- 老年常見疾病實驗室診斷及檢驗路徑
- 趙昕
- 10973字
- 2020-09-09 12:04:20
第二節 老年人慢性肺心病與呼吸衰竭
一、疾病概況
慢性肺源性心臟病（chronic pulmonary heart disease）簡稱慢性肺心病，是以呼吸功能不全為基本矛盾的以肺動脈高壓和右心功能不全為主要表現的心臟病。呼吸衰竭是老年人常見的危重急癥，慢性肺心病失代償期可出現呼吸衰竭。
（一）老年人慢性肺心病的特點
老年慢性肺源性心臟病主要是指由肺氣腫、慢性支氣管炎、肺血管病以及胸部疾病等引發的一種心臟病，以右心室增大、肺動脈高壓以及右心功能不全等為主要臨床癥狀。普遍認為老年慢性肺源性心臟病的主要病因是肺氣腫與慢性支氣管炎，老年患者的急性呼吸道感染極易引發老年慢性肺源性心臟病。由慢性疾病發展成肺心病，一般需要10～20年的過程。
（二）老年人慢性肺心病的流行病學調查
慢性肺心病（chronic cor pulmonale，CCP）是常見病、據我國北京、沈陽、湖北農村調查102 230名居民的CCP患病率為4.42‰，占住院心臟病的39%～46%。患病率有地區差異，東北、西北、華北地區要高于南方地區，因為北方地區較為寒冷，因此發病率較高；農村地區高于城市；吸煙者的患病率高于不吸煙者；男女無差別、隨著年齡的增高而增加；冬春季節、氣候變化誘發或加重。老年患者占同期慢性肺心病的80.08%，占同期心臟病患者的19.44%，僅次于冠心病，是危害我國老年健康的第二位心臟病。我國引起慢性肺心病的主要原因為慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），約占81.8%。因此，COPD的防治是減少慢性肺心病患者的關鍵。
（三）老年人群特點 1.病因
老年人易患肺心病與呼吸衰竭的危險因素：
（1）呼吸道組織結構退行性變：
老年人肺臟和胸廓的變化導致老年人肺功能的下降，正常老年人的肺臟結構發生如下變化（這個過程與老年人的肺彈性組織減少，膠原增加有關，這可能是正常老年人長期處于低水平炎癥反應狀態的結果）：隨著年齡增加，胸廓順應性下降。肋骨軟骨鈣化，脊柱后突和肋錐關節硬化等，引起胸廓前后徑增加和膈肌變平，這導致呼吸肌做功增加，容易引起呼吸肌疲勞和脫機困難。以上改變導致肺活量和潮氣量減少，殘氣量、功能殘氣量和閉合氣量增加，彌散功能下降，最終發生呼吸衰竭。隨年齡增加肺循環血量減少，肺上、下區血流分布的不均一性更加嚴重，通氣血流比例嚴重失調，無效腔通氣增加。此外，老年人的呼吸中樞和外周化學感受器對缺氧和高碳酸血癥的反應性也明顯下降。
（2）合并多種慢性基礎疾病 1）支氣管、肺疾病：
以慢支并發阻塞性肺氣腫最為多見，約占80%～90%，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺、慢性彌漫性肺間質纖維化、結節病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等。
2）胸廓運動障礙性疾病：
較少見，嚴重的脊椎后、側凸、脊椎結核、類風濕性關節炎、胸膜廣泛粘連及胸廓形成術后造成的嚴重胸廓或脊椎畸形，以及神經肌肉疾患如脊髓灰質炎。
3）肺血管疾病：
罕見，累及肺動脈的過敏性肉芽腫病，廣泛或反復發生的多發性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎，以及原因不明的原發性肺動脈高壓癥，發展成肺心病；
4）其他：
先天口咽畸形，呼吸睡眠暫停綜合征。
2.病理
各種病因造成肺的結構和功能的改變導致肺動脈高壓。隨著病情的不斷進展，肺動脈高壓發展為持續性，在此基礎上右心負荷加重，最終導致右心室肥大和肺心病。因此，肺動脈高壓的發生是肺心病發病機制的中心環節和先決條件。
（1）肺動脈高壓的形成 1）肺血管阻力增加的功能性因素：
缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，其中缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。引起缺氧性肺血管收縮的原因很多，現認為體液因素在缺氧性肺血管收縮中占重要地位。缺氧使平滑肌細胞膜對Ca 2+的通透性增加，細胞內Ca 2+含量增高，肌肉興奮-收縮耦聯效應增強，直接使肺血管平滑肌收縮。高碳酸血癥時，由于H +產生過多，使血管對缺氧的收縮敏感性增強，致肺動脈壓增高。
2）肺血管阻力增加的解剖學因素：
是指肺血管解剖結構的變化，形成肺循環血流動力學障礙。此外，肺血管性疾病、肺間質疾病、神經肌肉疾病等皆可引起肺血管的病理改變，使血管腔狹窄、閉塞，肺血管阻力增加，發展成肺動脈高壓。
3）血液黏稠度增加和血容量增多：
慢性缺氧產生繼發性紅細胞增多，血液黏稠度增加。缺氧可使醛固酮增加，使水、鈉潴留；缺氧使腎小動脈收縮，腎血流減少也加重水、鈉潴留，血容量增多。血液黏稠度增加和血容量增多，更使肺動脈壓升高。
（2）心臟病變和心力衰竭：
