- 實用疼痛治療技術手冊
- 艾登斌 謝平 肖建民 劉慧松
- 2855字
- 2020-09-09 12:03:45
第四節 腰骶部檢查
腰骶部檢查，需要在不同的體位下進行，應該按照不同的體位，逐一檢查，以免遺漏。
一、腰骶部脊柱視診
一般觀察站立位時脊柱有無側凸，生理前屈是否正常，骨盆形態是否正常，肌肉有無萎縮，脊柱的活動度是否正常等。不能站立者，可坐位觀察。對于立位檢查，腰骶部屈伸受限的被檢查者，可坐位檢查其屈伸運動，因為坐位時骶髂關節相對固定。臥位時，看被檢查者能否平臥，對不能平臥者記錄其疼痛加重及減輕的體位。
脊柱正常的活動度：腰段在臀部固定的條件下可前屈75°～90°，后伸30°，左右側彎各30°～35°，左右旋轉30°～35°。
二、腰骶部脊柱觸診
用三指法從上往下依次觸診腰骶部各椎體，中指觸診棘突有無偏斜，棘上及棘間韌帶有無肥厚、壓痛等，示、環指觸診脊柱兩旁肌肉有無壓痛、萎縮、痙攣等。
1.脊柱的彈性
被檢查者俯臥在床上，腹部墊一抱枕，雙手置于體側。檢查者雙手重疊，輕壓其脊柱，以檢查脊柱的彈性。脊柱彈性變差可見于強直性脊柱炎。
2.棘突及椎旁壓痛
棘上韌帶損傷、棘突滑囊炎、棘突骨折多引起棘突上壓痛；椎管內疾病（如椎間盤突出癥、腫瘤等）可引起棘突旁壓痛，并伴有肢體放射痛；棘間韌帶損傷或者椎間盤壓力增加常引起棘突間壓痛。
3.臀上皮神經壓痛
在股骨大轉子與髂后上棘連線的中上1/3處按壓臀上皮神經，出現疼痛即為陽性，多見于臀上皮神經損傷及腰椎間盤突出癥。
4.梨狀肌下孔壓痛
自髂后上棘與尾骨尖連線的中點至大轉子尖的連線為梨狀肌下緣，在其下方按壓，出現疼痛為陽性。提示坐骨神經炎或者是腰椎間突出壓迫坐骨神經。
三、腰骶部特殊檢查
1.直腿抬高試驗及加強實驗（圖1-4-1）
被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者一手扶住被檢查者膝部使其膝關節伸直，另一手握住踝部并慢慢將其抬高，直至出現下肢放射痛為止，記錄下此時下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一般可達80°左右，且無放射痛。在此基礎上可以進行直腿抬高加強試驗，即檢查者將被檢者下肢抬高到最大限度后，放下約10°左右，將足背屈，若能引起下肢放射痛即為陽性。陽性多見于腰椎間盤突出癥。
2.健側直腿抬高試驗
對被檢查者的健側肢體進行直腿抬高試驗，當健側肢體抬到一定高度時，感腰部或患側肢體疼痛，即為陽性，多見于腰椎間盤突出癥。
3.屈頸試驗（圖1-4-2）
被檢查者仰臥，檢查者一手置于其胸前，另一手置于枕后，緩慢、用力地上抬其頭部，使頸前屈，若下肢出現放射痛，則為陽性。陽性主要見于腰椎間盤突出癥。
圖1-4-1 直腿抬高試驗及加強實驗
圖1-4-2 屈頸試驗
4.仰臥挺腹試驗（圖1-4-3）
被檢查者仰臥，兩手置于體側，以枕部及兩足跟為著力點，將腹部向上抬起，如感到腰痛及下肢放射痛，即為陽性。如不能引出疼痛，可在保持上述體位的同時，深吸氣并保持30秒，至面色潮紅，出現下肢放射痛亦為陽性；或在挺腹時用力咳嗽，出現下肢放射疼痛者也為陽性。如上述方法均不能引發下肢疼痛，還可以在被檢查者挺腹時，以雙手壓迫其頸靜脈或用手壓迫其腹部，若出現下肢疼痛，仍是陽性體征。主要見于腰椎間盤突出。
5.弓弦試驗（圖1-4-4）
被檢查者仰臥，髖、膝關節均屈曲到90°，然后逐漸伸直膝關節直到出現坐骨神經痛。此時將膝關節稍屈曲，坐骨神經痛則明顯減輕或消失。此試驗主要用來鑒別腰椎間盤突出引起的腰腿痛和肌肉因素引起的腰腿痛。
圖1-4-3 仰臥挺腹試驗
圖1-4-4 弓弦試驗
6.“4”字試驗（圖1-4-5）
被檢查者仰臥位，一側肢體伸直，另一側髖與膝屈曲，大腿外展、外旋將小腿置于伸直的大腿上，形成一個“4”字，檢查者一手固定骨盆，另一手下壓屈曲的肢體，出現疼痛為陽性。陽性見于骶髂關節、髖關節內部有病變或內收肌痙攣。
