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書名：老年常見疾病實(shí)驗(yàn)室診斷及檢驗(yàn)路徑
作者名：趙昕
本章字?jǐn)?shù)： 4959字
更新時(shí)間： 2020-09-09 12:04:19

第一節(jié)　肺炎

一、疾病概況

呼吸系統(tǒng)感染（infections of the respiratory system）有急性上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎和肺炎。其中肺炎（pneumonia）即肺實(shí)質(zhì)的炎癥，是老年人群中常見和最重要的感染性疾病，占老年感染性疾病的54%，也是老年人群最常見的死亡原因之一。據(jù)《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》（以下簡(jiǎn)稱《2017年鑒》）記載我國(guó)老齡人口從2000年的7%，上升到了2016年的16.7%；其中“2016年城市居民年齡別疾病別死亡率”數(shù)據(jù)顯示老年人群肺炎發(fā)生率（65～69歲18.21/10萬(wàn)，85歲及以上802.41/10萬(wàn)）遠(yuǎn)高于13.96/10萬(wàn)的平均水平。而且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率快速上升（65～69歲18.21/10萬(wàn)，70～75歲33.32/10萬(wàn)，75～79歲73.11/10萬(wàn)，80～84歲219.36/10萬(wàn)，85歲及以上802.41/10萬(wàn)）。由于老年肺炎起病隱匿，臨床癥狀不典型，合并慢性基礎(chǔ)疾病多，診斷、治療及愈后康復(fù)有一定的特點(diǎn)，應(yīng)予重視。

（一）老年呼吸道感染的特點(diǎn)

急性上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起，細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后；急性氣管-支氣管炎可以由病毒、細(xì)菌直接感染，也可因急性上呼吸道感染的病毒或細(xì)菌蔓延引起；感染也是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要因素。正常的呼吸道防御機(jī)制保護(hù)氣管隆凸以下的呼吸道為無菌狀態(tài)。許多因素可以損傷這些防御功能和人體免疫力，致使病原體到達(dá)下呼吸道，引起肺實(shí)質(zhì)病變。成人肺炎臨床上有發(fā)熱、心悸、氣促、肺浸潤(rùn)、炎癥體征和某些影像學(xué)表現(xiàn)。老年肺炎有非感染性的，如放射線、化學(xué)、過敏因素亦能引起肺炎；但大部分是感染性的；感染性肺炎中以吸入性肺炎多見。肺炎可由多種病原體引起，如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等。

老年人群肺炎高發(fā)、病死率高與某些年齡因素有關(guān)，包括重要臟器功能逐漸衰退、合并癥、治療干預(yù)以及宿主抵抗力下降等。很多老年肺炎患者起病隱匿，臨床癥狀并不典型，可無咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀，或被呼吸系統(tǒng)以外的癥狀掩蓋，如老年肺炎患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、乏力、嗜睡、食欲不振、惡心、腹瀉、心動(dòng)過速，甚至小便失禁；有的則表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病惡化，影像學(xué)檢查陽(yáng)性率低；查體體征容易和其他慢性病混淆，容易漏診誤診。

（二）老年肺炎的流行病學(xué)調(diào)查

《2017年鑒》中“2016年城市居民年齡別疾病別死亡率”記載中國(guó)65～69歲、70～74歲、75～79歲、80～84歲及85歲以上人群肺炎發(fā)生率分別為18.21/10萬(wàn)、33.32/10萬(wàn)、73.11/10萬(wàn)、219.36/10萬(wàn)及802.41/10萬(wàn)，均高于13.96/10萬(wàn)的平均水平。吸入性肺炎又是老年人群肺炎的重要危險(xiǎn)因素。有報(bào)道推測(cè)，因吸入因素引起的肺炎占社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的6%～9%，在醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）則占20%～30%。70歲以上老年人中吸入性肺炎占80.1%。吸入性肺炎分別占CAP和HAP的60.1%和86.7%。吸入性肺炎的病死率可達(dá)40%～60%。

（三）老年人易患肺部感染的危險(xiǎn)因素

呼吸道組織結(jié)構(gòu)退行性變，合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，免疫力減弱，長(zhǎng)期吸煙，各器官功能下降，長(zhǎng)期臥床，睡眠障礙等原因造成老年人群肺部感染的危險(xiǎn)因素。

（四）老年肺炎的病因分類 1.細(xì)菌性肺炎

吸入性肺炎是老年肺炎最重要的危險(xiǎn)因素。吸入致病菌定植的口咽分泌物或胃內(nèi)容物引發(fā)的肺炎，在老年肺炎中最為常見。老年社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的病原分布存在地區(qū)差異，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌如肺炎克雷伯菌、少見病原菌有金黃色葡萄球菌及卡他莫拉菌等；老年人群吸入性肺炎最常見的病原體有厭氧菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌。老年醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）常見的病原體為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等地區(qū)流行菌株，少見的有軍團(tuán)菌及肺炎鏈球菌。血液播散性肺炎最常見的有金黃色葡萄球菌、鏈球菌，少見的有需氧革蘭陰性桿菌等。

