- 老年常見疾病實驗室診斷及檢驗路徑
- 趙昕
- 3781字
- 2020-09-09 12:04:22
第一節 原發性腎小球腎炎
一、疾病概況
（一）原發性腎小球腎炎的特點
原發性腎小球腎炎是指原因不明，臨床表現為血尿、蛋白尿、高血壓等的一組病變主要累及雙腎腎小球的疾病，占腎小球病的大多數。
（二）老年原發性腎小球腎炎的流行病學調查
原發性腎小球腎炎是我國慢性腎臟病的主要病因，據2012年一項成年人抽樣調查統計，我國慢性腎臟病的總患病率為10.8%（10.2%～11.3%），患者人數約為1.195億（1.129億～1.250億）。我國北部和西南地區的慢性腎臟病患病率較高，分別為16.9%（15.1%～18.7%）和18.3%（16.4%～20.4%）。老年人群明顯較其他年齡人群慢性腎臟病比例高。
（三）老年人群特點 1.病因
（1）老年人群腎臟貯備功能下降：隨著年齡增長，人體腎臟體積、重量減少（以50歲以后較為明顯），同時脂肪和纖維瘢痕替代腎實質，直接影響腎單位功能。在一定誘因下，容易發生腎臟損傷。
（2）合并多種慢性基礎疾病：老年人易患全身疾病，如高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、骨髓瘤等，加之腎臟較其他年齡人群脆弱，對相關的治療藥物毒性更敏感，易誘發腎臟損傷。
（3）多數腎小球腎炎是免疫介導性炎癥疾病。免疫機制被認為是腎小球疾病的始發機制，主要包括腎小球內形成免疫復合物。在此基礎上，炎癥細胞和炎癥介質（如補體、細胞因子、活性氧等）引起炎癥反應，最后導致腎小球損傷和臨床癥狀。在慢性進展過程中也有非免疫非炎癥機制參與。
2.病理及臨床表現
老年人群腎臟形態和功能較其他年齡人群發生變化，主要表現為體積縮小，腎實質，尤其是腎皮質減少。具體來說，腎小球基底膜增厚、系膜基質增多、Bowman囊纖維化，功能性毛細血管數量減少。結局是系膜基質透明變性，毛細血管坍塌、閉合，腎小球硬化，腎小球濾過面積減少，最終導致腎小球濾過率降低。原發性腎小球腎炎病理分型主要有新月體性腎小球腎炎、IgA腎病、系膜增生性腎小球腎炎、微小病變腎病、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化、膜增生性腎小球腎炎等。不同國家或地區老年人群主要病理類型不盡相同。我國老年人群主要的病理類型為膜性腎病、IgA腎病和微小病變腎病等。
腎小球疾病通常表現為緩慢進展的腎小球腎炎，臨床主要表現為腎病綜合征（尿蛋白>3.5g/24h、血清白蛋白<30g/L、水腫、高脂血癥）、腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓），也可表現為單一蛋白尿、無癥狀性鏡下血尿和（或）蛋白尿到肉眼血尿及腎功能損害。
（1）膜性腎病：
病理特點是以腎小球基底膜上皮細胞下彌漫性免疫復合物沉著伴基底膜彌漫增厚。老年患者70%～80%以腎病綜合征起病，約20%患者以無癥狀性蛋白尿起病，多為非選擇性蛋白尿。少數老年膜性腎病患者常存在高凝狀態，容易并發靜脈血栓，如發生腎靜脈血栓，常伴腰痛、血尿、腎功能異常，也可發生下肢靜脈血栓。據統計，在老年膜性腎病患者中，血壓升高、凝血功能異常和腎功能異常者較成年人多見，水腫嚴重時老年患者發生心血管病變及感染的幾率增加。
（2）IgA腎病：
