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書名：老年常見疾病實(shí)驗(yàn)室診斷及檢驗(yàn)路徑
作者名：趙昕
本章字?jǐn)?shù)： 4112字
更新時(shí)間： 2020-09-09 12:04:20

第四節(jié)　肺栓塞

一、疾病概況

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我國常見的心血管系統(tǒng)疾病，在美國等西方國家也是常見的三大致死性心血管疾病之一。全球范圍內(nèi)肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）都有很高的發(fā)病率。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。美國VTE的發(fā)病率約為每年1.17/1 000人，每年約有35萬例VTE發(fā)生。因此PTE越來越引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，本章節(jié)參考了中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞和肺血管病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)肺栓塞與肺血管病工作委員會(huì)2018年制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》。

（一）肺栓塞的定義

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或者其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型，血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），兩者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。血栓塞肺動(dòng)脈后，血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高，最終可引起右心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。

（二）老年肺栓塞的流行病學(xué)調(diào)查

隨著年齡的增加，心血管疾病發(fā)病率死亡率逐年提高。根據(jù)2016年城市居民年齡與疾病死亡率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，循環(huán)系統(tǒng)疾病中60歲以上人群死亡率為354.57/10萬，70歲以上人群死亡率為982.77/10萬，80歲以上人群死亡率為4 061.87/10萬。可以看出年齡老化對(duì)身體健康有危害。VET發(fā)病率與死亡率隨年齡增長呈上升趨勢(shì)，年齡>40歲患者較年輕者風(fēng)險(xiǎn)增高，其患病風(fēng)險(xiǎn)大約每10年增加1倍。在美國65～69歲年齡組的年發(fā)病率是120/10萬，85歲以上年齡組的年發(fā)病率迅速上升為700/10萬。我國近年來VTE診斷例數(shù)迅速增加，絕大部分醫(yī)院診斷的VTE例數(shù)較20年前有10～30倍的增長。來自國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰，但老年P(guān)E的生前診斷率不到30%。對(duì)北京阜外心血管病醫(yī)院的900多例死于心肺血管疾病的患者進(jìn)行尸檢分析，發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者所占比例為11.0%，超過其他心肺血管疾病。盡管老年P(guān)E發(fā)病率、病死率、漏診率均較高，但若正確診斷和及時(shí)治療，病死率僅為2%～8%。

（三）老年人群特點(diǎn)

WHO在《人口老齡化社會(huì)的健康隱憂》報(bào)告中指出：65歲以上人群中心血管疾病、老年癡呆、糖尿病的發(fā)生率大大增加，老年共病（同時(shí)患有多種疾病）、老年綜合征和老年問題共存。老年人PTE的發(fā)病率和死亡率均隨年齡的增加而增加，復(fù)發(fā)率和肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率都很高。但由于老年人臨床癥狀和體征均非特異性，常患有慢性基礎(chǔ)心肺疾病，也有類似的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常，致使PTE的診斷困難，誤診漏診率很高。因此與其他年齡組比較，老年人的診斷和治療有其特點(diǎn)并更具難度。

1.病因

任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE的危險(xiǎn)因素，包括遺傳性和獲得性2類。遺傳性因素由遺傳變異引起，<50歲患者要警惕易栓癥的存在。臨床最多見的病因是后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，如手術(shù)、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病和惡性腫瘤。靜脈血栓栓塞常見因素見表1-4。

表1-4　靜脈血栓栓塞的易患因素

注：OR=odds ratio，相對(duì)危險(xiǎn)度

老年人易患肺栓塞的危險(xiǎn)因素：獲得性危險(xiǎn)因素可以單獨(dú)致病，也可以同時(shí)存在協(xié)同作用。而年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長VTE的發(fā)病率逐漸增高。歐永強(qiáng)等研究發(fā)現(xiàn)：老年人最常見的病因以下肢深靜脈血栓最高，其次為外科術(shù)后和長期臥床導(dǎo)致制動(dòng)，再次為惡性腫瘤（胰腺、顱腦、肺以及血液系統(tǒng)惡性腫瘤）、吸煙、骨折、高脂血癥、房顫和糖尿病等。

1）PTE和DVT密切相關(guān)：

大部分關(guān)于PTE流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素和自然病史的現(xiàn)存數(shù)據(jù)來自于VTE的研究。老年P(guān)TE患者并發(fā)深部靜脈血栓形成的發(fā)生率較高為74%，多發(fā)生在下肢靜脈，年齡增加導(dǎo)致肌張力降低和血管的退行性改變是原因之一。

