休克（shock）是由于各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織器官和組織微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。血壓降低是休克最常見、最重要的臨床特征。迅速改善組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞供氧，恢復(fù)正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵。休克按病因通常可分為以下五類：感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克。

患者的體位、意識(shí)、面色、有無(wú)外傷出血、有無(wú)嚴(yán)重嘔吐腹瀉等。

驟然發(fā)病還是緩慢起病，何時(shí)發(fā)病，有無(wú)明顯原因或誘因如創(chuàng)傷、感染、心臟病發(fā)作、過敏反應(yīng)等。

低血壓進(jìn)行性加重，伴意識(shí)障礙，脈搏快，四肢濕冷，發(fā)紺，尿少等。

休克伴明顯的內(nèi)外出血，見于低血容量休克；休克伴胸痛，見于心源性休克如心肌梗死；休克伴皮疹皮膚瘙癢及呼吸系統(tǒng)癥狀者，見于過敏性休克；休克伴嚴(yán)重感染者，見于感染性休克；休克伴嚴(yán)重創(chuàng)傷、劇痛及神經(jīng)損傷者，見于神經(jīng)源性休克。

起病后有無(wú)診治及效果。

早期患者意識(shí)尚清楚但精神緊張或煩躁，面色皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，惡心，嘔吐，心動(dòng)過速，過度換氣等，繼而意識(shí)模糊，大汗淋漓等。

有無(wú)冠心病、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、消化道出血、慢性肝衰竭、膽結(jié)石及膽系感染、肺部感染，近期有無(wú)藥物治療、靜脈注射、食物過敏和蟲類咬蟄傷等病史。

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志、皮膚、尿量等以及心肺聽診和腹部觸診，腦膜刺激征、肌力、肌張力，病理反射等。

脈搏和血壓：休克早期脈搏變化早于血壓波動(dòng)，因此更有實(shí)際意義，但不足以反映休克的嚴(yán)重程度。早期脈搏加速，如繼續(xù)發(fā)展可至捫不清。收縮壓＜90mmHg，原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上或脈壓＜30mmHg，即考慮休克。

皮膚：皮膚溫暖，色澤正常，提示毛細(xì)血管舒縮功能正常，周圍血管阻力無(wú)大變化。皮膚較正常溫暖紅潤(rùn)，提示小動(dòng)脈阻力下降，見于感染性休克早期和神經(jīng)源性休克。皮膚發(fā)涼，潮濕，提示毛細(xì)血管痙攣伴小動(dòng)脈阻力增高。肢端與軀干之間的溫差有實(shí)用價(jià)值：兩者溫差越大提示休克越輕，反之則差。過敏性休克時(shí)伴有皮膚瘙癢及風(fēng)團(tuán)樣皮疹。

意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)由煩躁轉(zhuǎn)為淡漠、昏迷。

尿量：休克時(shí)腎血流改變最為顯著。休克時(shí)尿量＜0．5ml/（kg·h）或無(wú)尿。

如果患者血壓測(cè)不到則應(yīng)立即開始基本生命支持，若心搏驟停立即開始心肺復(fù)蘇（CAB，C胸外按壓A開放氣道B人工呼吸）并建立靜脈通道。如果低血壓原因未明，立即進(jìn)行臨床檢查尋找病因，特別觀察以下情況：

1）檢查氣道，清除嘔吐物或血凝塊；面罩吸氧，神志不清者給予氣管插管；檢查雙肺是否通氣（張力性氣胸？）。

2）注意呼吸頻率（酸中毒、氣胸、肺栓塞和心力衰竭時(shí)增加）。

3）檢查心律，處理異常情況。

4）脈壓是多少？（中心）靜脈壓是否升高？

5）雙上肢血壓是否相同（胸主動(dòng)脈夾層）？是否存在病理性雜音（急性瓣膜損傷）？

6）患者有無(wú)皮膚濕冷？存在皮膚濕冷提示心力衰竭或低血容量。

7）檢查腹部，有無(wú)飽滿或波動(dòng)性包塊（動(dòng)脈瘤破裂）？有無(wú)急腹癥的征象（動(dòng)脈瘤、胰腺炎、內(nèi)臟破裂穿孔）？

8）患者有無(wú)脫水或低血容量的表現(xiàn)（皮膚黏膜皺縮干燥，體位性低血壓）？有無(wú)嘔血（口周血跡）黑便？

9）有無(wú)蕁麻疹、風(fēng)團(tuán)、哮鳴音、軟組織水腫（眼瞼，口唇），如存在上述表現(xiàn)，提示過敏反應(yīng)。

10）有無(wú)神志異常（大腦灌注不足）？

1）有休克的誘因。

2）意識(shí)障礙。

3）脈搏＞100次/分或不能觸及。

4）四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（再充盈時(shí)間＞2秒）；皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺尿量＜0．5ml/（kg·h）或無(wú)尿。