IgA腎病占亞洲原發性腎小球疾病的30%～45%。原發性IgA腎病病理特征以IgA在腎小球系膜區沉積，腎小球系膜細胞增殖及系膜基質增多為基本組織學改變。盡管IgA腎病主要多發于青少年，但老年IgA腎病與青年IgA腎病患者病理表現差異顯著，且IgA腎病是老年患者腎功能和生存時間減少的獨立危險因素。
IgA腎病主要臨床表現多樣，從無癥狀鏡下血尿和（或）蛋白尿到肉眼血尿，可表現為腎病綜合征或腎炎綜合征，可合并水腫、高血壓、腎功能減退。也可表現為持續大量蛋白尿。若腎功能快速進行性惡化，并且合并明顯血尿和大量蛋白尿，則考慮細胞性新月體形成和毛細血管袢壞死，需盡快行腎活檢以明確。
（3）微小病變腎病：
微小病變腎病表現為光鏡下腎小球結構基本正常，電鏡下以足細胞足突廣泛消失為主的腎小球疾病，臨床表現為腎病綜合征。該病多發于兒童（80%），占老年腎病綜合征患者的16.2%，60歲后發病率呈小高峰。
微小病變腎病主要臨床表現為腎病綜合征，大多數患者腎功能正常，少數老年患者由于有效血容量不足或其他原因可出現急性腎損傷。其他并發癥包括感染、電解質紊亂、血栓栓塞、營養不良和內分泌功能紊亂。由于老年人抵抗力下降且應用細胞毒類藥物增加感染率，高脂血癥及蛋白丟失等原因易發生栓塞或血栓。
二、實驗室診斷及鑒別診斷
（一）尿液常規檢查
尿常規檢查是腎病基本檢查，包括一般性狀檢查、尿液化學檢查和尿有形成分檢查。
1.一般性狀檢查 （1）尿量：
指24小時排出體外的尿總量，或每小時排出體外的尿量。
【參考區間】
成人尿量1 000～1 500ml/24h（多尿：>2 500ml/24h；少尿：<400ml/24h或持續<17ml/h；無尿：<100ml/24h）。
【臨床意義】
反映腎小球生成原尿的能力及腎小管濃縮稀釋功能。
【評價】
飲水過多、咖啡、輸液、精神緊張等可引起生理性多尿。病理性多尿常見于尿崩癥、甲狀腺功能亢進癥、原發性醛固酮增多癥、糖尿病、急性腎損傷多尿期等。少尿見于機體缺水或出汗過多的生理狀況，或急慢性腎病等病理情況。無尿可見于急性腎小管壞死如重金屬腎損害等情況。
（2）尿顏色和透明度：
指尿液外觀物理形狀。
【參考區間】
新鮮尿液呈淡黃色、清晰透明。
【臨床意義】
反映生理或病理代謝物質變化情況。
【評價】
病理因素、藥物或食物等可引起尿液顏色改變。
（3）氣味：
正常尿液氣味由尿中揮發的酸及酯類產生，具有微弱芳香氣味，久置可呈氨臭味。
【參考區間】
微弱芳香味，久置呈氨臭味。
【臨床意義】
反映生理或病理代謝物質變化情況。
【評價】
病理因素、藥物或食物等可引起尿液顏色改變。
（4）尿比密：
尿液在4℃時與同體積純水重量之比。
【參考區間】
化學試帶法：成人隨機尿比密1.003～1.040；晨尿比密1.015～1.025。
【臨床意義】
尿比密是臨床評估腎臟濃縮稀釋功能常用的指標。
【評價】
化學試帶法檢測尿比密原理為多聚電解質離子解離法，測定簡便，不受高濃度葡萄糖、蛋白質的影響，但精密度差，只作為初篩試驗。
（5）尿酸堿度：
尿中所有能解離的氫離子濃度，用pH表示。
【參考區間】
pH指示劑：正常飲食條件下晨尿pH為5.5～7.0，隨機尿為4.6～8.0。
【臨床意義】
是反映腎臟調節機體內環境體液酸堿平衡能力的重要指標。
【評價】
飲食、藥物均可影響尿pH。
2.尿液化學檢查 （1）尿蛋白定性：
指檢測尿液中的蛋白質含量。
【參考區間】
pH指示劑蛋白質誤差法：陰性。
【臨床意義】