2）VTE與動(dòng)脈粥樣硬化有共同的危險(xiǎn)因素：

老年人是動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群，如吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、高血壓病和糖尿病等。心肌梗死和心力衰竭也能增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

2.病理與病理生理

PTE栓子可以來源于上、下腔靜脈路徑或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈。PTE血栓栓塞可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。

（1）肺血管阻力增加和心功能不全：

栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度（30%～50%）后，因機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素（血栓素A ₂和5羥色胺的釋放）和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺血管阻力增加，動(dòng)脈順應(yīng)性成比例下降。肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，肺動(dòng)脈壓力升高。心輸出量下降，主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

（2）呼吸功能不全：

PTE的呼吸功能不全主要為血流動(dòng)力學(xué)障礙的結(jié)果。PTE導(dǎo)致血管阻塞、栓塞部位血流減少，肺泡死腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，通氣血流比例失調(diào)而導(dǎo)致低氧血癥；如存在基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重，影響到肺組織的多重氧供，則可能導(dǎo)致肺梗死。

（3）慢性血栓栓塞性肺高血壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）：

部分急性PTE經(jīng)治療后，血栓不能完全溶解，血栓機(jī)化，肺動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生慢性炎癥增厚發(fā)展為慢性PTE；DVT多次脫落反復(fù)栓塞肺動(dòng)脈亦為慢性PTE形成的一個(gè)主要原因，肺動(dòng)脈血栓機(jī)化同時(shí)伴隨不同程度血管重構(gòu)，原位血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力逐漸升高形成肺動(dòng)脈高壓；多種因素如低氧血癥，血管活性物質(zhì)釋放可加重這一過程，右心后負(fù)荷進(jìn)一步增重，最終導(dǎo)致右心衰竭。

3.臨床表現(xiàn)

急性PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被漏診和誤診，其嚴(yán)重程度亦有很大差別，從輕者無癥狀到重者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至猝死。應(yīng)根據(jù)臨床可能性評(píng)估結(jié)果對(duì)疑診患者進(jìn)行檢查，一旦確診應(yīng)進(jìn)一步探尋潛在的其他危險(xiǎn)因素。

1）臨床癥狀多種多樣且不典型：

如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀均可出現(xiàn)，見表1-5。

2）并發(fā)癥多：

PTE同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血即肺梗死三聯(lián)征并不多見。但是并發(fā)癥常常是老年人本身慢性基礎(chǔ)疾病的加重而掩蓋PTE，加上老年人反應(yīng)遲鈍常常會(huì)導(dǎo)致誤診漏診。

表1-5　急性肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)

二、實(shí)驗(yàn)室診斷及鑒別診斷

目前急性PTE的診斷和處理主要基于疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層的策略。疑診相關(guān)檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查如血漿D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀獫{肌鈣蛋白，腦鈉肽和N-末端腦鈉肽前體；其他輔助檢查如心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線片。PTE的確診檢查主要是相關(guān)影像學(xué)檢查，包括CT肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣灌注顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影等。

診斷策略：對(duì)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例需要有較強(qiáng)的診斷意識(shí)，注意：①臨床癥狀體征，特別是在高度可疑病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥或休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，對(duì)診斷具有重要提示意義；②結(jié)合心電圖、胸部X線片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PTE或排除其他疾病；③盡快常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)，據(jù)此作出排除診斷。

（一）老年疑診相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血漿D-二聚體

是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性繼發(fā)性纖溶標(biāo)志物。血栓形成時(shí)因血栓纖維蛋白溶解導(dǎo)致D-二聚體濃度升高。

【參考區(qū)間】

酶聯(lián)雙抗體夾心法：0～0.256mg/L，與年齡相關(guān)。

（1）D-二聚體的診斷特異性隨著年齡升高而逐漸下降，以年齡調(diào)整臨界值可以提高D-二聚體對(duì)老年患者的診斷特異性。證據(jù)顯示Douma等提出隨年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值［>50歲患者為年齡（歲）×10μg/L］可使特異度增加到34%～46%，敏感度>97%，對(duì)于70歲以上的老年人，準(zhǔn)確率可提高13%～16%。

（2）目前已經(jīng)發(fā)展了數(shù)種快速高靈敏度檢測(cè)方法，如定量全自動(dòng)酶聯(lián)免疫法即把免疫夾心法和免疫熒光檢測(cè)結(jié)合起來。但是各個(gè)醫(yī)院檢測(cè)方法和試劑不同，檢測(cè)結(jié)果存在差異。因此每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。