肺循環阻力增加時，右心發揮其代償功能，以克服肺動脈壓升高的阻力而發生右心室肥厚。肺動脈高壓早期，右心室尚能代償，舒張末期壓仍正常。隨著病情的進展，特別是急性加重期，肺動脈壓持續升高，超過右心室的代償能力，右心失代償，右心排出量下降，右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，促使右心室擴大和右心室功能衰竭。慢性肺心病除發現右心室改變外，也有少數可見左心室肥厚。由于缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對血流量增多等因素，使左心負荷加重。如病情進展，則可發生左心室肥厚，甚至導致左心衰竭。
（3）其他重要器官的損害：
缺氧和高碳酸血癥除影響心臟外，尚導致其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內分泌系統、血液系統等發生病理改變，引起多器官的功能損害。
3.臨床表現
本病發展緩慢，臨床上除原有支氣管、肺和胸廓疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步表現為進行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的癥狀，常常表現急性加重和緩解期交替出現。
（1）臨床表現不典型：臨床表現大致可分兩個不同階段。
1）肺、心功能代償期：此期主要是慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）的表現。①癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。感染可使上述癥狀加重，可有發熱，少有胸痛或咯血。②體征：可有不同程度的發紺。原發肺臟疾病體征，如肺氣腫體征；干濕性啰音，P 2>A 2，三尖瓣區可出現收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，提示有右心室肥厚，部分患者因肺氣腫使肺內壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈甚至怒張，或使橫膈下降致肝界下移。
2）肺、心功能失代償期：本期主要臨床表現以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。
呼吸衰竭：①癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現。②體征：發紺明顯，球結膜充血、水腫，嚴重時可出現視網膜血管擴張視盤水腫等顱內壓升高的表現。腱反射減弱或消失，出現病理反射。因高碳酸血癥可出現周圍血管擴張的表現，如皮膚潮紅，多汗。
右心衰竭：①癥狀：氣促明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。②體征：發紺明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數患者可出現肺水腫及全心衰竭的體征。
（2）并發癥多。
1）肺性腦病：是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經系統癥狀的一種綜合征。但必須除外腦動脈硬化、嚴重電解質紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因，應積極防治。
2）酸堿失衡及電解質紊亂：肺心病出現呼吸衰竭時，由于缺氧和二氧化碳潴留，當機體發揮最大限度代償能力仍不能保持體內平衡時，可發生各種不同類型的酸堿失衡及電解質紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加惡化。
3）心律失常：多表現為房性期前收縮及陣發性室上性心過速，其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。也可有心房撲動及心房顫動。少數病例由于急性嚴重心肌缺氧，可出現心室顫動以致心搏驟停。應注意與洋地黃中毒等引起的心律失常鑒別。
4）休克：肺心病休克并不多見，一旦發生，預后不良。發生原因有：感染中毒性休克；失血性休克，多由上消化道出血引起；心源性休克，嚴重心力衰竭或心律失常所致。
5）消化道出血：在老年人肺心病呼吸衰竭時，發生上消化道出血臨床并不少見，它使得已危重的病情更加險惡，病死率極高，達50%以上。
6）彌散性血管內凝血（DIC）：不是一種獨立的疾病，而是許多疾病在進展過程中產生凝血功能障礙的最終共同途徑，是一種臨床病理綜合征。
7）深靜脈血栓形成：應用普通肝素或低分子肝素可預防肺微小動脈原位血栓形成及深靜脈血栓形成。
二、實驗室診斷及鑒別診斷
慢性肺心病合并感染時血白細胞和中性粒細胞升高，繼發性紅細胞和血紅蛋白升高。老年慢性肺源性心臟病患者普遍存在缺氧、酸中毒的現象，可導致患者出現電解質紊亂，血鉀、鈉、氯均可有改變，多低于正常。慢性肺心病會導致PaO 2、pH逐漸降低，PaCO 2逐漸增高。