2.病毒性肺炎

病毒感染多為老年肺炎的先導(dǎo)，常見的病毒有流感病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等。

3.非典型病原體肺炎

社區(qū)獲得性肺炎中非典型肺炎病原體常見的有肺炎支原體、肺炎衣原體及軍團(tuán)菌等，少見的非典型肺炎病原體有沙眼衣原體、結(jié)核分枝桿菌及真菌等。

4.混合病原體感染及耐藥菌株感染肺炎

2006年劉又寧等對(duì)成人CAP病原學(xué)多中心調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在細(xì)菌感染患者中有10.2%的合并非典型病原體感染。

5.其他病原體

厭氧菌是老年人群吸入性肺炎最常見的病原體之一。此外，由于環(huán)境暴露引起的肺炎中雙相真菌、曲霉菌屬也是需要考慮的重要病原微生物。

二、實(shí)驗(yàn)室診斷及鑒別診斷

老年肺炎的診斷參照2016年“中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”（以下簡(jiǎn)稱“指南”）：肺炎的相關(guān)臨床表現(xiàn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難和咯血；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；④外周血白細(xì)胞>10×10 ⁹/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合影像學(xué)及相關(guān)臨床表現(xiàn)中的任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。應(yīng)注意：在老年肺炎感染的早期、脫水狀態(tài)和白細(xì)胞減少癥的患者，X線可表現(xiàn)為相對(duì)正常；COPD和肺大皰的患者常無肺炎的典型表現(xiàn)；合并肺間質(zhì)纖維化、ARDS或充血性心力衰竭，肺炎難以與基礎(chǔ)疾病相鑒別。此外病情評(píng)估對(duì)老年肺炎十分重要。綜合“指南”及美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（IDSA/ATS）中關(guān)于重癥肺炎的內(nèi)容，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣的治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇；低體溫（體溫<36℃）；⑦白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×10 ⁹/L）；⑧血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<10.0×10 ⁹/L）。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。

（一）病原體的實(shí)驗(yàn)室檢查 1.下呼吸道標(biāo)本病原體檢驗(yàn)

咳痰、氣管吸出物、氣管鏡標(biāo)本、肺組織是常見的下呼吸道標(biāo)本，其中咳痰是實(shí)驗(yàn)室最常收到的無創(chuàng)呼吸道采集標(biāo)本。

（1）痰涂片：

痰涂片染色方法有革蘭染色法、抗酸染色、KOH壓片觀察絲狀真菌、六胺銀染色觀察人肺孢子菌等。

1）痰涂片革蘭染色【參考區(qū)間】

細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)鱗狀上皮細(xì)胞≥10/低倍鏡（×100）或白細(xì)胞/鱗狀上皮細(xì)胞比例小于2：1為不合格痰。若標(biāo)本來自于免疫力低下、粒細(xì)胞缺少或插管患者，且用于軍團(tuán)菌或結(jié)核分枝桿菌的檢測(cè)，則不能據(jù)此拒收。

【臨床意義】

在低倍鏡下檢測(cè)20～40個(gè)視野，記錄鱗狀上皮細(xì)胞及白細(xì)胞數(shù)量，評(píng)價(jià)痰標(biāo)本是否合格。此外通過對(duì)革蘭染色痰涂片中微生物的形態(tài)特征的觀察，可以預(yù)測(cè)可能的致病菌，但痰涂片革蘭染色用于指導(dǎo)抗菌藥物治療時(shí)的解釋應(yīng)特別慎重。

【評(píng)價(jià)】

痰涂片革蘭染色結(jié)果解釋見表1-1。

表1-1　痰涂片革蘭染色結(jié)果解釋

注：SECs：鱗狀上皮細(xì)胞（squamous epithelium cell，SEC）；LPF：低倍鏡視野（low lens field，LPF）

2）抗酸染色【參考區(qū)間】

金胺O熒光染色法：陰性。

萋爾-尼爾遜抗酸染色法：陰性。

兩種方法觀察到陽(yáng)性菌體時(shí)，根據(jù)鏡下視野中抗酸染色陽(yáng)性菌體數(shù)量報(bào)告（±～4+）。金胺O染色鏡檢陽(yáng)性，若菌體形態(tài)不典型，則需要進(jìn)行抗酸染色確證。

【臨床意義】

抗酸染色涂片可反映患者的傳染性，即抗酸涂片陽(yáng)性的患者的傳染性比陰性者嚴(yán)重。

【評(píng)價(jià)】

抗酸染色簡(jiǎn)便、快速、無需特殊儀器且能當(dāng)天出結(jié)果，但其敏感性低，一般需要5 000～10 000條菌/ml才能得到陽(yáng)性結(jié)果；特異性不高，各種分枝桿菌均可著色，需進(jìn)一步鑒定是否為結(jié)核分枝桿菌；不能區(qū)分死亡菌與活菌。