當腎小球濾過功能或腎小管重吸收功能受損時尿蛋白定性試驗陽性，是一種簡單廉價的輔助診腎臟疾病的方法，在腎病的預防篩選隨訪中具有特殊價值。
【評價】
尿液偏堿性時（pH>9），干化學試帶法可呈假陽性；尿液偏酸性時（pH<3），結果可呈假陰性。藥物可干擾結果，如大量青霉素、慶大霉素、磺胺、含碘造影劑等可使化學試帶法呈假陰性。
（2）尿糖：
指尿液中葡萄糖含量，正常人尿液幾乎不含或僅含微量葡萄糖，尿糖定性試驗為陰性。當腎小管重吸收能力下降或血糖濃度超過腎糖閾（>8.8mmol/L），檢測結果為陽性。
【參考區間】
葡萄糖氧化酶法：陰性。
【臨床意義】
尿糖陽性是提示糖尿病的重要線索，也可出現于腎性尿糖時。在一些內分泌性疾病如甲狀腺功能亢進癥、肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤等引起血糖增高時也可出現糖尿。
【評價】
左旋多巴、維生素C、谷胱甘肽可使尿糖呈假陰性；本方法不能檢測因進食或遺傳代謝病出現的其他種類尿糖，如乳糖、半乳糖、果糖或無糖等。
（3）尿酮體：
尿酮體是尿液中乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮的總稱。三者是脂肪代謝中間產物，糖代謝障礙時脂肪分解增高，導致血酮體升高且超過腎閾值時，尿酮體定性試驗為陽性。
【參考區間】
干化學試帶法：陰性。
【臨床意義】
糖尿病加重時，脂肪代謝活躍產生大量酮體由尿液排出。服用雙胍類降糖藥的糖尿病患者，可出現酮尿。妊娠劇吐、饑餓、禁食過久、嚴重腹瀉、全身麻醉、劇烈運動等也可出現酮尿。
【評價】
在糖尿病病情嚴重并發酮癥酸中毒時，尿酮體升高多早于血清，在疾病未控制早期，尿酮以β-羥丁酸為主，因干化學法無法檢測，故出現假陰性結果，待恢復后期β-羥丁酸轉化為乙酰乙酸，反而可出現與病情不符的假陽性。
（4）尿液膽紅素：
血中膽紅素以結合膽紅素和未結合膽紅素形式存在，結合膽紅素可通過腎小球濾過進入原尿，當其血濃度超過腎閾值，尿膽紅素定性試驗可呈陽性。
【參考區間】
干化學試帶法：陰性。
【臨床意義】
當肝臟疾病、膽道阻塞時，血中結合膽紅素濃度增高，出現膽紅素尿。
（5）尿膽原和尿膽素：
經肝臟代謝后，結合膽紅素進入腸道形成膽素原進入血液并由尿液排出，受空氣氧化或光照后轉變成黃色尿膽素，未變化的膽素原則為尿膽原。反映膽紅素代謝。
【參考區間】
干化學試帶法：陰性或弱陽性。
【臨床意義】
尿膽原與尿膽紅素聯合分析有助于黃疸類型的鑒別。
【評價】
尿液必須新鮮避光，否則尿膽原可被氧化成尿膽素而呈假陰性結果。尿中含大量維生素C或使用廣譜抗生素（抑制了腸道菌叢，使尿膽原減少）也可出現假陰性結果。
（6）尿血紅蛋白：
正常情況下，尿液中無血紅蛋白，當血液中游離血紅蛋白超過1 000mg/L時，可大量排入尿中，形成茶色或醬油色，隱血試驗呈陽性。
【參考區間】
干化學法：陰性。
【臨床意義】
提示血尿、血紅蛋白尿或兩者同時存在。
【評價】
尿中大量維生素C可產生假陰性；尿中含有肌紅蛋白、對熱不穩定酶、氧化劑或菌尿，可使結果呈假陽性。
（7）尿白細胞：
正常情況下，尿液中無白細胞或僅含少量白細胞，定性試驗陰性。當腎臟、泌尿道感染時，尿液中可出現大量白細胞，檢查呈陽性。
【參考區間】
白細胞酯酶法：陰性。
【臨床意義】
對泌尿系統感染篩查具有重要參考價值。
【評價】
不能檢測出尿液中的單核細胞和淋巴細胞；尿液中含有大量維生素C時引起白細胞假陰性；尿蛋白濃度含量高時（>5g/L），引起尿白細胞假陰性。