5）收縮壓＜90mmHg。

6）脈壓＜30mmHg。

7）原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上。

凡符合1）以及2）～4）中的兩項(xiàng)，和5）～7）中的一項(xiàng)者，即可診斷。

休克的臨床表現(xiàn)隨病情變化而改變，根據(jù)休克的嚴(yán)重程度分為：輕度、中度、重度見表3－1。

休克院前急救的原則是穩(wěn)定生命體征，保持重要器官的微循環(huán)灌注，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，積極查找休克病因，盡早針對(duì)病因治療。

置患者仰臥頭低位，下肢抬高20°～30°，有心力衰竭或肺水腫患者半臥位或端坐位。鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食，減少搬動(dòng)；立即建立靜脈通路，肢體保暖；行心電、血壓、脈搏氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)尿量。

是治療的關(guān)鍵，查明病因后應(yīng)按導(dǎo)致休克的病因針對(duì)性治療。

除心源性休克外，早期、快速、足量擴(kuò)容是搶救休克成功的關(guān)鍵。立即建立大靜脈通道輸液，恢復(fù)足夠的血容量。按先晶體液后膠體液原則補(bǔ)充。補(bǔ)液量最初1小時(shí)按10～20ml/kg補(bǔ)給。補(bǔ)液總量應(yīng)視患者具體情況及心功能狀況而定，有條件者行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液以免發(fā)生肺水腫。

復(fù)蘇液體的選擇：晶體溶液以平衡液為主，或生理鹽水。近年來(lái)使用7．5%氯化鈉溶液治療頑固性低血容量性休克，取得較好的復(fù)蘇效果。院前常用的膠體溶液有低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（706代血漿）氯化鈉注射液等。

輸液速度及輸液量：輸液速度原則上在第一個(gè)30分鐘快速輸平衡鹽液1000～1500ml及右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）500ml；或用輸液泵加快輸液，如休克緩解，可減慢速度，否則可再快速注入1000ml平衡鹽液。根據(jù)輸液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量和速度，血壓和尿量是院前可用的簡(jiǎn)便客觀的監(jiān)護(hù)指標(biāo)。

輸液的晶體與膠體比例：在院前急救時(shí)晶∶膠比例為4∶1，有條件時(shí)晶膠之比為2∶1或1．5∶1，嚴(yán)重大出血時(shí)可以為1∶1的比例。

休克時(shí)常合并代謝性酸中毒。當(dāng)機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇后仍無(wú)效時(shí)，可給予5%碳酸氫鈉100～250ml靜滴，有條件時(shí)可在院前行快速血?dú)夥治龊笳{(diào)整。

保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管、面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧，保持脈搏氧飽和度≥95%。

適用于經(jīng)補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定者或休克癥狀未見緩解，血壓仍繼續(xù)下降的嚴(yán)重休克。

多巴胺：5～20μg/（kg·min）靜滴，多用于輕、中度休克；重度休克20～50μg/（kg·min）。成人可按體重（kg）×3算出需要的多巴胺總劑量，用鹽水稀釋至50ml，用微量泵給藥，每小時(shí)推注的毫升數(shù)即為患者應(yīng)用多巴胺的量化數(shù)。

多巴酚丁胺：常用于心源性休克，2．5～10μg/（kg·min）靜滴，配制方法同多巴胺。

異丙腎上腺素：按體重（kg）×0．03配制，0．01～0．1μg/（kg·min），適用于脈搏細(xì)弱、少尿、四肢厥冷的患者，還應(yīng)用于心率緩慢（心動(dòng)過緩、房室阻滯）或尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的急診治療。

去甲腎上腺素：適用于重度、極重度感染性休克，按體重（kg）×0．03配制，常用范圍0．05～0．1μg/（kg·min）。

腎上腺素：應(yīng)用于過敏性休克，每次0．5～1mg，皮下或肌注，隨后按體重（kg）×0．03配制，常用范圍0．05～2．0μg/（kg·min）。

間羥胺：與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用，15～100mg加入氯化銨注射液或5%葡萄糖注射液500ml內(nèi)，100～200μg/min。

1）糖皮質(zhì)激素：適用于感染性休克、過敏性休克，可用地塞米松2～20mg/次以生理鹽水稀釋后靜滴。

2）納洛酮：阿片類受體阻斷劑，具有阻斷β－內(nèi)啡肽的作用。先靜推0．4～0．8mg，2～4小時(shí)可重復(fù)，繼以1．6mg 加500ml液體內(nèi)持續(xù)靜滴。

3）脫水劑：對(duì)于有顱壓增高表現(xiàn)且血容量已補(bǔ)足、生命體征穩(wěn)定的患者可以靜推呋塞米20～40mg或快速靜滴20%甘露醇125ml以減輕腦水腫、預(yù)防腎功能衰竭。

4）1，6－二磷酸果糖：能增加心排血量，改善細(xì)胞代謝，每次50～100ml靜滴，靜脈滴注速度為每分鐘4～7ml。

1）低血容量休克：早期快速大量補(bǔ)液。院前判斷補(bǔ)液量主要靠監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量等簡(jiǎn)單易行的指標(biāo)。循環(huán)恢復(fù)灌注良好指標(biāo)：①尿量＞0．5ml/（kg·h）；②收縮壓＞100mmHg；③脈壓＞30mmHg。如達(dá)到上述指標(biāo)，且肢體逐漸變溫暖，說(shuō)明補(bǔ)液量已經(jīng)接近丟失液體量。