（一）常規檢查 1.血常規 （1）白細胞計數：
白細胞（white blood cell，WBC）在人體中擔負許多重任，它具有吞噬異物并產生抗體的作用、機體損傷的治愈能力、抵御病原體入侵的能力、對疾病的免疫抵抗力等。
【參考區間】
（儀器法）成年人：（3.5～9.5）×10 9/L。
【臨床意義】
增高見于各種炎癥、燒傷、大出血、組織損傷、手術創傷等。
【評價】
慢性肺心病合并感染時白細胞總數增高。
（2）中性粒細胞百分比：
中性粒細胞是具有分葉形或桿狀的核，胞漿內含有大量既不嗜堿也不嗜酸的中性細顆粒。中性粒細胞百分比（NEUT%）用來檢測血液中中性粒細胞所占比例。
【參考區間】
（儀器法）NEUT%：50%～70%。
【臨床意義】
增多見于多種急性化膿性感染、應激性反應、急性出血、溶血、手術后、尿毒癥、酸中毒等。
【評價】
慢性肺心病合并感染時中性粒細胞增加。
（3）紅細胞計數：
紅細胞（red blood cell，RBC）是人體中最多的一類細胞。它的主要生理功能是通過細胞內所含有的血紅蛋白進行氧與二氧化碳的交換。
【參考區間】
（儀器法）成年男性：（4.3～5.8）×10 12/L；成年女性：（3.8～5.1）×10 12/L。
【臨床意義】
增加見于繼發性紅細胞增多癥，如肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫及異常血紅蛋白病等；減少見于大量失血。
【評價】
慢性肺心病患者因為缺氧，可使紅細胞生成素增加，刺激骨髓引起繼發性紅細胞增多，紅細胞計數常增高。
（4）血紅蛋白：
血紅蛋白（HGB）是紅細胞內運輸氧的特殊蛋白質，是使血液呈紅色的蛋白，由珠蛋白和血紅素組成，其珠蛋白部分是由兩對不同的珠蛋白鏈（α鏈和β鏈）組成的四聚體。
【參考區間】
（儀器法）成年男性：130～175g/L；成年女性：115～150g/L。
【臨床意義】
增加見于各種原因導致的脫水、先天性心臟病、肺心病等；減少見于大量失血。
【評價】
慢性肺心病血紅蛋白常增高。
2.紅細胞沉降率：
紅細胞沉降率（ESR）是指紅細胞在一定條件下沉降的速度，將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細胞由于密度較大而下沉，通常以紅細胞在第一小時末下沉的距離表示紅細胞的沉降速度。血沉速度的快慢與血漿黏度，尤其與紅細胞間的聚集力有關系。
【參考區間】
（魏氏檢測法、自動分析儀法）成年男性：0～15mm/h；成年女性：0～20mm/h。
【臨床意義】
血沉加快見于全身性感染、局部炎癥、心肌梗死、出血性疾等。
【評價】
慢性肺心病血沉一般偏高。
3.全血黏度
全血黏度是一個綜合性指數，它是血漿黏度、血細胞壓（比）積、紅細胞變形性和聚集能力、血小板和白細胞流變特性的綜合表現，是血液隨不同流動狀況（切變率）及其他條件而表現出的黏度，切變率低時血黏度高，隨切變率的逐漸升高黏度逐漸下降，最后趨向一個平穩的數值。
【參考區間】 （1）旋轉式黏度計檢查法
切變率為200s -1：男：3.84～5.30mPa·s；女：3.39～4.41mPa·s。
切變率為50s -1：男：4.94～6.99mPa·s；女：4.16～5.62mPa·s。
切變率為5s -1：男：8.80～16.05mPa·s；女：6.56～11.99mPa·s。
（2）毛細管黏度計檢查法：
男：3.84～4.66mPa·s；女：3.33～3.97mPa·s。
【臨床意義】
增高見于：紅細胞數量增多，如肺心病、高原環境、長期缺氧等造成紅細胞增多的疾病；紅細胞質異常，最典型的疾病為心肌梗死、冠心病。
【評價】
慢性肺心病因缺氧會造成患者紅細胞增多，全血黏度會增高。
4.血漿黏度
血漿黏度是血液最基本的流變學特性參數，血漿黏度受血液蛋白質的大小、形狀和濃度的影響。血漿是牛頓流體，其黏度與切變率變化無關。
【參考區間】
（毛細管黏度計測定法）男：1.72～1.80mPa·s；女：1.72～1.84mPa·s。
【臨床意義】
增高見于：心腦血管病、高血壓、脫水等。
【評價】
慢性肺心病患者，血漿黏度會增高。
5.D-二聚體（D-D）
D-D是交聯纖維蛋白在纖溶酶水解作用下生成的一種特異性降解性產物，為纖維蛋白降解產物中的最小片段，是特異性反映繼發性纖溶亢進、機體高凝狀態的主要標志物之一。
【參考區間】 （1）酶聯雙抗體夾心法：
0～0.256mg/L。
（2）乳膠凝集免疫比濁法：
無國際標準，建議各實驗室制訂自己的參考區間。
【臨床意義】
D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、溶栓治療等。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術、彌漫性血管內凝血、感染及組織壞死等也可升高。
【評價】
