陳可冀院士主編的《清宮醫(yī)案研究》，2006年由中醫(yī)古籍出版社出版，對我國現(xiàn)存的清代宮廷醫(yī)藥檔案作了系統(tǒng)整理研究，內(nèi)容涉及中醫(yī)內(nèi)外婦兒各科疾病。而此前清代遺存的數(shù)量可觀的醫(yī)案和用藥配方卻很少有人知曉。順治至光緒年間，各地推薦至朝廷的名醫(yī)真不愧國手，他們發(fā)皇經(jīng)旨，闡述新義，既用經(jīng)方，亦采時劑，為后世提供了很多豐富而寶貴的醫(yī)療經(jīng)驗，筆者喜讀該著，愛不釋手，尤賞御醫(yī)名家熟諳經(jīng)典，善用古方，其診病之縝密，識證之精準(zhǔn)，功底非凡；處方用藥，熨帖細(xì)膩，每能平中見奇，數(shù)帖即效，展現(xiàn)了清代中醫(yī)臨床大家的高超水平。在重視中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承之今日，對這批祖國醫(yī)學(xué)寶庫中彌足珍貴的資料，當(dāng)引起同道的關(guān)注和興趣，汲取有益的辨治經(jīng)驗。余診療之睱，擷取其中有關(guān)脾胃病方面的醫(yī)案，潛心揣摩研析，撰寫讀案心得如下，期與同道分享。

嘉慶年八月十九日請得：三阿哥脈息沉弦，系飲滯受寒之癥。以致肚腹疼痛，二便不利，頭悶干嘔。今議用厚樸溫中湯，午晚二貼調(diào)理。

厚樸二錢，炙半夏二錢，烏藥二錢，茯苓片二錢，陳皮二錢，桂枝一錢五分，炮姜一錢，炒蒼術(shù)一錢五分，木香八分，澤瀉二錢，羌活一錢，獨活一錢，引用生姜三片。

八月二十日請得：三阿哥脈息弦滑，用藥調(diào)治，腹痛漸止，寒氣已開，大便連行數(shù)次，積滯漸暢。今議用溫中平胃湯，晚服一貼調(diào)理。

炒蒼術(shù)一錢五分，橘皮二錢，炒麥芽二錢，炒厚樸二錢，赤苓三錢，焦山楂三錢，炙半夏二錢，神曲二錢，木香一錢，葛根一錢五分，桂枝一錢，炙甘草四分。

八月二十一日請得：三阿哥脈息弦緩，用藥調(diào)治，腹痛已止，泄瀉漸減。惟余滯未凈，今議用香砂胃苓湯，晚服一貼調(diào)理。

炒蒼術(shù)一錢五分，炒白術(shù)一錢五分，木香八分，砂仁二錢，茯苓四錢，炙半夏三錢，橘皮三錢，焦神曲三錢，厚樸二錢，桂枝一錢，澤瀉二錢，炙甘草八分，引用生姜三片。

【按析】 本案為寒濕腹痛。因內(nèi)有飲滯，外受寒邪，以致肚腹疼痛，二便不利，頭悶干嘔，脈息沉弦，故以溫中化濕為治。所擬厚樸溫中湯實由胃苓湯（《丹溪心法》）化裁而來。尤妙者，方中配伍羌活、獨活兩味風(fēng)藥，一則疏散外寒，一則取其“風(fēng)能勝濕”，以加強疏散除濕之力。故一劑后，“腹痛漸止，寒氣已開，大便連行數(shù)次，積滯漸暢。”后二日，仍以該方為主略作加減而收功。胃苓湯系由五苓散與平胃散組合而成，功能祛濕溫中，行氣利水，對夏秋之季，寒濕困脾，二便不調(diào)，腹痛苔白者，用之多效，其中桂枝一味，溫陽化氣，不可或缺。名醫(yī)善用古方化裁，遣方用藥平中見奇，故藥后收效殊佳，此于后學(xué)者，當(dāng)不乏可師之處。

嘉慶年八月初一日請得：二阿哥脈息沉數(shù)，系暑滯凝結(jié)痢疾之癥。以致腹痛重墜，下痢紅白。用藥調(diào)治，腹痛漸止，下痢稍減。惟身軟食少。今議用香連胃苓湯，午晚二貼調(diào)理。

煨木香八分，姜連一錢，酒軍一錢，枳實二錢，檳榔一錢五分，炒神曲三錢，山楂三錢，炒蒼術(shù)二錢，厚樸一錢五分，陳皮二錢，赤苓三錢，豬苓二錢，澤瀉二錢，木通三錢，生甘草五分，引用燈心一子。

