- 王毅剛針灸臨床穴法精要
- 李延萍
- 3273字
- 2020-08-26 17:23:29
第三節 把握神機的針灸臨床行為模式
醫學行為模式又叫醫學觀，是人們考慮和研究醫學問題時所遵循的總的原則和總的出發點。即人們從總體上認識健康和疾病以及相互轉化的哲學觀點，包括健康觀、疾病觀、診斷觀、治療觀等，影響著某一時期整個醫學工作的思維及行為方式，從而使醫學帶有一定的傾向性、習慣化的風格和特征。
一、我國古老的醫學行為模式的創造
《靈樞·九針十二原》以黃帝和岐伯問答的形式，論證針灸臨床治療技術準則和技術方法。其把握“神”“機”的步驟和過程，卻顯現出一個古老而現代的臨床行為模式：即以患者為中心，首先集中自我之神—審視病者兩目—審患者神、色、形、態—審察脈氣—備用針具，針刺—審察針下得氣，有或無，去或來，辨識脈中邪氣、濁氣、清氣的狀況—對癥的補或瀉技術，如徐疾、迎隨等，以達到調整“神機”的目的。
治療過程中，始終把對患者的關注放在第一的位置。《素問·寶命全形論》也說：“凡刺之真，必先治神，五藏已定，九候已備，后乃存針；眾脈不見，眾兇弗聞，外內相得，無以形先，可玩往來，乃施于人……至其當發，間不容瞚。手動若務，針耀而勻，靜意視義，觀適之變。是謂冥冥，莫知其形。”
歸納《素問》和《靈樞經》的其他篇章，以及后世針灸臨床治療的實踐，可以清晰地看到貫徹千百年的針灸醫師的臨床行為模式。
1.對環境的要求
醫生利于診療，患者感到舒適安全。
（1）環境的安定優良：
無暴風驟雨及雷電，最好天光月明，環境宜人。“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之。”（《素問·八正神明論》）
（2）醫者自身的嚴肅態度和精神的調適：
“神在秋毫，屬意病者”“凡刺之法，必察其形氣……深居靜處，占神往來，閉戶塞牖，魂魄不散，專意一神，精氣之分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針。”（《靈樞·終始》）
（3）審視關注患者精神情緒：
尤其要注視患者的兩目及其兩目之間所反映出的精神狀態。《靈樞·九針十二原》：“必在懸陽，及與兩衛”；《素問·針解》：“必正其神者，欲瞻病人目制其神，令氣易行也。”
（4）脈診：
“凡將用針，必先診脈”“審視血脈，刺之無殆”（《靈樞·九針十二原》）。實際上，古人針刺治療的整個過程中都要診脈。不僅是用于疾病之初的診斷，也是針刺治療采用補瀉等技術方法的依據，還是針刺治療效果評估的標準。如《靈樞·小針解》：“所謂虛則實之者，氣口虛而當補之也。滿則泄之者，氣口盛而當瀉之也。”
2.做好針具的準備，出針提示患者
通過以上條件的醞釀和準備，醫生可以集中精力進行治療方面的技術操作，患者的精神和身心已能調適到可以接受針刺的最佳狀態。《素問·寶命全形論》：“外內相得，無以形先，可玩往來，乃施于人”；《素問·調經論》：“刺微奈何？岐伯曰：按摩勿釋，出針視之曰，我將深之，適人必革，精氣自伏，邪氣散亂，無所休息，氣泄腠理，真氣乃相得”。
二、針刺治療過程中醫者行為模式
表1-2 針刺治療過程中醫者行為模式
“準備狀態”指患者求診，醫生接診、觀察患者開始，醫患雙方就進入精神和技術各方面的準備。通過交談，病者表達自己的訴求，醫生依據患者的精神、體質、病候乃至心理狀況、愿望等情況，推定人神 1，選擇治療時機等，念咒 2及安慰等，使患者精神集中，對醫生信任，對治療充滿信心。
1 注：據馬繼興《針灸學通史》考證，“人神禁忌”的主張是漢代出現的。實際上，《素問》中便有“人神”的提法。《素問·刺法論》：凡此十二官者，不得相失也。是故刺法有全神養真之旨，亦法有修真之道，非治疾也。故要修養和神也，道貴常存，補神固根，精氣不散，神守不分，然即神守而雖不去，亦能全真，人神不守，非達至真，至真之要，在乎天玄，神守天息，復入本元，命曰歸宗。
《素問·本病論》說：人氣不足，天氣如虛，人神失守，神光不聚，邪鬼干人，致有夭亡，可得聞乎？岐伯曰：人之五藏，一藏不足，又會天虛，感邪之至也……心為君主之官，神明出焉，神失守位……神既失守，神光不聚……令人暴亡。