3）KOH壓片觀察絲狀真菌【參考區(qū)間】

陰性。

【臨床意義】

可提供真菌的形態(tài)學(xué)特征?？梢詤^(qū)分毛霉（寬的無隔菌絲）和曲霉（窄的有隔菌絲，呈45°角分支）的菌絲。

【評(píng)價(jià)】

KOH壓片觀察絲狀真菌對(duì)于檢驗(yàn)人員的經(jīng)驗(yàn)性要求高。標(biāo)本直接檢驗(yàn)的快速方法，進(jìn)一步的染色標(biāo)本檢查中，常用的染色方法有乳酸酚棉藍(lán)染色、墨汁染色、熒光染色、革蘭染色、瑞氏染色等。

4）六胺銀染色觀察人肺孢子菌【參考區(qū)間】

陰性。

【臨床意義】

免疫力低下患者如艾滋病患者等容易感染肺孢子菌，老年人群也由于抵抗力減弱成為肺孢子菌的易感染人群之一。六胺銀染色呈現(xiàn)陽(yáng)性，說明感染了肺孢子菌。

【評(píng)價(jià)】

常用于檢測(cè)痰液或者肺泡灌洗液涂片中的肺孢子菌，是目前檢查包囊的最好方法。包囊壁染成棕色或者褐色，圓形或者橢圓形。人們常用踩癟的乒乓球來形象地描述六胺銀染色呈陽(yáng)性的肺孢子菌。

（2）下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)法：

下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)方法仍然是經(jīng)典病原檢測(cè)方法之一?？膳囵B(yǎng)的病原體包括需氧菌、兼性厭氧菌、厭氧菌（血、胸腔積液）、真菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌屬、肺炎支原體（專用培養(yǎng)基）、肺炎衣原體（細(xì)胞培養(yǎng)）、病毒（細(xì)胞培養(yǎng)）等。其中廣泛應(yīng)用于臨床的培養(yǎng)目標(biāo)病原體仍以需氧菌、兼性厭氧菌、厭氧菌（血、胸腔積液）、真菌、分枝桿菌為主。

用接種環(huán)挑取適量膿性或無血部位痰或氣管吸出物，分別接種血平板、巧克力平板、麥康凱或中國(guó)藍(lán)平板（或者其他目標(biāo)病原的培養(yǎng)基，如真菌、分枝桿菌等），分區(qū)劃線后立即培養(yǎng)。其中血平板、巧克力平板需放入二氧化碳培養(yǎng)箱（CO ₂：5%～10%），35～37℃條件下培養(yǎng)24～48小時(shí)，血平板、巧克力平板培養(yǎng)至72小時(shí)，觀察結(jié)果。

【參考區(qū)間】

上呼吸道棲居的正常菌群有α-溶血性鏈球菌、γ-溶血性鏈球菌、棒狀桿菌、微球菌、擬桿菌、奈瑟菌、梭桿菌、嗜血桿菌、厭氧球菌、表皮葡萄球菌。培養(yǎng)結(jié)果中常常顯示在正常菌群的范疇內(nèi)。亦可以理解為下呼吸道標(biāo)本留取過程中經(jīng)過口腔時(shí)污染所致。

細(xì)菌學(xué)報(bào)告中常見的革蘭陽(yáng)性菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、厭氧球菌、結(jié)核分枝桿菌、放線菌、奴卡菌、念珠菌屬、白喉棒狀桿菌、炭疽桿菌和奮森螺旋體。常見的革蘭陰性致病菌有卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯菌、其他腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌屬細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌、其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌和百日咳博得特菌等。

分離的菌株根據(jù)CLSI（臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）推薦的抗菌藥物組合，進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，報(bào)告檢測(cè)的抑菌環(huán)直徑或最低抑菌濃度以及最終的解釋結(jié)果即敏感、中介、劑量依賴性敏感、耐藥。

其他難培養(yǎng)的病原體建議通過分子生物學(xué)方法進(jìn)行確認(rèn)。

【臨床意義】

下呼吸道感染的主要類型及主要病原體，參見WST499-2017《下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操作指南》（表1-2）。

表1-2　下呼吸道感染的主要類型及主要病原體

注： ^a肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是引起兒童和老年人肺炎的最常見致病菌；卡他莫拉菌、腦膜炎奈瑟菌多發(fā)于基礎(chǔ)病患者或者病毒感染后的繼發(fā)感染；金黃色葡萄球菌肺炎可引發(fā)肺膿腫；肺炎克雷伯菌大葉性肺炎常合并膿腫或肺粘連，死亡率較高。