（8）尿亞硝酸鹽：
當尿液中具有硝酸鹽還原酶的細菌如大腸埃希菌等增加時，尿液亞硝酸鹽試驗可呈陽性。
【參考區間】
干化學法：陰性。
【臨床意義】
提示泌尿系統感染，見于40%～80%的大腸埃希菌感染。
【評價】
硝酸鹽濃度過低可引起假陰性；尿液含大量維生素C可引起亞硝酸鹽假陰性；感染細菌無亞硝酸鹽還原酶可引起假陰性等。
3.尿沉渣鏡檢 （1）尿液紅細胞鏡檢：
在腎小球疾病狀態下，紅細胞進入原尿形成血尿。在顯微鏡下見≥3個紅細胞/高倍鏡視野認為是鏡下血尿，當1 000ml尿液中含1ml血液時，可出現肉眼血尿。
【參考區間】
<3個RBC/HP。
【臨床意義】
提示泌尿系統疾病，如腎小球腎炎、腎病、腎盂腎炎、泌尿系統結石、腎臟腫瘤等疾病；也可出現于全身性疾病如白血病、再生障礙性貧血、出血性疾病、系統性紅斑狼瘡等。
【評價】
由于尿液中紅細胞常被破壞，導致紅細胞鏡檢出現假陰性。
（2）尿液白細胞鏡檢：
對尿液中的白細胞形態和數量檢查。在泌尿系統感染時，白細胞進入尿液。在顯微鏡下見≥5個白細胞/高倍鏡視野認為是白細胞尿。
【參考區間】
<5個WBC/HP。
【臨床意義】
對泌尿系統感染篩查具有重要參考價值。中性粒細胞增多時主要見于各種類型的細菌感染，如急慢性尿路及生殖系統感染等；淋巴和單核細胞增多見于急性間質性腎炎、腎小球腎炎、腎移植后排斥反應等、嗜酸性粒細胞增多可見于藥物變態反應、急性間質性腎炎等。
（3）上皮細胞鏡檢：
腎臟各部分上皮細胞可脫落進入尿液，在顯微鏡下可通過形態或染色予以區分。
【參考區間】
男性：偶見（鱗狀上皮細胞為主）；女性：0～5個/HPF（鱗狀上皮細胞為主）。
【臨床意義】
與上皮細胞來源和數量有關。腎小管上皮細胞提示腎小管病變，見于急性腎小管腎炎、腎病綜合征、腎小管間質性炎癥等；移行上皮細胞增多見于相應部位炎癥或壞死變性，如膀胱炎或腎盂腎炎；鱗狀上皮細胞增多見于尿道炎。
（4）管型鏡檢：
指蛋白質和細胞碎片在腎小管或集合管內凝固聚合成圓柱狀結構物。其形成尿中蛋白質和T-H蛋白濃度、尿濃縮和腎小管內環境酸化及有可供交替使用的腎單位有關。細胞管型或顆粒管型較多且與蛋白尿同時出現時，臨床意義較大。
【參考區間】
偶見（透明管型）。
【臨床意義】
透明管型大量出現時，見于急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、間質性腎炎、惡性高血壓、充血性心功能不全和腎動脈硬化等；顆粒管型常見于各種腎小球疾病；紅細胞管型提示腎小球出血，見于急性腎小球腎炎、急性腎小管出血性壞死、慢性腎炎急性發作、狼瘡腎病、IgA型腎病、腎梗死、腎移植術后發生排斥反應等；白細胞管型提示腎臟有細菌性炎癥；腎小管上皮細胞管型見于妊娠子癇、腎淀粉樣變性、腎移植排斥反應、重金屬或藥物中毒造成的急性腎小管壞死等；脂肪管型多見于腎病綜合征等；蠟樣管型提示局部腎單位有長期阻塞，見于重癥腎小球腎炎、慢性腎炎晚期、慢性腎衰竭等，往往預后不良；血紅蛋白管型見于急性出血性腎炎、血紅蛋白尿；混合型管型為多種細胞成分混雜于一起，可見于腎炎的后期及腎小管間質性疾病。
【評價】
透明管型偶見于正常尿液，劇烈運動、重體力勞動、麻醉和高熱情況下，也可見透明管型；服用利尿劑、兩性霉素B等藥物，可使尿液透明管型增多。
（二）腎功能檢查
腎功能檢查包括腎小球濾過功能和腎小管及集合管轉運功能檢查。