《素問·玉版論要》：請言道之至數，五色脈變，揆度奇恒，道在于一，神轉不回，回則不轉，乃失其機。
針灸治療時推定人神自隋唐起便十分普遍。歷代的針灸文獻，不談人神者幾乎無有。孫思邈云：“欲行針灸，先知行年宜忌及人神所在，不與禁忌相應即可。”詳細地介紹了各種宜忌人神推算的方法。
2 注：咒語的應用，由來已久。《靈樞·終始》有“占神”的說法，占神也是古代祭祀活動中的一種儀式，其中就有念咒的內容。許地山認為咒與祝同源。祭祀的祝詞，后來便成為民間的咒文。還認為南方禁咒很盛行（《道教的歷史》184～185頁）。念咒的本意，源于人們對治愈疾病和針刺治療安全的祈求。咒語的形式和內容很多，根本難于讓今人理解。《針灸逢源·卷三·用針咒》所記一則比較易懂，大致是祈禱平安和取得效果的愿望，云：“天靈節榮愿保長生，太玄之一。守其真形，五臟神君，各保安寧神針一下，萬毒潛形，急急如律令攝。”其后更云：“凡針默念咒一遍，吹氣在針上，想針如火龍，從患者心腹中出，其病速愈。”《備急千金要方》對不同類別疾病有不同的咒語，名目很多，此處不再錄。
“自適應狀態”指醫生通過診察和交流，對患者的精神心理、愿望，體質、病候等有較深入了解，而進入實際的技術準備階段。此時患者對醫生的信任增加，并按照醫生的要求擺好治療體位。醫生則準備治療器具，選擇治療腧穴等。醫生所必需的一些技術動作，如選擇粗細規格合適的針具，針的溫度不對患者產生不良的刺激，包括古人以口內溫針的方式來保障患者的舒適等。
古人對于對針灸念咒，歷代反對的聲音也不在少數。對針灸時推定人神禁忌，擇時而針都是有不同看法的。大多認為拘泥于人神禁忌會延誤治療。有的主張急診以急救為主，不必推定人神。明·高武對念咒和推導人神的做法都是反對的。但明知其錯誤，其批評卻也意善而婉轉：“咒法非《素問》意，補注又為王氏輩為之，未足信。但針工念咒，則一心在針。故曰如待所貴，不知日暮也”（《針灸聚英》第195頁）；“凡醫者不能知此避忌，若逢病患厄會，男女氣怯，下手至困，通人達士，豈拘此哉。若遇急卒暴患，不拘此法。許希亦云：若人病卒暴，宜急療，亦不拘此”（《針灸資生經》第104頁）。
可見推導人神禁忌和念咒的基本出發點，還是期望治療時醫療活動的成功與安全。根本性的錯誤乃在于其所依據的理論是毫無意義的。今天所追溯出的歷史事實，亦是借此提示醫患相互溝通的重要。具體的措施包括富有人情味的解釋與安慰。
針刺“治療得氣狀態”指針刺腧穴后，醫生對針刺引發的得氣及其感傳的駕馭，在技術形態上施行適應病情的技術措施。方法和內容相對比較復雜，比如單式手法技術，或是復式手法技術等。簡單地說，可以劃分為補或瀉的手法，或者通關過節的手法等。在這個過程中，醫生通過自己的手感和征詢患者的感受，應不斷地調整，以期達到最佳的效果。
針刺“顯效狀態”，是指針刺治療的結束階段。古人對此階段的認識與今人有很大的不同。古人認為結束階段是治療得氣階段的延續。比如出針時以手法按壓穴位，不使正氣泄出，謂之“補”；出針時不按壓穴位，讓穴位處于開放的狀態，讓邪氣出，謂之“瀉”。在宋元時著名針灸臨床家竇默，還主張在患者的肩井穴上捏拿、拍打，以消除患者的肌肉緊張和僵硬感。自然，隨著治療程序的結束，效果也顯而易見了。
三、針灸臨床醫療模式的現代創造
隨著現代醫學科學的進步，人們注意到醫學臨床行為模式的重要意義，提出由生物醫學模式轉變為“生物-心理-社會”醫學模式的概念。醫學心理學正是適應這一轉變而逐步發展、完善起來的。
《靈樞·九針十二原》所展示的古代針灸臨床治療的行為模式，是最早體現了“生物-心理-社會”醫學模式的理念和行為方式。
自古以來，看重“人”的價值，尊重人性的觀念就是我國民族文化的傳統。強調人的價值，“人命至重，有貴千金”（《備急千金要方·序》）。在針灸臨床治療的整個過程中，從接診患者、分析病情、醫患溝通，選穴、溫針、“守神”“守機”，操控氣至等，每一步驟都是在醫患間相互合作與尊重中完成的。因此，即便現實的針灸臨床中已經滲入了不少現代醫學或現代科學的元素和方法，遵守我國優秀的歷史人文傳統模式仍然是十分有益的。