^b通?？捎梅肿由飳W(xué)方法快速診斷，也可在感染后期用血清學(xué)方法檢測(cè)肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌屬抗體確認(rèn)。由生物恐怖病原菌，如鼠疫耶爾森菌引起的感染，血清學(xué)檢測(cè)可作為輔助診斷方法。結(jié)核分枝桿菌可用羅氏培養(yǎng)基或快速結(jié)核桿菌液體培養(yǎng)儀培養(yǎng)，或分子診斷方法檢測(cè)。

^c暴露在特殊氣溶膠環(huán)境：與飛沫有關(guān)的結(jié)核分枝桿菌、與塵暴和鳥排泄物有關(guān)的雙相真菌等。

【評(píng)價(jià)】

培養(yǎng)方法仍然是病原學(xué)檢查的經(jīng)典方法，痰培養(yǎng)的微生物要結(jié)合痰涂片來確定是否有臨床指導(dǎo)意義（表1-1）。

2.其他病原體病原學(xué)檢測(cè)

感染性疾病除經(jīng)典培養(yǎng)方法外，可以通過分子標(biāo)志物進(jìn)行輔助診斷，常用的抗原類分子標(biāo)志物有真菌感染抗原（1，3-β-D葡聚糖）、曲霉菌感染抗原（半乳甘露聚糖）、隱球菌莢膜多糖抗原、肺炎鏈球菌尿抗原、嗜肺軍團(tuán)菌Ⅰ型尿抗原、軍團(tuán)菌屬下呼吸道標(biāo)本抗原等。這些指標(biāo)同樣可以輔助診斷老年肺炎，監(jiān)測(cè)治療效果等。

（1）1，3-β-D葡聚糖抗原檢測(cè)：

真菌感染抗原（1，3-β-D葡聚糖抗原）是存在于酵母菌和絲狀真菌細(xì)胞壁的一種多聚糖成分，除接合菌外，1，3-β-D葡聚糖存在于所有真菌的細(xì)胞壁中，其中酵母樣真菌含量最高。當(dāng)機(jī)體受真菌感染后吞噬細(xì)胞對(duì)真菌進(jìn)行吞噬、消化等處理后，持續(xù)釋放1，3-β-D葡聚糖，血液及其他體液1，3-β-D葡聚糖含量高于非感染者。1，3-β-D葡聚糖可特異性激活對(duì)其敏感的鱟變形細(xì)胞裂解物中的G因子，產(chǎn)生蛋白酶，引起裂解物凝固，故稱G試驗(yàn)。

【參考區(qū)間】

動(dòng)態(tài)顯色法<20pg/ml。

【臨床意義】

G試驗(yàn)可用于真菌感染的早期診斷，是侵襲性真菌病的微生物學(xué)標(biāo)識(shí)檢測(cè)手段之一。在診斷方面G試驗(yàn)用于侵襲性真菌病的早期診斷及快速診斷，在治療方面G試驗(yàn)用于指導(dǎo)真菌感染后的臨床用藥方案的制定及用藥后的療效評(píng)估。

【評(píng)價(jià)】

由于新型隱球菌細(xì)胞壁的葡聚糖成分為1，6-β-D葡聚糖，因此G試驗(yàn)無法檢出，此外接合菌（毛霉菌）也不適用。假陽(yáng)性結(jié)果常因受到以下原因影響：使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料下；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌菌血癥；操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染；使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的黏膜損傷導(dǎo)致食品中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等。

（2）半乳甘露聚糖檢測(cè)試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）：

半乳甘露聚糖或稱半乳糖甘露聚糖，半乳甘露聚糖是1-6-鏈接的α-D型吡喃半乳糖，由其直線狀（1-4）-連接的β-D型甘露糖骨干連接到α-D型半乳糖的多糖。存在于部分植物與真菌中，是曲霉菌屬的細(xì)胞壁重要組成成分之一，隨著曲霉菌的生長(zhǎng)會(huì)從薄弱的菌絲頂端釋放到環(huán)境中。因此，常利用半乳甘露聚糖檢測(cè)試驗(yàn)（galactomannan test，GM試驗(yàn)）檢測(cè)曲霉菌感染抗原。

【參考區(qū)間】

微孔板酶免疫夾心法：<0.5。

【臨床意義】

常用于曲霉菌感染的早期診斷；通過檢測(cè)釋放量間接地反映曲霉菌感染的嚴(yán)重程度；指導(dǎo)臨床抗真菌藥物的應(yīng)用及抗真菌藥物用藥后的療效評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)。通過檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液中半乳甘露聚糖含量是目前國(guó)際上診斷侵襲性曲霉病時(shí)一致認(rèn)可的方法之一。