圖1-4-5 “4”字試驗
7.骨盆擠壓分離試驗（圖1-4-6）
被檢查者仰臥，檢查者從雙側髂前上棘處對向擠壓或向后外分離骨盆，引起骨盆疼痛為陽性。陽性提示骨盆骨折。
8.梨狀肌緊張試驗
被檢查者仰臥，下肢伸直，做內收內旋動作，如坐骨神經有放射性疼痛，再迅速將該下肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。陽性提示梨狀肌綜合征。
9.床邊試驗
被檢查者仰臥，一側臀部放在床上，另一側臀部放在床外，同時該側的腿在床邊下垂，檢查者按壓此腿使髖后伸，同時按壓另一側腿的膝關節，使之盡量屈髖、屈膝，大腿靠近腹壁，出現骶髂關節疼痛為陽性。表明骶髂關節有病變。
10.膝腱反射
被檢查者仰臥，檢查者用左手或前臂托住其腘窩部，使髖、膝關節屈曲，右手持叩診錘叩擊髕韌帶，出現小腿伸直。其中樞位于腰髓2～4節。根據小腿伸直的強弱分為：（-）消失；（+）減弱；（++）正常；（+++）增強；（++++）亢進。膝反射增強多見于錐體束損害，膝反射高度亢進常可伴有髕陣攣；腰椎間盤突出壓迫坐骨神經時，膝腱反射可減弱或消失。
圖1-4-6 骨盆擠壓分離試驗
11.跟腱反射
被檢查者仰臥，膝關節屈曲并外展，檢查者一手握其足尖使稍背屈，叩擊跟腱，出現腳部跖曲。其中樞位于骶髓1節-2節。根據其強弱分為：（-）消失；（+）減弱；（++）正常；（+++）增強；（++++）亢進。反射增強多見于錐體束損害，反射高度亢進亦可伴有髕陣攣；腰椎間盤突出壓迫坐骨神經時，跟腱反射可減弱或消失。
12.股神經牽拉試驗
被檢查者俯臥，檢查者一手按壓骨盆，另一手將一側下肢抬起，使膝關節屈曲，髖關節過伸，若腹股溝或大腿前方和小腿前內方出現放射痛為陽性。陽性多見于高位腰椎間盤突出患者，腰大肌、骶髂關節、腰椎有病變時，亦可呈陽性。
13.背伸試驗
被檢查者俯臥，雙腿并攏，雙手抱枕部，檢查者固定其下肢，囑其上半身上抬，出現后背疼痛為陽性。陽性提示腰椎管狹窄癥或者關節突關節、腰肌或棘上、棘間韌帶等有病變。
14.腰部過伸試驗
被檢查者俯臥，雙下肢伸直。檢查者一手將其雙下肢向后上方抬離床面，另一手按壓其腰部，出現腰部疼痛者為陽性。提示腰椎峽部裂。
15.下肢神經的檢查 （1）感覺神經：
下肢的感覺神經受損時，往往出現感覺減退，如糖尿病患者下肢周圍神經病變、腰椎間盤突出癥壓迫神經者。不同的神經受損，引起的感覺減退的區域不同：如大腿前側、小腿前內側感覺減退，是股神經受損的表現，股神經來自L 2～4，一般由高位（L 2/3，L 3/4）椎間盤突出引起。大腿后方、小腿外后側感覺減退，是坐骨神經受壓的表現，坐骨神經來自L 4～S 3神經，一般由低位（L 4/5，L 5S 1）腰椎間盤突出引起。
（2）運動神經：
①足背伸肌力：被檢查者仰臥，足抗阻力背伸。如果力量減弱或消失，是腓總神經損害的表現；②足跖屈肌力：被檢查者仰臥，足抗阻力跖屈。如果力量減弱或消失，是脛總神經受損的表現。
四、常見腰骶部神經根損傷的檢查
1.L4神經根損傷的檢查
L 4神經根損傷見于各種原因引起的L 4/5椎間孔狹窄對L 4神經根造成壓迫、刺激。感覺障礙出現在小腿前內側和內踝的皮膚，運動障礙主要為股四頭肌功能障礙。反射的定位檢查為膝反射。
2.L5神經根損傷的檢查
L 5神經根損傷見于各種原因引起的L 5S 1椎間孔狹窄對L 5神經根造成壓迫、刺激。感覺障礙出現在小腿前外側、足背、 
趾的皮膚，運動障礙主要為伸 
長肌功能障礙。對反射無明顯影響。
趾的皮膚，運動障礙主要為伸 長肌功能障礙。對反射無明顯影響。
3.S1神經根損傷的檢查
S 1神經根損傷見于L 5S 1椎間盤突出對其壓迫等。感覺障礙出現在小腿后側、足外側、足跟、外側三趾的皮膚，運動障礙主要為腓腸肌、比目魚肌、屈趾肌功能障礙。反射的定位檢查為跟腱反射。