慢性肺心病急性加重期存在血漿高凝狀態及早期纖溶，容易形成微血栓及并發DIC或DIC前期，所以早期監測有利于對病情的控制及判斷預后。慢性肺心病患者血液長期處于高凝狀態，尸檢發現慢性肺心病患者肺動脈血栓的發病率約為90%，且多為肺小動脈原位血栓形成，當血栓活化或繼發纖溶亢進時血漿D-二聚體明顯升高。
6.痰培養
根據需要進行需氧菌培養、厭氧菌培養、結核桿菌培養或真菌培養，用于呼吸道感染的病因診斷。
【參考區間】
正常菌群生長或無菌生長。
【臨床意義】
該項檢查試用于各種不明原因的呼吸道感染疾病。慢性肺心病合并感染時痰病原學的檢查可指導抗生素的選用。
【評價】
慢性肺心病以草綠色鏈球菌群、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、奈瑟菌屬、草綠色鏈球菌等多見，近年來革蘭陰性桿菌增多，如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等。據統計，慢性肺心病下呼吸道感染菌2/3以上為革蘭陰性桿菌，如嗜血流感桿菌、產氣腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等。合并厭氧菌與真菌感染也不少見（可參見第一章第一節相關內容）。
7.動脈血氣
血氣分析（BG）是應用血氣分析儀，通過測定人體血液的H +濃度和溶解在血液中的氣體（主要指CO 2、O 2），來了解人體呼吸功能與酸堿平衡狀態的一種手段，它能直接反映肺換氣功能及其酸堿平衡狀態。采用的標本常為動脈血。慢性肺心病肺功能代償期可出現低氧血癥甚至呼吸衰竭或合并高碳酸血癥。當PaO 2<8.0kPa（60mmHg）、PaCO 2>6.6kPa（50mmHg），表示有呼吸衰竭。
呼吸衰竭按動脈血氣分析分類：①Ⅰ型呼吸衰竭：缺氧無CO 2潴留，或伴CO 2降低（Ⅰ型）見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）的病例。②Ⅱ型呼吸衰竭：是肺泡通氣不足所致的缺O 2和CO 2潴留，單純通氣不足，缺O 2和CO 2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O 2更為嚴重。
血氣的主要指標：pH、PaCO 2、PaO 2、SaO 2、CaO 2、P 50、AG。
（1）酸堿度（pH）：
pH為血液中氫離子濃度的負對數，表示血液酸堿度的指標。
【參考區間】
動脈血氣：7.35～7.45。
【臨床意義】
pH<7.35為酸血癥，存在失代償性酸中毒；pH>7.45為堿血癥，存在失代償性堿中毒。
【評價】
pH正常并不能完全排除無酸堿失衡。
（2）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）：
指溶解在動脈血中的二氧化碳分子產生的壓力，又稱二氧化碳張力。
【參考區間】
4.65～5.98kPa（35～45mmHg）。
【臨床意義】
PCO 2是反映呼吸性酸堿平衡障礙的重要指標。PCO 2升高：見于各種原因造成的上呼吸道阻塞、肺泡通氣不足、呼吸功能減退、二氧化碳在體內積聚，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺水腫、肺心病、大面積肺不張、嚴重哮喘發作、胸廓胸膜疾病等，均可造成呼吸性酸中毒。PCO 2降低：表示通氣過度，臨床上較少見，主要見于肺泡通氣過度，呼出過多二氧化碳，如某些肺炎、肺梗死、哮喘等，可產生呼吸性堿中毒。
【評價】
一般根據pH、PaCO 2、BE（或AB）判斷酸堿失衡，根據PaO 2及PaCO 2判斷缺氧及通氣情況。當PaCO 2≥50mmHg時有抑制呼吸中樞危險。由于通氣過度，CO 2排出過多，其值低于正常，是為呼吸性堿中毒的變化。由于通氣不足，CO 2排出過少而在體內潴留，其值高于正常，是為呼吸性酸中毒的變化。在代謝性酸中毒時，由于呼吸加深加快的代償反應，可使患者PCO 2值下降而低于正常。在代謝性堿中毒時，PCO 2值可上升而高于正常。
（3）動脈氧分壓（PaO2）：
指物理溶解于動脈血中的氧分子所產生的壓力。反映機體缺氧敏感指標，主要是判斷機體是否缺氧及其程度。
【參考區間】
10.64～13.30kPa（80～100mmHg）。
【臨床意義】 1）病理性增高：
過度換氣綜合征，過量氧氣吸入可引起氧分壓增高，還可用于高壓氧的治療。
2）病理性降低：
見于各種肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、神經肌肉疾病等可引起氧分壓降低。心腦血管病、貧血等。氧分壓降低表示缺氧。
【評價】
動脈血氧分壓檢測，主要用于缺氧或氧中毒性疾病的診斷。PaO 2低于7.31kPa（55mmHg）即表示有呼吸衰竭，低于4.0kPa（30mmHg）可有生命危險。
（4）動脈血氧飽和度（SatO2）：
血液中被氧結合的氧合血紅蛋白（HbO 2）的容量占全部可結合的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環的重要生理參數。監測動脈血氧飽和度（SatO 2）可以對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進行估計。