【臨床意義】

D-二聚體分子量的異質(zhì)性很大，基于不同原理的試驗(yàn)方法對(duì)D-二聚體檢測(cè)的敏感性差異顯著，采用酶聯(lián)免疫吸附分析、酶聯(lián)免疫熒光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化學(xué)發(fā)光法等D-二聚體檢測(cè)，敏感性高，其陰性結(jié)果在低、中度臨床可能性患者中能有效排除急性VTE。動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體含量變化有助于病情判斷。

【評(píng)價(jià)】

D-二聚體對(duì)急性PTE的診斷敏感度在92%～100%，對(duì)于低度或中度臨床可能性患者，具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。惡性腫瘤、炎癥出血、創(chuàng)傷、手術(shù)和壞死等情況可引起血漿D-二聚體水平升高，尤其多數(shù)腫瘤患者D-二聚體水平非特異性增高。一項(xiàng)研究中將D-二聚體的界值提高至700μg/L或者使用年齡校正的界值水平，使腫瘤患者PTE的排除比例由8.4%分別提高至13%和12%，而相應(yīng)的假陰性比例也不高。D-二聚體特異性較低，對(duì)于診斷PTE的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值低，不能用于確診。若其含量低于500μg/L，基本可以除外急性PTE。

2.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

是指對(duì)機(jī)體動(dòng)脈血中不同類型的酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。

【參考區(qū)間】

靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血血氧分壓（PaO ₂）10.64～13.30 kPa（80～100mmHg），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO ₂）4.64～2.98（35～45mmHg）；血液酸堿度（potential of hydrogen，pH）7.35～7.45。

（1）PaO ₂<8.0kPa（60mmHg），PaCO ₂>6.7kPa（50mmHg）為Ⅱ型呼吸衰竭，單純動(dòng)脈血氧分壓降低則為Ⅰ型呼吸衰竭。

（2）老年P(guān)TE常有與其他心肺疾病相同的低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒及肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。肺血管床堵塞15%～20%即出現(xiàn)PaO ₂下降，88%存在PaO ₂<80mmHg，93%有低碳酸血癥，86%～95%肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。另外老年人隨年齡增加PaO ₂降低而肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。

【臨床意義】

篩選PTE有價(jià)值的指標(biāo)。急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大，但是40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差正常。

【評(píng)價(jià)】

動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诶夏耆藷o特異性，參考價(jià)值低。檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)。

3.血清肌鈣蛋白

是存在于骨骼肌和心肌細(xì)胞中的一組收縮調(diào)節(jié)蛋白，由3個(gè)亞單位即肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白I（TnI）及肌鈣蛋白T（TnT）組成的復(fù)合物，和原肌球蛋白一起通過調(diào)節(jié)鈣離子對(duì)橫紋肌動(dòng)蛋白ATP酶的活性來調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白相互作用。

【參考區(qū)間】

（1）電化學(xué)發(fā)光免疫法：高敏cTnT<0.014μg/L（此參考區(qū)間引自試劑說明書）不受年齡因素影響。化學(xué)發(fā)光免疫分析法：cTnI<0.014μg/L（此參考區(qū)間引自試劑說明書），不受年齡因素影響。

（2）目前有多種檢測(cè)cTn方法，例如：酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)熒光分析法、質(zhì)譜分析法等。由于cTn復(fù)雜的生物學(xué)特性，檢測(cè)方法尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化，質(zhì)控體系不完善，校準(zhǔn)品種類繁多，沒有完整的參考系統(tǒng)為之溯源等原因，造成不同監(jiān)測(cè)系統(tǒng)結(jié)果有較大的差異。因此為保證實(shí)驗(yàn)室間測(cè)定結(jié)果的可比性，cTn測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化亟待解決，在抗體制備、標(biāo)準(zhǔn)品和試劑等多方面需要建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

【臨床意義】

當(dāng)心肌損傷后，肌鈣蛋白復(fù)合物釋放到血液中，4～6小時(shí)后開始在血液中升高，升高的肌鈣蛋白能在血液中保持很長時(shí)間6～10天，因?yàn)榫哂懈叨刃募√禺愋院挽`敏度，所以肌鈣蛋白已成為目前最理想的心肌損傷標(biāo)志物。急性PTE并發(fā)右心功能不全可引起肌鈣蛋白升高，水平越高提示心肌損傷程度越嚴(yán)重。陳麗君等通過對(duì)28例肺栓塞患者的TnT水平檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者cTnT水平明顯高于非肺栓塞患者，且肺栓塞死亡患者TnT水平明顯高于非死亡患者。由此說明血清cTnT水平對(duì)于肺栓塞預(yù)后的判斷具有一定的臨床意義。