1.血清肌酐檢測
血清肌酐是肌肉中磷酸肌酸代謝產物，以相對恒定的速率釋放進入血液循環，并具有穩定的血漿濃度，主要從腎小球濾過，少量由近端腎小管排泌，不被腎小管重吸收，其血濃度可反映腎小球濾過功能。以血肌酐、性別、年齡等指標綜合計算的估算腎小球濾過率（evaluated glomerular filtration ration，eGFR），可與血肌酐水平共同作為腎小球濾過率的最初評估指標。目前改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）推薦成人采用慢性腎臟病-流行病學合作組（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration）開發的CKD-EPI公式估算GFR（表3-1）。該公式是基于腎臟病飲食改良公式（Modification of Diet in Renal Disease，MDRD），經過大樣本量研究后修訂的eGFR計算公式，與金標準方法核素標記測定的GFR相比，偏差較小，準確度高。其中，CKD-EPI公式推薦采用有溯源體系的肌酐檢測。
表3-1 CKD-EPI計算eGFR公式 *
注：*該計算公式有種族系數，適用人群為白色人種或者非黑色人種的其他人種
【參考區間】
男（20～59歲）：57～97μmol/L；男（60～79歲）：57～111μmol/L；
女（20～59歲）：41～73μmol/L；女（60～79歲）：41～81μmol/L。
（引自WS/T 404.5《臨床常用生化檢驗項目參考區間》）
【臨床意義】
血清肌酐目前是臨床上評估腎功能的常用指標。血肌酐升高見于各種原發性和繼發性原因引起的急、慢性腎功能不全，血肌酐升高的程度與腎病變的程度相關。
【評價】
肌肉容積變化（如肌病、營養不良等導致肌酐生成減少，這時血肌酐會高過GFR；不同年齡、性別的個體肌肉容積變化亦可導致肌酐生成的差異）和經飲食攝入的外源性肌酐會影響血肌酐濃度。抗壞血酸（330mg/L）、脂血（32mmol/L）將對結果產生負干擾。乙酰乙酸、頭孢克洛、頭孢噻吩、頭孢西丁、 L-多巴、甲基多巴、谷胱甘肽、丙酮酸等對檢測結果都有不同的干擾。
2.腎清除率試驗
腎小球濾過率是單位時間內雙腎生成原尿量，但目前不能直接檢測，需利用內源性或外源性物質的腎血漿清除率來反映，常用內生肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr），即單位時間內腎臟把多少毫升血漿中的內生肌酐完全清除而由尿液排出。因此，腎清除率試驗是反映整體腎功能最直接和敏感的指標。其公式為：
腎肌酐清除率=（尿肌酐濃度×24h尿量）/血肌酐濃度
【參考區間】
成人80～120ml/min。
【臨床意義】
內生肌酐腎清除率試驗用于評估腎小球濾過功能，并可以判斷腎損害程度。
【評價】
影響肌酐檢測的因素都會影響Ccr結果，因為該試驗需要采集24小時尿，是否準確的尿液采集也會影響試驗結果。計算結果往往比真實的GFR高10%～20%或更多，取決于尿肌酐中有多大的比例來自于腎小管分泌，如果實驗室采用標準化的方法，則GFR正常患者CCr的測定值比GFR值高出10%～20%，并且該百分比會隨著GFR的下降而逐漸升高。
3.血清尿素檢測
血清尿素是人體蛋白質代謝的終產物，主要經腎小球濾過從腎臟排出，有近50%被近曲小管重吸收，在飲食及代謝穩定時，血清尿素可以反映腎小球濾過功能。