【參考區間】
91.9%～99%。
【臨床意義】 1）增高：
見于高壓氧治療。
2）減低：
見于肺氣腫等缺氧性肺疾病、循環性缺氧、組織性缺氧。
【評價】
一般認SatO 2正常應不低于94%，在94%以下為供氧不足。有學者將SatO 2<90%定為低氧血癥的標準，并認為當SatO 2高于70%時準確性可達±2%，SatO 2低于70%時則可有誤差。
（5）血紅蛋白氧：
血紅蛋白氧飽和度為50%時的氧分壓稱為血紅蛋白氧（P 50），是反映氧釋放功能、Hb與O 2親和力的常用指標。
【參考區間】
3.5kPa（26mmHg）。
【臨床意義】
若P 50減少，則氧解離曲線左移，說明氧和血紅蛋白親和力增加，氧就不易從血紅蛋白釋放，此時氧飽和度雖正常，但組織細胞仍有缺氧的可能。常見于溫度下降，堿中毒，2，3-DPG減少，PCO 2降低；若P 50增大，則氧解離曲線右移，說明氧和血紅蛋白親和力降低，氧易從血紅蛋白釋放，此時氧飽和度雖偏低，但組織細胞仍可能無明顯缺氧。常見于溫度升高，酸中毒，2，3-DPG增多，PCO 2升高。
【評價】
慢性肺心病無呼吸衰竭者，P 50無明顯變化；慢性肺心病合并呼衰者，P 50變化明顯，尤其并發酸堿失衡時。
（6）剩余堿：
剩余堿（BE）是在37℃，二氧化碳分壓為40mmHg，SaO 2 100%條件下，將血液標本滴定至pH為7.4時所需要的酸堿量，表示全血或血漿中堿儲備增加或減少的情況。加酸者表示血中有多余的堿，BE為正值；相反，加堿者表明血中堿缺失，BE為負值。
【參考區間】
動脈血：-3～+3mmol/L。
【臨床意義】
BE正值增加時，常提示代謝性堿中毒；BE負值增加時，常提示代謝性酸中毒。
【評價】
BE是人體代謝性酸堿平衡的定量指標。
（7）陰離子隙（AG）：
指血清中常規測得的陽離子總數與陰離子總數之差，即血清中鈉離子數減去碳酸氫根和氯離子數，其本質是反映未測定陰離子（UA）和未測定陽離子（UC）之差。
【參考區間】
10～14mmol/L。
【臨床意義】
增高見于代謝性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等；陰離子間隙正常的代謝性酸中毒如高血氯性代謝性酸中毒；降低見于低蛋白血癥。
【評價】
陰離子隙是協助判斷代謝性酸中毒和各種混合性酸堿失衡的重要指標。目前多以AG>16mmol/L作為判斷是否有AG增高型代謝性酸中毒的界限。它可鑒別不同類型的代謝性酸中毒。
8.超敏C-反應蛋白（hs-CRP）
hs-CRP是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物，是心血管事件危險最強有力的預測因子之一。是敏感的炎癥指標，可了解炎癥的嚴重程度。
【參考區間】
0.068～8.2mg/L。
【臨床意義】
正常人的血清hs-CRP水平極低，當機體受到感染源侵襲或內源性炎癥反應加劇時，血清hs-CRP水平會出現顯著上升，其濃度與炎癥反應強度呈正相關。血清hs-CRP水平的升高還與腎臟血管內皮的損害和糖尿病腎病等腎臟疾病患者的尿蛋白排泄具有相關性，可提示腎小球基底膜和系膜病變的發生。
【評價】
血清hs-CRP水平的升高與冠狀動脈綜合征、腦卒中及周圍血管病的發病具有密切的關系，也可作為預測急性冠脈綜合征、心絞痛及支架置入患者預后情況的重要依據。可作為心功能改善及臨床評價預后的獨立指標。
9.乳酸
血乳酸（LACT）作為無氧代謝的一個中間產物，是在胞質中由丙酮酸經乳酸脫氫酶作用后形成的，反映組織氧合代謝狀況。
【參考區間】
（酶催化法、化學法）成年人空腹靜脈血乳酸濃度：0.6～2.2mmol/L；動脈血乳酸為靜脈血中乳酸水平的1/2～2/3。
【臨床意義】
乳酸反映組織對氧的需求與血液的供氧能力是否平衡。乳酸增高可見于各種原因引起的乳酸酸中毒、高乳酸血癥等。
【評價】
乳酸在一般的新陳代謝和運動中乳酸不斷被產生，但是其濃度一般不會上升。乳酸酸中毒提示組織血流灌注不足，是組織供氧不足的最可靠指標之一。慢性肺心病患者，特別是急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭常可發生高乳酸血癥。
10.B型尿鈉肽
又稱腦鈉肽（BNP），是在血容量增加和壓力超載的刺激下，主要由心室肌細胞分泌，反映心室過勞的一種神經激素。BNP是由32個氨基酸組成的多肽，廣泛分布于腦、心肺等組織，以心臟含量最高，當心室壁壓力升高時，可迅速刺激BNP基因表達，大量合成BNP分泌入血。具有利鈉、利尿、擴張血管和抑制腎素、醛固酮分泌，抑制交感神經，從而引起血壓下降，并可以致心肌增生和心肌肥厚的作用。BNP是心力衰竭診斷的一個重要指標。
【參考區間】
（化學發光微粒子免疫分析法）<100pg/ml。
【臨床意義】
作為心力衰竭定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。