【評(píng)價(jià)】

目前認(rèn)為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。肌鈣蛋白是一種微小心肌細(xì)胞受損敏感而特異的標(biāo)記，可作為急性PET的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，有助于栓塞病情評(píng)價(jià)。

4.腦鈉肽和N-末端腦鈉肽前體

腦鈉肽（BNP）和N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心室肌細(xì)胞在心室擴(kuò)張或壓力負(fù)荷增加時(shí)合成和分泌的心源性激素，是心力衰竭的有效生物標(biāo)記物。

【參考區(qū)間】

BNP和NT-proBNP血漿水平隨著成人年齡增長而升高，可能與老齡導(dǎo)致心臟微觀結(jié)構(gòu)或舒張功能改變，甚至肌肉含量減少有關(guān)，也可能是生成、分泌或降解BNP/NT-proBNP的某個(gè)環(huán)節(jié)隨年齡增長發(fā)生了某些變化。

（1）電化學(xué)發(fā)光免疫法：

NT-proBNP<125pg/ml（<75歲）；<450pg/ml（>75歲）；化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法：成人BNP<100pg/ml（此參考區(qū)間引自試劑說明書）。

（2）慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)：

BNP<35pg/ml或NT-proBNP<125pg/ml，不支持慢性心力衰竭診斷；若BNP>400pg/ml或NT-proBNP>2 000pg/ml，則支持慢性心力衰竭診斷。

（3）急性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)：

<50歲，NT-proBNP>450pg/ml；50～75歲，NT-proBNP>900pg/ml；>75歲，NT-proBNP>1 800pg/ml。

【臨床意義】

急性PTE患者右心室后負(fù)荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映右心功能不全及血流動(dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度，無明確心臟基礎(chǔ)疾病者如果血BNP和NT-proBNP水平升高需考慮PTE可能。血栓阻塞肺動(dòng)脈使其壓力增高，右室壁張力增加，BNP分泌增加，血BNP越高提示栓塞血管面積越大，病情嚴(yán)重，因此與PTE短期預(yù)后顯著相關(guān)。

【評(píng)價(jià)】

BNP和NT-proBNP不能單獨(dú)用于PTE診斷確定和排除，對(duì)評(píng)估診斷明確者的病情嚴(yán)重性、危險(xiǎn)分層及預(yù)后有一定幫助。其敏感性高，特異性僅12%～25%。

（二）鑒別診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查絕大部分敏感性較高，但特異性不強(qiáng)。由于老年人生理、病理上的特殊性，結(jié)果可能存在較大差異，應(yīng)綜合考慮老年P(guān)ET的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)、心電圖等。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)作為診斷老年FIE的輔助手段。審慎分析各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在一定程度上有助于老年P(guān)ET與其他疾病之間的鑒別，避免誤診、漏診，也可幫助篩選和預(yù)防PET發(fā)生。

1.纖維蛋白原與纖維蛋白降解產(chǎn)物

纖維蛋白原是肝細(xì)胞合成分泌的一種糖基化蛋白，也是一種高度異質(zhì)性的凝血蛋白，能形成血塊，阻止損傷后的血液流失，在凝血、止血過程中起重要作用。

【參考區(qū)間】

Clausss法：Fg 2.0～4.0g/L。

乳膠凝集法：FDP<5mg/L。

【臨床意義】

纖維蛋白原（Fg）升高是血栓形成的危險(xiǎn)因子，具有栓塞形成和致動(dòng)脈粥樣硬化作用。PTE患者Fg水平明顯升高。纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）反映血液循環(huán)中纖維蛋白（原）在纖溶酶作用下所生成的x（x）、Y（y）、D（d）、E（e）碎片的含量，反映的是纖溶系統(tǒng)激活和FDP生成，是綜合反映纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)。PTE致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP含量可升高。

【評(píng)價(jià)】

特異性不高。

2.心肌酶譜

肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的特異性較高。

【參考區(qū)間】

電化學(xué)發(fā)光免疫法：CK-MB質(zhì)量，男性<3.61ng/ml，女性<4.87ng/ml（此參考區(qū)間引自試劑說明書）。

【臨床意義】

門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶等心肌酶在PTE發(fā)生時(shí)明顯升高，因栓子堵塞血管肺循環(huán)受機(jī)械、體液或反射等影響，肺血管阻力增加出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，使心臟增大，心排血量下降，心肌供血不足；加之低氧和心肌耗氧量增加等因素，致心臟氧供需嚴(yán)重不協(xié)調(diào)，心功能進(jìn)一步惡化，最終心肌缺血部分心肌細(xì)胞變性壞死，將三者釋放入血，酶濃度明顯升高。