【參考區間】
男（20～59歲）：3.1～8.0mmol/L；男（60～79歲）：3.6～9.5mmol/L；
女（20～59歲）：2.6～7.5mmol/L；女（60～79歲）：3.1～8.8mmol/L。
（引自WS/T 404.5《臨床常用生化檢驗項目參考區間》）
【臨床意義】
可以評價腎小球濾過率，但其敏感性和特異性欠佳。
【評價】
當GFR下降到正常1/2以上時血中尿素濃度才會升高，且受很多腎外因素影響，如高蛋白飲食、消化道出血、感染、有效血容量不足及充血性心力衰竭等。低蛋白飲食、大量飲水、慢性肝臟疾病可導致血中尿素濃度下降。
4.尿白蛋白肌酐比
腎損傷后尿中最早出現的蛋白質是白蛋白，正常情況下腎小球濾過的白蛋白幾乎完全被近端腎小管重吸收。當腎小球濾過膜受損時其表面的電荷屏障受損，致使白蛋白的濾過量大于近端小管的重吸收量，從而致使尿白蛋白增加，所以檢測尿白蛋白對腎損害早期診斷具有重要意義。由于尿白蛋白與尿肌酐的排出量均受相同的因素影響而產生波動，但在個體中尿白蛋白肌酐比（albumin to creatinine ratio，ACR）則保持相對的恒定，觀察ACR能更最準確地診斷出早期腎損害。
【參考區間】
0～30mg/g。
【臨床意義】
ACR是診斷早期腎功能損傷的重要參考指標。
【評價】
由于尿白蛋白與尿肌酐的排出量均受相同的因素影響而產生波動，但ACR在個體中則保持相對的恒定。反應溶液中的灰塵顆粒或其他顆粒物質，會造成非特異性的散射信號，從而影響樣本分析結果的準確。
5.血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cystatin C）檢測
Cystatin C存在于體內所有有核細胞，生成率穩定，不受人體肌肉量、代謝、年齡和性別等因素影響。Cystatin C經腎小球濾過后由腎近曲小管完全重吸收分解，其血濃度反映了腎小球濾過功能。
【參考區間】
膠乳增強免疫比濁法：0.59～1.03mg/L。
【臨床意義】
評估腎小球濾過率較理想的內源性標記物，特別是在腎功能受損早期，比血清肌酐更能敏感地反映GFR下降。
【評價】
腎臟是清除Cystatin C的唯一器官，濃度主要由腎小球的過濾決定，且不受其他因素干擾，是反映腎小球過濾功能受損的理想、可靠指標，在糖尿病、高血壓、腎移植患者中早期腎臟損害有較好的診斷價值。
（三）尿蛋白檢測
包括尿蛋白定性或定量試驗，電泳方法分析尿蛋白來源，以及利用免疫法檢測尿液特種蛋白。
1.尿總蛋白定量
蛋白尿指尿總蛋白定量試驗>100mg/L或>150mg/24h。利用鄰苯三酚紅鉬絡合顯色法檢測尿總蛋白含量，可對24小時尿總蛋白定量，評價腎小球損傷或其他類型腎臟疾病。輕微蛋白尿（<0.5g/24h）：慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎小管病變等；中度蛋白尿（0.5～4.0g/24h）：急、慢性腎小球腎炎；重度蛋白尿（>4.0g/24h）：腎病綜合征、狼瘡性腎炎、淀粉樣變性、腎靜脈淤血等；無癥狀直立性蛋白尿約1.0g/24h。
【參考區間】
鄰苯三酚紅鉬絡合顯色法：<0.15g/24h。
【臨床意義】
尿總蛋白檢測是簡單廉價的腎臟疾病篩查方法，可評估腎小球損傷或其他類型腎臟疾病，對腎臟疾病的診斷、評估和預后監測有重要意義。
【評價】