【評價】
左室收縮功能不全患者血漿BNP明顯升高，且其升高程度與心功能有較強的相關性。可以使用血清BNP水平作為評估慢性肺心病患者右心室功能不全嚴重程度的指標之一。
11.N端B型腦鈉肽前體（NT-ProBNP）：
NT-ProBNP是體內腦鈉肽原（ProBNP）裂解成BNP時的產物，與BNP呈等比例分解。心肌細胞受刺激后，產生含134個氨基酸的B型利鈉肽原前體，隨后形成含108個氨基酸的BNP前體（proBNP），后者在內切酶的作用下裂解為含有76個氨基酸、無生物活性的N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和含有32個氨基酸、有活性的B型利鈉肽（BNP）。
【參考區間】 （1）ECLIA法：
<125pg/ml（小于75歲）；<450pg/ml（大于75歲）
（2）金標記免疫層析法：
陰性
【臨床意義】
NT-ProBNP濃度與是否有肺心病及右心受累程度密切相關，是快速判斷右心功能不全嚴重程度以及療效判斷的良好指標。
【評價】
NT-proBNP的半衰期較BNP更長，也更加穩定，干擾因素也少，因此作為指標NT-ProBNP比BNP更加可靠。由于NT-proBNP主要由腎小球濾過，其濃度受腎功能影響較大，當估計的GFR<60ml/min，NT-proBNP可能顯著升高，此時用于心力衰竭不具有臨床應用價值。研究發現單純右心室壓力和容量負荷增加時血漿NT-proBNP水平會明顯升高。
12.電解質
呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒常合并低鈉低鉀、低氯等電解質紊亂，低鉀、低氯引起的代謝性堿中毒多是醫源性的，應注意預防。慢性肺心病急性加重期常發生慢性呼吸衰竭，而酸堿失衡則為肺心病呼吸衰竭時最常見的并發癥，其中以低鈉、低氯血癥較為多見，及時發現并糾正，對肺心病呼吸衰竭的恢復、好轉至關重要。
（1）血清鉀：
鉀（K）是維持細胞生理活動的主要陽離子，在保持機體的正常滲透壓及酸堿平衡、參與糖及蛋白代謝、保證神經肌肉的正常功能等方面具有重要作用。
【參考區間】
（酶動力學法、離子選擇去電極法）3.5～5.3mmol/L。
【臨床意義】 1）升高見于：
酸中毒、組織壞死等尿鉀排泄減少，急慢性腎功能衰竭或細胞外液量減少等。
2）降低見于：
攝取減少，長期禁食、厭食、少食、堿中毒、嘔吐、腹瀉、大量發汗等。
【評價】
慢性肺心病難治性心力衰竭者，長期胃腸淤血致食欲減退，鉀、鎂攝入和吸收減少。心力衰竭時腎血流量減少，導致繼發醛固酮增多癥，加上長期輸葡萄糖液，使用糖皮質激素，急速應用利尿劑或長期不能停用利尿劑，特別是袢利尿劑等對鉀排泄的影響均可導致低鉀血癥。
（2）血清鈉：
是指血清中鈉離子濃度，血清鈉的測定具有重要的臨床意義，尤其有助于脫水的治療。
【參考區間】
（酶動力學法、離子選擇去電極法）137～147mmol/L。
【臨床意義】
血清鈉高于147mmol/L為高血鈉癥，常見于高滲性脫水癥、潴鈉性水腫，常見于心臟病、心力衰竭、肝硬化、腎病等；血清鈉低于137mmol/L為低血鈉癥，常見于糖尿病、創傷或出汗、酸中毒、鈉的攝入量不足，如饑餓、營養不良等。
【評價】
慢性肺心病患者可因食欲缺乏、嘔吐、腹瀉、右心衰竭、胃腸淤血致鈉攝入及吸收減少，同時因呼吸衰竭致呼吸增快、喘憋不安，血管擴張，大量出汗，每天丟失鈉量增加多，為稀釋性低鈉血癥，慢性肺心病合并低鈉血癥病死率明顯高于血鈉正常患者，應及早干預治療。
（3）血清氯（Cl）：
指血清中氯離子濃度。氯是人體細胞外液中主要的陰離子，在調節人體酸堿平衡、滲透壓和水分布方面起重要作用。
【參考區間】
（酶動力學法、離子選擇去電極法）96～108mmol/L。
【臨床意義】 1）病理性升高：
體內氯化物排出減少：①泌尿道阻塞、急性腎小球腎炎無尿者。②腎血流量減少，如充血性心力衰竭；攝入氯化物過多；以換氣過度所致的呼吸性堿中毒；高鈉血癥脫水時。
2）病理性降低：
體內氯化物丟失過多：①嚴重的嘔吐、腹瀉、胃腸道引流；②糖尿病酸中毒；③慢性腎功能衰竭；④失鹽性腎炎；⑤艾迪生病。攝入氯化物過少：①出汗過多，未補充食鹽；②慢性腎炎，長期忌鹽飲食后；③心力衰竭，長期限鹽并大量利尿后。
【評價】
肺心病引起低氯血癥的原因：攝入減少，肺心病，尤其是合并心力衰竭，呼吸衰竭的患者，因長期反復發病，出現食欲減退，進食少，或自動限鹽飲食；由于使用利尿劑，可抑制腎臟遠曲小管對氯、鈉離子和水的重吸收，并使排氯多于排鈉；肺心病常合并慢性呼吸性酸中毒，高碳酸血癥，通過代償機制使HCO 3合成及重吸收增加，與 
在腎小管重吸收增多的同時，伴以失氯、失水，因而可導致低氯性堿中毒。
在腎小管重吸收增多的同時，伴以失氯、失水，因而可導致低氯性堿中毒。
13.降鈣素原（PCT）
PCT是降鈣素的前體蛋白質，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時可升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。其在血清中的半衰期約為25～30小時，正常情況下人體血清PCT表達水平很低。