【評(píng)價(jià)】

檢測(cè)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照試劑說明書步驟進(jìn)行操作及解釋結(jié)果。目前GM試驗(yàn)還缺乏新生兒或幼兒的血清樣品、血漿、其他標(biāo)本類型如尿液、支氣管肺泡灌洗液、腦脊液等大數(shù)據(jù)的評(píng)估。陰性結(jié)果不能排除侵襲性曲霉菌的診斷，建議對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)暴露患者每周檢測(cè)兩次。假陰性出現(xiàn)在：釋放入血循環(huán)中的GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在，而是很快清除；以前使用抗真菌藥物；病情不嚴(yán)重；非粒細(xì)胞缺乏的患者；慢性肉芽腫疾病和職業(yè)綜合征的患者檢出率會(huì)降低；侵襲性曲霉菌患者使用抗真菌藥物后等。假陽(yáng)性結(jié)果包括：青霉菌、交鏈孢菌、擬青霉等其他真菌類對(duì)大鼠EBA-2單克隆抗體呈現(xiàn)反應(yīng)性，使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生兒和兒童；血液透析；自身免疫性肝炎；食用含有GM成分的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。

（3）隱球菌莢膜多糖抗原：

新型隱球菌是引起真菌性腦膜炎的重要病原體之一，常通過呼吸道吸入經(jīng)肺移行入血，進(jìn)入神經(jīng)中樞系統(tǒng)。在肺部停留時(shí)，少數(shù)暴露人員可引起肺炎。莢膜多糖是位于隱球菌細(xì)胞壁表面的一層松散的黏液物質(zhì)，主要是有葡萄糖與葡萄糖醛酸組成的一種聚合物，也可含多肽與脂質(zhì)。新型隱球菌根據(jù)其莢膜抗原性的不同可分為A、B、C和D 4個(gè)血清型，在隱球菌感染機(jī)體后大量莢膜多糖釋放，莢膜抗原能溶解在腦脊液、血液及尿液中，所以可用特異性血清進(jìn)行檢測(cè)。

【參考區(qū)間】

乳膠凝集試驗(yàn)：陰性。

ELISA法：陰性。

【臨床意義】

抗原乳膠凝集試驗(yàn)?zāi)芎?jiǎn)單迅速地檢測(cè)血清和腦脊液中新型隱球菌的莢膜多糖抗原，靈敏度和特異性高。陰性預(yù)測(cè)率高達(dá)100%，是新型隱球菌早期診斷的主要方法。

【評(píng)價(jià)】

假陽(yáng)性影響因素：以多克隆抗體IgG為基礎(chǔ)的試劑盒與類風(fēng)濕因子等存在交叉反應(yīng)造成假陽(yáng)性；某些菌種如絲孢酵母菌感染可引起結(jié)果假陽(yáng)性。假陰性常因后帶效應(yīng)引起。對(duì)于HIV等免疫功能低下的患者由于很難將莢膜多糖抗原清除，即使新型隱球菌培養(yǎng)已經(jīng)陰性，該試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果仍可能為陽(yáng)性，需結(jié)合臨床考慮。

（4）肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)：

肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體之一。嚴(yán)重的肺炎鏈球菌感染感染可導(dǎo)致菌血癥、腦膜炎、心包炎、膿胸、暴發(fā)性紫癜、心內(nèi)膜炎和（或）關(guān)節(jié)炎。肺炎球菌性腦膜炎常導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷或腦死亡，它既可作為肺炎球菌感染的并發(fā)癥出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)。各個(gè)年齡段人群均可感染，但更常見于5歲以下兒童、青少年和老年人，病死率在小兒和高齡病人群中較高。肺炎鏈球菌抗原檢測(cè)（膠體金法）是一種薄膜免疫層析試驗(yàn)，用于檢測(cè)人類尿液和腦脊液中肺炎球菌的可溶性抗原。

【參考區(qū)間】

免疫層析法（金標(biāo)法）：陰性。

【臨床意義】 1）尿液陰性：

肺炎球菌推定為陰性，提示無現(xiàn)行或新近肺炎球菌感染。由于標(biāo)本中存在的抗原可能在檢測(cè)限以下，不能排除肺炎鏈球菌引起的感染。

2）尿液陽(yáng)性：

肺炎球菌陽(yáng)性，有新近感染。

【評(píng)價(jià)】

尿液中檢測(cè)到肺炎鏈球菌菌血清型抗原陽(yáng)性，說明有新近的肺炎鏈球菌感染發(fā)生。

（5）嗜肺軍團(tuán)菌Ⅰ型尿抗原檢測(cè)：

嗜肺軍團(tuán)菌為一種革蘭陰性桿菌，被認(rèn)為是引起社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院性肺炎的常見原因之一。可通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)傳輸?shù)叫呐K、大腦、腎、肝和脾。常通過吸入空調(diào)系統(tǒng)、呼吸治療設(shè)備漩渦浴設(shè)備周圍的氣霧可能會(huì)引發(fā)軍團(tuán)菌感染。老年人是最常見的易感人群。由于軍團(tuán)菌感染導(dǎo)致的病死率為5%～39%。嗜肺軍團(tuán)菌感染的急性階段，可以從患者的尿液中檢測(cè)到嗜肺軍團(tuán)菌血清型Ⅰ型抗原。它存在一個(gè)時(shí)段，我們可以以非擴(kuò)散性的方式來快速檢測(cè)細(xì)菌。早診斷，盡早采取適當(dāng)?shù)目刮⑸镏委熆擅黠@的降低嗜肺軍團(tuán)菌引起的死亡率。