2）過敏性體克：凡疑是過敏，立即終止接觸過敏原。如藥物過敏，立即停藥，更換輸液管道，檢測(cè)血壓、脈搏，觀察呼吸。立即給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、升壓藥、脫敏藥，吸氧補(bǔ)液等，休克容易及時(shí)糾正。

3）感染性休克：早期液體復(fù)蘇是感染性休克治療最重要的措施。院前主要達(dá)到以下目標(biāo)：①尿量＞0．5ml/（kg·h）；②收縮壓＞90mmHg或平均動(dòng)脈壓＞65mmHg。具體方法：30分鐘內(nèi)先給晶體500～1000ml或膠體300～500ml。根據(jù)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度的監(jiān)測(cè)調(diào)整補(bǔ)液量。早期應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜抗生素。經(jīng)液體復(fù)蘇仍不能改善動(dòng)脈血壓和組織灌注，盡早使用血管活性藥物。

4）心源性休克：最常見由急性心肌梗死引起。采用半臥位，保暖，盡量不要搬動(dòng)，如必須搬動(dòng)則動(dòng)作要輕；吸氧和保持呼吸道通暢；必要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，如嗎啡5mg靜推尤其適用于伴急性心功能不全者，可減輕患者緊張和心臟負(fù)擔(dān)，降低周圍動(dòng)脈阻力，減輕左心負(fù)荷，增加心排血量；補(bǔ)充血容量是必要的，但應(yīng)該密切觀察呼吸、心率、頸靜脈充盈和尿量等情況，聽診肺部有無(wú)啰音，以防發(fā)生肺水腫；合理應(yīng)用血管活性藥物，如升壓胺類（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺）和血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、酚妥拉明、硝酸酯類等），密切觀察動(dòng)脈血壓；強(qiáng)心甙的應(yīng)用問題：洋地黃不能增加心源性休克時(shí)心排血量，卻可引起周圍血管阻力增加和冠脈收縮，誘發(fā)心律失常，只有在伴發(fā)快速性室上性心律失常時(shí)方考慮應(yīng)用，劑量為常規(guī)用量的1/3～1/2；伴有顯著過緩或過速的各種心律失常均能加重休克，需積極應(yīng)用藥物、電復(fù)律等糾正或控制；診斷明確的急性心肌梗死合并心源性休克，有條件者可在院前即予溶栓治療。

5）神經(jīng)源性休克：多有創(chuàng)傷、劇痛等強(qiáng)烈神經(jīng)刺激引起，低血容量狀態(tài)伴心排出量降低是其血流動(dòng)力學(xué)特征。治療需要強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，吸氧，補(bǔ)充血容量，使用多巴胺等。

資料收集：1小時(shí)前車禍致腹部撞擊傷，40分鐘后出現(xiàn)神志不清，面色蒼白，肢端發(fā)冷，出現(xiàn)昏迷。測(cè)心率120次/分，血壓70/50mmHg并進(jìn)行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。

病情評(píng)估：患者心率過快，血壓偏低，且持續(xù)下降，腹部穿刺抽出不凝血，有出血的征象；失血過多導(dǎo)致大腦灌注不足，逐漸加重的意識(shí)障礙，微循環(huán)障礙表現(xiàn)如面色蒼白，肢端發(fā)冷。有引起休克的原因（腹部撞擊傷后內(nèi)出血），意識(shí)障礙，脈率快，微循環(huán)障礙加上收縮壓＜90mmHg，脈壓＜30mmHg，因而診斷低血容量性休克明確，1．5＜休克指數(shù)＜2．0，屬重度休克。

救治方法：置患者仰臥位，下肢抬高20°～30°，吸氧、禁食，減少搬動(dòng)；立即建立靜脈通路，肢體保暖；行心電、血壓、脈搏氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)尿量。快速滴注復(fù)方氯化鈉溶液1000ml，多巴胺240mg鹽水稀釋至50ml微量泵滴注，速度為20μg/（kg·min），患者經(jīng)上述處理后血壓維持在80～90/50～60mmHg，神志由昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡，半小時(shí)后即送達(dá)醫(yī)院急診搶救室，行鎖骨下靜脈穿刺置管，床旁B超證實(shí)脾臟破裂，腹腔大量積液，胸腔及心包腔無(wú)積液，胸片未見肋骨骨折及液氣胸，抽血查血常規(guī)、凝血功能、血液生化、血型和輸血前常規(guī)檢查，普外科急會(huì)診，醫(yī)護(hù)陪送下送手術(shù)室行剖腹探查加脾切除手術(shù)，術(shù)后9天順利出院。

思考題：

小結(jié)：休克院前急救的原則是穩(wěn)定生命體征，積極補(bǔ)充血容量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，積極查找休克病因，盡早針對(duì)病因治療。