【參考區間】 （1）酶聯熒光分析（ELFA）技術：
正常<0.5ng/ml；輕度升高>0.5ng/ml；明顯升高>2ng/ml；顯著升高>10ng/ml。
（2）雙抗夾心免疫化學發光法（ILMA）：
正常<0.5ng/ml；輕度升高>0.5ng/ml；明顯升高>2ng/ml；顯著升高>10ng/ml。
（3）膠體金比色法：
正常<0.5ng/ml；輕度升高>0.5ng/ml；明顯升高>2ng/ml；顯著升高>10ng/ml。
【臨床意義】
PCT反映了全身炎癥反應的活躍程度，是嚴重細菌性炎癥和真菌感染的特異性指標，也是膿毒癥和炎癥活動有關的多臟器衰竭的可靠指標。在全身感染時，血清PCT濃度的升高比CRP及其他炎性因子出現得更早，血清PCT水平與感染的嚴重程度及轉歸密切相關，在膿毒性休克時達其峰值，而CRP在感染的更嚴重階段不會進一步升高。
【評價】
由于老年人的呼吸道防御機制減弱，機體免疫力下降極易發生肺部感染。隨著年齡增加各器官功能逐漸減退，在感染的主要誘因下極易并發多器官功能衰竭。有研究指出，神經內分泌細胞和肺是產生血清PCT的可能部位。血清PCT可以作為老年慢性肺心病合并肺部感染和多器官功能衰竭患者的輔助診斷指標。監測血清PCT水平有利于對患者的病情進行更全面的評估，且有助于判斷危重癥患者的預后。
（二）老年相關的實驗室檢查 1.血清白蛋白
白蛋白是維持機體營養和滲透壓的主要物質。血清白蛋白（Alb）合成于肝臟，是脊椎動物血漿中含量最豐富的蛋白質。
【參考區間】
（溴甲酚綠法）40～55g/L，摩爾濃度按g/L×15.2= μmol/L換算。
【臨床意義】
增高見于各種原因失水所致的血液濃縮（如嘔吐、腹瀉、高熱、休克）；多發性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、冷球蛋白血癥等單克隆性免疫球蛋白病；系統性紅斑狼瘡、多發性硬化和某些慢性感染造成球蛋白（多克隆）升高的一些慢性病等；降低見于惡性腫瘤、重癥結核、營養不良、急性大失血、嚴重燙傷、肝臟合成功能障礙、胸腹水、腎病、孕后期，ALB低于20g/L時，常可見水腫，先天性白蛋白缺乏癥（血中幾乎無ALB，但不發生水腫）等。
【評價】
血清總蛋白的含量與年齡相關。隨著年齡的增長，血清白蛋白含量下降，研究顯示有90%的肺心病患者發生營養不良。老年慢性肺心病患者低蛋白血癥檢出率高：老年患者低蛋白血癥發生率為37%，明顯高于中青年患者22%。老年慢性肺心病合并低蛋白血癥既是引起并發癥的主要因素之一，又是影響其預后的重要指標。因為營養不良可以導致呼吸肌的力度下降37%，最大通氣量下降41%，而肺活量受的影響最大則下降63%。
2.糖化血紅蛋白
糖化血紅蛋白由HbA 1a、HbA 1b、HbA 1c組成，其中HbA 1c約占70%，且結構穩定。HbA 1c與紅細胞壽命和平均血糖水平相關，是評價糖尿病患者長期血糖控制較理想的指標，可反映過去2～3個月的平均血糖水平，不受每天血糖波動的影響。
【參考區間】 （1）HPLC法：
HbA 1（%）5.0%～8.0%；HbA 1c（%）3.6%～6.0%。
（2）親和層析法：
5.0%～8.0%。
（3）免疫比濁法：
IFCC計算方案：2.8%～3.8%；DCCT/NGSP計算方案：4.8%～6.0%。
（4）酶法：
3.6%～6.0%。
【臨床意義】
與微血管和大血管并發癥的發生關系密切。HbA 1c水平升高，糖尿病視網膜病變、腎臟病變、神經病變、心血管事件發生風險均相應增加。
【評價】
糖化血紅蛋白增高與微炎癥狀態、缺氧、二氧化碳潴留及pH降低有密切關系，與肺動脈高壓成正相關，可作為診斷慢性肺心病的輔助指標。老年慢性肺心病營養不良者伴糖代謝異常要高于非營養不良者，同時存在更嚴重的炎性反應。
3.腫瘤壞死因子（TNF-α）
是一種能夠直接殺傷腫瘤細胞而對正常細胞無明顯毒性的細胞因子。其是最常見的炎性因子和生物活性調節因子，主要由活化的巨噬細胞合成和分泌，在肺心病的慢性炎癥進程中可誘導炎癥細胞黏附、游走和浸潤，破壞肺組織的基本結構，并能增強中性粒細胞對細胞外蛋白的破壞能力，促進炎癥反應。
【參考區間】
4.3±2.8ng/ml。
【臨床意義】
在原發性或繼發性腎小球疾病、器官移植性排斥、腫瘤、風濕性關節炎、重癥感染、寄生蟲、艾滋病等疾病發生時可明顯升高。
【評價】
近年來發現肺心病患者普遍存在營養不良，尤其在老年患者中，營養不良直接威脅著肺心病的病程演進和預后，近年研究表明，肺心病患者營養不良與炎癥因子介導的代謝紊亂有關。慢性肺心病患者的心功能狀態越差，其體內的炎癥反應越嚴重，心肌細胞的損害也越嚴重。在炎癥發展過程中可由TNF-α等細胞因子刺激肝臟產生并釋放入血，使機體產生特定的病理生理變化，激活炎癥反應而誘導心肌細胞凋亡，加速心肌細胞損傷。TNF-α與慢性肺心病有密切關系，且隨心功能分級降低，其水平越高。
（三）診斷