【參考區(qū)間】

金標(biāo)法：陰性。

【臨床意義】

尿液中檢測(cè)到嗜肺軍團(tuán)菌血清型Ⅰ型抗原陽(yáng)性，說明有新近的軍團(tuán)菌感染發(fā)生。

【評(píng)價(jià)】

尿抗原只存在一段時(shí)間，檢測(cè)尿標(biāo)本中的Ⅰ型嗜肺軍團(tuán)菌抗原有助于診斷。

3.聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)病原體核酸

聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）技術(shù)是眾多核酸分析技術(shù)的基礎(chǔ)，在普通PCR原理的基礎(chǔ)上，諸如巢式PCR、反轉(zhuǎn)錄PCR、實(shí)時(shí)熒光定量PCR，以及測(cè)序技術(shù)、DNA芯片技術(shù)、核酸指紋技術(shù)等，快速成為診斷病原體的新一代核心技術(shù)。能夠檢測(cè)病原體涵蓋病毒、細(xì)菌、寄生蟲以及新發(fā)病原體等。

【參考區(qū)間】

陰性或小于最低檢出限。

【臨床意義】

較傳統(tǒng)培養(yǎng)方法為臨床診斷及抗感染治療爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。通過定量測(cè)定還可以評(píng)價(jià)病原體載量。通過耐藥基因特異性靶位的測(cè)定可用于預(yù)測(cè)病原體的耐藥性等。

【評(píng)價(jià)】

分子生物學(xué)方法由于其高靈敏度，對(duì)實(shí)驗(yàn)室分區(qū)及實(shí)驗(yàn)操作人員的技術(shù)要求高。對(duì)于傳統(tǒng)的PCR實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格分為3區(qū)或4區(qū)：標(biāo)本處理區(qū)、試劑準(zhǔn)備區(qū)、擴(kuò)增區(qū)及擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。各區(qū)之間工作服、耗材及消毒用品各自獨(dú)立。目前已經(jīng)在臨床推廣使用的一體機(jī)在設(shè)計(jì)上將標(biāo)本處理區(qū)、試劑準(zhǔn)備區(qū)、擴(kuò)增區(qū)及擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)整合到一個(gè)試劑盒中，避免了由于實(shí)驗(yàn)人員操作引起的污染，成為分子生物學(xué)新型檢測(cè)平臺(tái)。老年患者肺部感染癥狀不典型時(shí)借助分子生物學(xué)方法可以有效地提高檢出可疑病原體。

（二）非病原抗原分子檢驗(yàn)指標(biāo)

C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、細(xì)胞因子、抗曲霉菌抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞γ-干擾素釋放試驗(yàn)及結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)是另一類用于診斷感染性疾病檢測(cè)方法，通過檢測(cè)機(jī)體在感染時(shí)由某些免疫細(xì)胞分泌的特定蛋白含量來評(píng)價(jià)是否感染、感染的類型及感染的程度。

1.白細(xì)胞參數(shù)

白細(xì)胞（white blood cell，WBC）參數(shù)主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，WBC是循環(huán)血液中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等各類細(xì)胞的總稱，外周血中各類白細(xì)胞的生理功能存在差異，感染性疾病包括肺炎是會(huì)引起白細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量的改變。

【參考區(qū)間】

全自動(dòng)血液分析儀：成人：（3.5～9.5）×10 ⁹/L。

【臨床意義】

WBC增多或減少主要受中性粒細(xì)胞數(shù)量的影響，其次受淋巴細(xì)胞數(shù)量的影響。中性粒細(xì)胞增多見于急性感染（尤其是革蘭陽(yáng)性球菌感染），中性粒細(xì)胞減少可見于傷寒、副傷寒等革蘭陰性桿菌感染、某些病毒及某些原蟲感染（瘧疾和黑熱病）等。

【評(píng)價(jià)】

老年患者肺炎時(shí)WBC計(jì)數(shù)及分類可出現(xiàn)不增高的情況，需根據(jù)臨床其他特征進(jìn)一步判斷。

2.急性時(shí)相反應(yīng)蛋白

急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種能與肺炎鏈球菌細(xì)胞壁C-多糖發(fā)生反應(yīng)形成環(huán)狀五聚體復(fù)合物，稱為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。CRP是機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)的敏感指標(biāo)，其半衰期長(zhǎng)達(dá)19小時(shí)。

【參考區(qū)間】

透射比濁法：≤8.2mg/L。

【臨床意義】

CRP在各種急慢性炎癥后數(shù)小時(shí)迅速升高，升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。CRP和用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷：通常細(xì)菌感染時(shí)CRP>100mg/L，于感染后6～8小時(shí)顯著升高，達(dá)峰時(shí)間為24～48小時(shí)，病變好轉(zhuǎn)時(shí)又迅速降至正常，一般一周后恢復(fù)正常；病毒感染時(shí)CRP水平一般正常或輕度升高。