【評(píng)價(jià)】

本檢查敏感性較高，可作為診斷的輔助指標(biāo)。CK-MB質(zhì)量法以“ng/ml”為檢測(cè)單位，特異性好。肌酸激酶及CK-MB在急性心肌梗死時(shí)升高更敏感，多數(shù)超過2倍，而PTE一般不超過2倍。

3.同型半胱氨酸

是一種含巰基的氨基酸，主要來源于飲食攝取的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物，其本身并不參加蛋白質(zhì)的合成。

【參考區(qū)間】

年齡越大，其同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）水平越高。

化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法：（此參考區(qū)間引自試劑說明書）男性均數(shù)9.05μmol/L，百分位數(shù)5.46～16.20μmol/L，女性均數(shù)7.61μmol/L，百分位數(shù)4.44～13.56μmol/L，總均數(shù)8.14μmol/L，百分位數(shù)5.08～15.39μmol/L。

【臨床意義】

Hcy升高見于PTE后24小時(shí)，可能與PTE后機(jī)體對(duì)Hcy代謝產(chǎn)生的影響有關(guān)。有針對(duì)性的檢測(cè)疑似患者血漿Hcy水平可能有助于臨床早期PTE的診斷。其升高還與動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、腦卒中、中樞血管疾病發(fā)生有關(guān)。

【評(píng)價(jià)】

特異性不高。

4.脂蛋白-α

由載脂蛋白-α與低密度脂蛋白結(jié)合干預(yù)纖溶過程，促進(jìn)血栓形成和栓塞發(fā)生，屬急性時(shí)相蛋白，在急性反應(yīng)中起重要作用。

【參考區(qū)間】

免疫透射比濁法：<300mg/L。

【臨床意義】

血清脂蛋白-α于栓塞后24小時(shí)升高，影響凝血纖溶系統(tǒng)平衡及肺血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)PTE發(fā)展。通過檢測(cè)其濃度，篩選易形成血栓的高危人群，防止血栓形成及血管閉塞，有助于PTE早期診斷及預(yù)防。

【評(píng)價(jià)】

特異性一般。

5.尿酸

是嘌呤堿基代謝的終產(chǎn)物，體內(nèi)2/3的尿酸（uric acid，UA）由腎臟排泄，其余由消化道清除。嘌呤代謝紊亂、能量代謝異常及腎臟對(duì)UA的排泄障礙均可引起血UA水平升高。

【參考區(qū)間】

尿酸酶-過氧化物酶法：成人血清UA：男性：208～428μmol/L；女性：155～357μmol/L。

【臨床意義】

急、慢性PTE患者血清UA水平與心排血量呈負(fù)相關(guān)。血清UA升高是由于心排血量降低致腎臟低灌注UA分泌障礙的結(jié)果。急性PET后UA水平升高。

【評(píng)價(jià)】

特異性一般。

三、檢驗(yàn)路徑

（一）以病程及臨床癥狀體征為出發(fā)點(diǎn)的檢驗(yàn)路徑——就診路徑

根據(jù)病史、癥狀和體征等臨床情況進(jìn)行臨床可能性評(píng)估可以提高疑診PTE的準(zhǔn)確性。目前研發(fā)出最常用的臨床預(yù)測(cè)評(píng)分，包括簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分量表，見表1-6。

表1-6　PTE臨床可能性評(píng)分表

（二）明確臨床診斷的檢驗(yàn)路徑——確診路徑

對(duì)于疑似PTE的患者需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，采取不同的診斷策略（圖1-10、圖1-11）。

（三）療效評(píng)估及預(yù)后評(píng)價(jià)的檢驗(yàn)路徑——監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用路徑

圖1-10　非高危肺血栓栓塞癥診斷流程

CTPA：CT肺動(dòng)脈造影；V/Q：通氣血流；碘過敏、腎功能不全、孕婦

肺血栓栓塞癥不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高，尤其肺動(dòng)脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。因此對(duì)實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)開展的檢測(cè)項(xiàng)目合理優(yōu)化組合，為初步診斷PTE及預(yù)后評(píng)估起到了非常重要的作用（圖1-12）。

圖1-11　高危肺血栓栓塞癥診斷流程

圖1-12　PTE實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目選擇與應(yīng)用路徑

（顧海彤）

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老年常見疾病實(shí)驗(yàn)室診斷及檢驗(yàn)路徑

第四節(jié) 肺栓塞

一、疾病概況

二、實(shí)驗(yàn)室診斷及鑒別診斷

三、檢驗(yàn)路徑

第四節(jié)　肺栓塞