由于24小時尿液采集煩瑣，準確性差，目前美國腎臟病基金會（KDIGO）指南推薦尿白蛋白肌酐比值替代24小時尿蛋白定量。
2.尿蛋白電泳
利用電泳方法對尿蛋白成分進行分析，確定尿蛋白來源，可以輔助疾病診斷和預后判斷。尿蛋白電泳利用蛋白分子量大小對蛋白組分進行區分，明確小分子、中高分子及混合性蛋白尿，分別反映溢出性蛋白尿或腎小管間質病變（腎盂腎炎、間質性腎炎、腎小管酸中毒等）、腎小球病變（腎小球腎炎、腎病綜合征等）及腎臟多部位累及病變。利用尿蛋白免疫固定電泳分析，可對多發性骨髓瘤進行免疫學分型。
【參考區間】
正常尿液無蛋白區帶。
【臨床意義】
利用尿蛋白電泳確定尿蛋白來源，可對多發性骨髓瘤進行免疫學分型，輔助疾病診斷和預后判斷。
【評價】
尿蛋白濃度低可導致尿蛋白電泳假陰性結果。
3.尿液其他蛋白檢查
利用免疫濁度法對反映不同腎臟部位受損的標志物進行檢測，判斷尿蛋白來源及輔助診斷腎臟疾病。
【參考區間】
尿微量白蛋白：<30mg/24h（24h尿）；<30mg/g肌酐（隨機尿）。
尿轉鐵蛋白：<2.12mg/L。
尿α 1微球蛋白：<12mg/L（晨尿）。
尿β 2微球蛋白：<0.2mg/L。
尿免疫球蛋白IgG：<9.6mg/L（晨尿）。
尿游離輕鏈：κ、λ小于檢測下限；κ/λ比值為0.75～4.5。
【臨床意義】
尿液中除白蛋白外，其他蛋白濃度增高也可以區分尿蛋白來源，反映腎臟不同部位損傷。其中，尿微量白蛋白和尿轉鐵蛋白是腎小球早期損傷標志物，尿微量白蛋白主要應用于糖尿病、高血壓、妊娠子癇前期等疾病引起的早期腎損傷。尿α 1微球蛋白和尿β 2微球蛋白均可反映腎小管損傷，尿α 1微球蛋白是判斷腎近曲小管損害的早期診斷指標，而當腎小球和腎小管功能障礙時可導致血清和尿β 2微球蛋白濃度的改變，在分析尿β 2微球蛋白的臨床意義時應結合血清濃度進行綜合評估。尿IgG是反映腎小球損傷的指標之一，尿中IgG升高提示患者腎小球濾膜損傷嚴重，為非選擇性蛋白尿。尿游離輕鏈增高見于多克隆免疫球蛋白血癥如腎臟疾病或感染等，也可見于單克隆免疫球蛋白血癥如多發性骨髓瘤、輕鏈病等疾病。
【評價】
尿液檢測前必須離心，渾濁標本可干擾檢測結果。
（四）鑒別診斷
老年腎病綜合征患者需腎活檢以明確診斷。對于原發性腎小球腎炎患者，首先應與肝源性或心源性水腫（也可伴蛋白尿、低蛋白血癥）相鑒別。也應除外繼發性原因，對于中老年患者，應著重利用實驗室檢查排除代謝性疾病如糖尿病、異常蛋白血癥如腎淀粉樣變、多發性骨髓瘤等引起的腎病綜合征，也應除外結締組織病如系統性紅斑狼瘡性腎炎、感染性疾病如乙肝病毒相關性腎炎及藥物相關性腎病綜合征。
1.與糖尿病鑒別
空腹血糖、餐后血糖、糖耐量試驗異常提示糖尿病腎病可能，需結合臨床病史進行診斷。
2.與異常蛋白血癥鑒別
血、尿蛋白免疫固定電泳發現單克隆條帶提示異常蛋白血癥（如腎淀粉樣變性、多發性骨髓瘤等）。
3.與結締組織疾病鑒別
自身抗體檢查陽性可提示自身免疫性疾病可能，如抗Sm抗體、抗dsDNA抗體陽性提示狼瘡性腎炎可能。
4.與感染性疾病導致腎損害鑒別
我國是乙型肝炎病毒（HBV）感染者數量最多的國家之一，乙肝病毒相關腎炎發病率高，老年膜性腎病患者中有33%可檢出HBV抗原。HBV表面抗原陽性、HBV核心抗體陽性等血清學感染證據或檢測出HBV DNA復制，可提示HBV相關腎炎。
三、檢驗路徑
明確臨床診斷的檢驗路徑（圖3-1）
圖3-1 常見原發性腎小球腎炎診斷路徑
（關 杰 李海霞）