【評(píng)價(jià)】

老年肺炎中CRP相關(guān)的影響因素包括藥物影響因素如皮質(zhì)激素、抗生素使用等。血漿檢測(cè)CRP時(shí)可能造成假陽(yáng)性。

3.降鈣素原

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在正常生理代謝時(shí)，有甲狀腺C-細(xì)胞分泌降鈣素（有激素活性）。肺感染時(shí)，PCT在活體內(nèi)外穩(wěn)定性極好，且其濃度極低（<0.1ng/ml），半衰期為25～30小時(shí)。

【參考區(qū)間】（1）酶聯(lián)熒光分析（ELFA）技術(shù)：

正常<0.5ng/ml；輕度升高>0.5ng/ml；明顯升高>2ng/ml；顯著升高>10ng/ml。

（2）雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法（ILMA）：

正常<0.5ng/ml；輕度升高>0.5ng/ml；明顯升高>2ng/ml；顯著升高>10ng/ml。

（3）膠體金比色法：

正常<0.5ng/ml；輕度升高>0.5ng/ml；明顯升高>2ng/ml；顯著升高>10ng/ml。

【臨床意義】

細(xì)菌感染產(chǎn)生的PCT與感染的程度和嚴(yán)重性相關(guān)。PCT在感染后4～12小時(shí)水平增加，當(dāng)感染被宿主免疫系統(tǒng)或抗生素療法控制后，循環(huán)PCT水平則每天減半，被廣泛用于感染和膿毒癥的診斷方面。對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）可用于預(yù)后的判斷，以0.1ng/ml為臨界點(diǎn)排除菌血癥。病毒感染或非感染性炎癥反應(yīng)時(shí)，血PCT水平不升高或僅有輕度升高；因此可以區(qū)分病毒和細(xì)菌感染，只是病毒性疾病患者存在細(xì)菌二重感染。

【評(píng)價(jià)】

PCT在以下情況可能出現(xiàn)非特異性升高：

（1）甲狀旁腺腫瘤時(shí)。

（2）身體經(jīng)受心臟休克、嚴(yán)重外傷和手術(shù)等巨大刺激時(shí)。

（3）非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征：熱休克、急性移植物抗宿主病、不同類型免疫治療（如用細(xì)胞因子或相關(guān)抗體療法IL-2和TNF-α等）、某些自身免疫性疾病時(shí)。

PCT對(duì)于全身性真菌感染方面的價(jià)值尚不確定。老年人真菌性肺炎建議參考G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合臨床情況進(jìn)行分析。

4.結(jié)核感染T細(xì)胞γ-干擾素釋放-酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-spot-TB試驗(yàn)）

被結(jié)核分枝桿菌感染的機(jī)體，其淋巴細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原能夠產(chǎn)生體外應(yīng)答反應(yīng)，即存在被感染的記憶。利用這一特點(diǎn)體外分離患者的T淋巴細(xì)胞，利用抗原靶-6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白-10（CFP-10）作為特異性抗原刺激T淋巴細(xì)胞，該抗原靶-6是結(jié)核分枝桿菌特有的而卡介苗和絕大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌不存在的缺失區(qū)域基因編碼的早期分泌性抗原靶。T淋巴細(xì)胞的記憶如果被激活后，會(huì)釋放γ-干擾素。通過檢測(cè)IFN-γ的分泌量或者進(jìn)一步利用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)測(cè)定被激活的細(xì)胞數(shù)量來判斷該細(xì)胞是否有結(jié)核分枝桿菌感染的記憶，從而對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染進(jìn)行輔助診斷。本部分以T-spot-TB試驗(yàn)為例介紹。

【參考區(qū)間】

T細(xì)胞培養(yǎng)及γ-干擾素釋放法-酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)測(cè)定，根據(jù)抗原A和（或）抗原B孔的反應(yīng)判斷結(jié)果：

（1）通常陰性對(duì)照沒有或者僅有很少的斑點(diǎn)（<4個(gè)斑點(diǎn)）。

（2）陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5時(shí)，陽(yáng)性樣本應(yīng)為（抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù)）－（陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）≥6個(gè)點(diǎn)/2.5×10 ⁵外周血單個(gè)核細(xì)胞。

（3）當(dāng)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6時(shí)，陽(yáng)性樣本應(yīng)為陽(yáng)性樣本應(yīng)為（抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù)）≥2×（陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）。

（4）如果陽(yáng)性對(duì)照孔結(jié)果良好，但抗原A或抗原B均達(dá)不到陽(yáng)性樣本判斷標(biāo)準(zhǔn)，則結(jié)果為陰性。