患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現，如頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫等，并有心電圖、X線表現，參考超聲心動圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。
1.X線檢查
除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓癥：
（1）右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07。
（2）肺動脈段突出或其高度≥3mm。
（3）中心肺動脈擴張和外周分支纖細，兩者形成鮮明對比。
（4）圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或“錐高”≥7mm。
（5）右心室肥大征。
以上5項標準，具有1項即可診斷肺心病。
2.心電圖檢查
心電圖對慢性肺心病的診斷陽性率為60.1%～88.2%，慢性肺心病的心電圖診斷標準如下：
（1）額面平均電軸≥+90。
（2）V 1：R/S ≥ 1。
（3）重度順鐘轉位（V 5：R/S≤1）。
（4）RV 1+SV 5≥1.05mV。
（5）aVR：R/S或R/Q≥ 1。
（6）V 1～V 3導聯呈QS、qr、Qr（酷似心肌梗死，應注意鑒別）。
（7）肺型P波。
具有一條即可診斷。
3.心電向量圖檢查
表現為右心房、右心室肥大的圖形。隨右心室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變為向右、再向下、最后轉向右前，但終末部仍在右后。QRS環自逆鐘向運行或“8”字形發展至重度時的順鐘向運行。P環多狹窄，左側與前額面P環振幅增大，最大向量向前下、左或右。右心房肥大越明顯，則P環向量越向右。
4.肺功能檢查
在心肺功能衰竭期不宜進行本檢查，癥狀緩解期中可考慮測定。患者均有通氣和換氣功能障礙。表現為時間肺活量及最大通氣量減低，殘氣量增加。用四探頭功能儀以及γ照相和靜脈彈丸式注射法注入核素 133Xe測定兩肺上下野半清除時間可反映局部通氣功能，比一般肺功能的肺心病檢出率高。
5.右心導管檢查
經靜脈送入漂浮導管至肺動脈，直接測定肺動脈和右心室壓力，可作為肺心病的早期診斷。
6.其他
肺阻抗血流圖及其微分圖的檢查在一定程度上能反映機體內肺血流容積改變，了解肺循環血流動力學變化，肺動脈壓力大小和右心功能；核素心血管造影有助于了解右心室功能改變；肺灌注掃描如肺上部血流增加，下部減少，則提示有肺動脈高壓存在。
（四）鑒別診斷
本病需與以下疾病相鑒別：
1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）
本病和冠心病都見于老年患者，且均可發生心臟擴大、心律失常和心力衰竭，少數患者心電圖上Ⅰ、aVL或胸導聯出現Q波，類似陳舊性心肌梗死。但肺心病無典型心臟病或心肌梗死的臨床表現，又如有慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫等胸、肺疾患史，心電圖中ST-T改變多不明顯，且類似陳舊性心肌梗死的圖形多發生于肺心病的急性發作期和明顯右心衰竭時，隨著病情的好轉，這些圖形可很快消失。
2.風濕性心臟病
肺心病患者在三尖瓣區可聞及吹風樣收縮期雜音，有時可傳到心尖部；有時出現肺動脈瓣關閉不全的吹風樣舒張期雜音：加上右心肥大、肺動脈高壓等表現，易與風濕性心瓣膜病相混淆。一般通過詳細詢問有關慢性肺、胸疾患的病史、有肺氣腫和右心室肥大的體征，結合X線、心電圖、心向量圖、超聲心動圖等表現，動脈血氧飽和度顯著降低，二氧化碳分壓高于正常等，可資鑒別。
3.原發性擴張型心肌病、縮窄性心包炎
前者心臟增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相對關閉不全所致雜音。后者有心悸、氣促、發紺、頸靜脈怒張、肝大、腹水、水腫及心電圖低電壓等，均需與肺心病相鑒別。一般通過病史、X線、心電圖等檢查不難鑒別。此外，發紺明顯有胸廓畸形者，還需與各種發紺型先天性心臟病相鑒別，后者多有特征性雜音，杵狀指較明顯而無肺水腫，鑒別一般無多大困難。
4.其他昏迷狀態
本病有肺性腦病昏迷時尚需與肝性腦病昏迷、尿毒癥昏迷和少數腦部占位性病變或腦血管意外的昏迷相鑒別。這類昏迷一般都有其原發疾病的臨床特點，不難鑒別。
三、檢驗路徑
（一）以病程及癥狀體征為出發點的檢驗路徑——就診路徑（圖1-5）
圖1-5 根據臨床癥狀體征初步診斷老年慢性肺心病
（二）明確臨床診斷的檢驗路徑——確診路徑（圖1-6）
圖1-6 老年慢性肺心病的確診路徑
（三）療效評估及預后評價的檢驗路徑——監測項目的選擇與應用路徑 1.療效評估檢驗路徑（圖1-7）
圖1-7 老年慢性肺心病的療效評估檢驗路徑
2.預后評價檢驗路徑（圖1-8）
圖1-8 老年慢性肺心病的預后評價檢驗路徑
（謝 楠 艾效曼）