反射增強，L 5、S 1損傷時跟腱反射消失。
（5）圓錐（S3～5和尾節）：
損傷時馬鞍區（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便先潴留后呈充盈性尿失禁，雙下肢無明顯運動障礙及神經根痛。
（6）馬尾：
損傷癥狀與圓錐相似，但早期常有會陰、膀胱及骶部劇烈疼痛，并沿坐骨神經放射。癥狀和體征多為單側或雙側不對稱，各種感覺均受損但無感覺分離，可出現下肢癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯。
（三）腦干受損 1.中腦
損傷出現大腦腳綜合征（Weber syndrome），即同側動眼神經麻痹，對側中樞性面舌癱和對側肢體偏癱。
2.腦橋
損傷出現腦橋腹外側綜合征（Millard-Gubler syndrome），出現同側周圍性面癱、展神經麻痹，對側中樞性面舌癱和偏癱。
3.延髓
損傷出現延髓背外側綜合征（Wallenberg syndrome）
（1）疑核受損出現同側延髓麻痹，咽反射消失。
（2）三叉神經脊束核、脊髓丘腦束損傷出現同側面部、對側偏身痛、溫覺障礙。
（3）前庭核受損出現眩暈、嘔吐、眼球震顫。
（4）紋狀體受損出現同側小腦癥狀。
（5）交感神經下行纖維受累出現同側瞳孔縮小、眼球內陷、上瞼下垂及同側面部無汗的Horner綜合征表現。
（四）小腦損傷
1.共濟失調 出現辨距不良，輪替動作差，反跳現象陽性，同側肢體意向性震顫，Romberg試驗站立不穩，鐘擺膝。
2.小腦半球損害同側共濟失調，肌張力降低。
3.小腦蚓部損害主要表現為軀體平衡及言語障礙，肌張力正常，四肢無明顯共濟失調，無眼球震顫。
（五）間腦損傷
丘腦損傷時出現對側偏身感覺障礙，尤其是深感覺更明顯，軀干、肢體疼痛，一過性或持久性輕偏癱、共濟失調，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。
（六）腦神經損傷
1.嗅神經 損傷主要出現嗅覺減退、缺失，嗅幻覺及嗅覺過敏等。
2.視神經 損傷表現為視力障礙及視野缺損。視覺損傷定位：
1）周圍性（外側膝狀體前）：視覺障礙伴瞳孔對光反射障礙。
2）中樞性（外側膝狀體后）：視覺障礙，但瞳孔對光反射正常。
3.動眼神經 損傷多表現為上瞼下垂，眼球外斜，向上外、上內、下內、同側方向運動障礙，瞳孔散大，對光反射及集合反射消失，頭向健側歪斜。中樞性損傷多為不完全性癱瘓，而周圍性損傷多為完全性癱瘓。
4.滑車神經 受損表現為眼球不能向下外方向運動，伴有復視，常呈下頦向下、頭面偏向健側的特殊姿勢。
5.三叉神經 損傷部位不同，表現不同：①中樞損傷出現洋蔥皮樣感覺缺損，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。②周圍性感覺障礙：眼支、上頜支、下頜支的支配范圍出現相應的疼痛及感覺障礙。
6.展神經 受損表現為眼內斜視，不能外展，并伴有復視。
7.面神經 受損表現為面神經周圍性癱瘓或面肌痙攣，面神經的腦干病變常表現為伴有眼外展或側視麻痹的交叉性癱瘓。
8.位聽神經耳蝸神經受損表現為耳聾、耳鳴。前庭神經受損出現眩暈、眼震、平衡失調。
9.舌咽、迷走神經 損傷表現為延髓麻痹即延髓麻痹（言語困難、發聲困難、進食困難）。
10.舌下神經 損傷表現為患側舌肌癱瘓，伸舌時舌尖向患側偏斜，后期舌肌萎縮。
（七）感覺障礙的定位
1.末梢神經 多發性神經炎時，出現對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。
2.神經干受損神經所支配的皮膚區出現感覺障礙（如橈神經、尺神經、股外側皮神經等）。
3.后根 受損出現根性疼痛。
4.脊髓
（1）后角：受損出現分離性感覺障礙。
（2）前連合：受損出現兩側對稱的節段型分離性感覺障礙（痛、觸覺分離）。
（3）傳導束：受損節段平面以下的感覺缺失。
5.腦干 損傷出現交叉性感覺障礙，病灶側腦神經感覺障礙和對側肢體的痛、溫覺障礙。
6.皮質 受損出現精細性感覺（復合感覺）障礙，多為單肢感覺缺失。
7.丘腦 損傷出現對側偏身深、淺感覺缺失。
8.內囊 損傷出現對側偏身深、淺感覺缺失。
（八）運動障礙的定位診斷
1.皮質損傷表現為一側上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。
2.內囊損傷表現為三偏綜合征，即對側肢體偏癱、對側偏身感覺障礙、對側同向偏盲。
3.腦干損傷出現交叉性癱瘓，即同側腦神經下運動神經元癱瘓及對側身體的上運動神經元癱瘓。
4.脊髓損傷不同部位有不同表現。
5.小腦損傷主要癥狀為癱瘓。
（王學平 艾登斌 帥訓軍 侯念果）
第二章 影像學檢查與分析
影像學診斷在疼痛性疾病的診斷中具有極其重要的作用，臨床上根據各種影像技術對人體各種組織和器官的顯像清晰度及臨床意義不同，進行相應的選擇。現就疼痛臨床中常用的影像學技術作簡要介紹。