【臨床意義】

陽(yáng)性結(jié)果說明患者體內(nèi)存在針對(duì)結(jié)核分枝桿菌的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，陰性結(jié)果提示患者可能不含針對(duì)結(jié)核分枝桿菌的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞。T-spot-TB用于結(jié)核診斷的敏感度和特異性分別達(dá)到90.2%和80.9%。建立在細(xì)胞免疫應(yīng)答基礎(chǔ)上的結(jié)核感染T細(xì)胞γ-干擾素釋放試驗(yàn)（T-Cell interferon-gammarelease assays，TGRAs）是近年來結(jié)核病診斷方面的一個(gè)重大突破。老年患者既往接觸或感染結(jié)核分枝桿菌自限，癥狀不典型。該方法可用于肺外結(jié)核感染的輔助診斷，對(duì)排除結(jié)核感染的診斷亦有幫助。

【評(píng)價(jià)】

某些老年人或者細(xì)胞免疫應(yīng)答受損的患者，陽(yáng)性對(duì)照孔無反應(yīng)。此時(shí)不能報(bào)告陰性結(jié)果，應(yīng)建議患者一個(gè)月后復(fù)查。

5.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（tuberculin skin test，TST）是一種基于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)原理的一種皮膚試驗(yàn)。凡感染過結(jié)核分枝桿菌的機(jī)體，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞，具有對(duì)結(jié)核分枝桿菌的識(shí)別能力。當(dāng)再次遇到少量結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核菌素時(shí)，致敏T淋巴細(xì)胞受相同抗原再次刺激會(huì)釋放出多種可溶性淋巴因子，導(dǎo)致血管通透性增加，巨噬細(xì)胞在局部聚集、浸潤(rùn)。在48～72小時(shí)內(nèi)，局部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)的陽(yáng)性反應(yīng)。

【參考區(qū)間】

（1）硬結(jié)直徑<0.5cm為陰性。

（2）硬結(jié)直徑0.5～1.5cm為陽(yáng)性反應(yīng)。

（3）硬結(jié)直徑≥1.5cm為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

【臨床意義】

陽(yáng)性反應(yīng)表明機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌有變態(tài)反應(yīng)，過去曾感染過結(jié)核，但不表示有病，因接種過卡介苗的人也呈陽(yáng)性反應(yīng)。強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)則表明可能有活動(dòng)性感染，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否有結(jié)核病。陰性反應(yīng)表明無結(jié)核菌感染，但應(yīng)考慮以下情況：如受試者處于原發(fā)感染早期，尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，或正患嚴(yán)重結(jié)核病，機(jī)體已喪失反應(yīng)能力，或受試者正患其他傳染病，在此類情況下，均可暫時(shí)出現(xiàn)陰性反應(yīng)。

【評(píng)價(jià)】

結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于以下情況：結(jié)核菌感染后需4～8周變態(tài)反應(yīng)才能充分建立，在這變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)核菌素試驗(yàn)可為陰性。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，或營(yíng)養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等患者，結(jié)核菌素反應(yīng)也可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病患者對(duì)結(jié)核菌素?zé)o反應(yīng)，或僅為弱陽(yáng)性，這是由于人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受到抑制的結(jié)果；待病情好轉(zhuǎn)，又會(huì)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)。其他，如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）患者和老年人的結(jié)核菌素反應(yīng)也常為陰性。該方法存在較高假陽(yáng)性率和假陰性率。

三、檢驗(yàn)路徑

（一）以病程及癥狀體征為出發(fā)點(diǎn)的檢驗(yàn)路徑——就診路徑

老年肺炎的就診路徑參考2016年《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》繪制，由于老年患者的許多癥狀體征不典型，患者起病隱匿，或被呼吸系統(tǒng)以外的癥狀掩蓋，因此，在老年患者就診時(shí)應(yīng)密切關(guān)注呼吸系統(tǒng)的癥狀體征，避免漏診誤診（圖1-1）。

圖1-1　根據(jù)臨床癥狀體征初步診斷肺炎

（二）明確臨床診斷的檢驗(yàn)路徑——確診路徑

由于病原體感染導(dǎo)致肺炎，明確病原體對(duì)于診斷和治療尤為關(guān)鍵。臨床上可留取的用于診斷肺炎的標(biāo)本包括呼吸道標(biāo)本、血液標(biāo)本、尿液標(biāo)本及胸腔積液標(biāo)本等。這些標(biāo)本可以用于檢測(cè)相應(yīng)的病原體、病原體抗原成分或者抗體成分。圖1-2～圖1-4描述了呼吸道標(biāo)本、尿液標(biāo)本及血液胸腔積液標(biāo)本能夠開展的病原學(xué)檢測(cè)方向，為臨床提供診斷思路。

四、老年肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)治療方案

在確定肺炎臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后，需根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥和藥物敏感性情況分析最有可能的病原并評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方案，及時(shí)給予初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。根據(jù)《指南》，老年人群作為受到更多關(guān)注的人群，在初始治療方案的選擇上需要注意的內(nèi)容見表1-3。