八月初二請得：二阿哥脈息稍緩，用藥調(diào)治，腹痛重墜已止，下痢數(shù)次漸減。惟身軟食少，今議用除濕調(diào)中湯，晚服一貼調(diào)理。

赤苓三錢，生白芍二錢，木通三錢，蒼術(shù)二錢，厚樸二錢，陳皮三錢，姜連一錢，酒軍一錢，檳榔二錢，枳實二錢，焦曲三錢，山楂三錢，煨木香五分，引用燈心一子。

八月初三請得：二阿哥脈息漸緩，用藥調(diào)治以來，腹痛重墜已止，下痢次數(shù)大減。惟身肢尚軟，胃氣欠和。今議用除濕和胃飲，晚服一貼調(diào)理。

炒蒼術(shù)二錢，炒山楂三錢，炒枳殼一錢五分，陳皮二錢，炒麥芽三錢，桔梗二錢，炒厚樸二錢，赤苓三錢，姜連一錢，炒神曲三錢，木通二錢，甘草五分，引用燈心一子，紅棗三枚。

【按析】 該案為濕熱痢疾。因感受暑濕，邪滯腸腑，與氣血瘀滯相搏，而成腹痛、里急后重、下痢赤白膿血之癥。先用香連胃苓湯清腸化濕導(dǎo)滯，其方藥組成，取芍藥湯（《素問病機氣宜保命集》）與胃苓湯（《丹溪心法》）化裁。此因濕熱之痢有濕偏重或熱偏重之不同，本案苦寒清熱之藥僅用黃連一味，且用量較輕，而化濕之藥用之較多，此與暑濕當(dāng)令，濕邪偏盛有關(guān)。古謂“痢無補法”，方中用大黃苦寒通下，以木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，此乃“通因通用”之法，濕熱去，積滯除，則腹痛、墜重、下痢赤白自愈，故藥后兩天，“腹痛重墜已止，下痢次數(shù)大減”。觀前人治痢，投用大黃者并不鮮見，不但暴痢初起，蕩滌腸腑，下導(dǎo)濕熱積滯用之，而對久痢不愈，虛實夾雜者用之亦多，常與健脾或溫陽藥相伍，剿撫兼施，寒溫并用，促進病愈，收效頗佳，實由經(jīng)驗所得。

道光二十六年六月十七日請得：佳貴人脈息弦滑，昨晚服清熱調(diào)中湯，裹滯已行，胸脅痛止。惟有時寒熱似瘧，腹中痞塊脹痛。此由濕飲過盛，凝結(jié)經(jīng)脈所致。今用調(diào)中化痞湯，午晚二貼調(diào)服。

醋柴胡一錢五分，當(dāng)歸尾三錢，赤芍二錢，丹皮二錢，元胡索三錢，炒檳榔三錢，制香附三錢，枳實二錢，五靈脂一錢，生蒲黃一錢，引用荷梗一尺。

十八日請得：佳貴人脈息弦緩，昨服調(diào)中化痞湯，腹痛雖輕，濕飲尚盛。以致身軟，有時寒熱，脅下作脹。此由肝經(jīng)郁結(jié)所致。今用和肝化飲湯，午晚二貼調(diào)理。

醋柴胡一錢，萸連八分，制香附三錢，炒青皮二錢，當(dāng)歸三錢，焦白芍二錢，腹皮三錢，炒蒼術(shù)一錢五分，枳殼三錢，澤瀉二錢，赤苓五錢，六一散三錢，引用荷梗一尺。

十九日請得：佳貴人脈息滑緩，昨服和肝化飲湯，榮分方行，痞塊漸消，身熱腹痛俱減。惟濕飲未凈，有時脅下作脹。今照原方晚服一貼調(diào)理。

二十日請得：佳貴人脈息和緩，服藥以來，癥勢俱減，氣道已通，榮分暢行。惟飲熱未凈，胃氣不和。今用和胃化飲湯，晚服一貼調(diào)理。

姜連八分，炒枳殼二錢，陳皮二錢，半夏曲三錢，醋柴胡一錢，麥冬三錢，腹皮三錢，赤苓三錢，木通二錢，六一散三錢，引用荷梗一尺，燈心一束。

二十一日請得：佳貴人脈息和緩，諸癥俱好。惟素有肝郁，胃氣欠和。今用和胃代茶飲一貼，合舒肝養(yǎng)胃丸常服，緩緩調(diào)理。

赤苓塊五錢，炒白術(shù)一錢五分，麥冬三錢，枳殼二錢，焦麥芽三錢。煎湯代茶。

舒肝養(yǎng)胃丸（四十四丸一料）：醋柴胡五錢，當(dāng)歸一兩，焦白芍六錢，制香附六錢，萸連三錢，赤苓塊一兩，生地一兩，焦三仙一兩，沙參五錢，焦白術(shù)五錢，青皮五錢，枳實四錢，炙甘草三錢。共為細(xì)末，煉蜜為丸，重三錢，早晚每服一丸，白開水送下。

【按析】 本案所治為痞證，表現(xiàn)為寒熱似瘧，腹中痞塊脹痛。考“痞”之一癥，古今論述頗多，癥情不一。清·沈金鰲曰：“凡痞塊……必察其形質(zhì)，審其病機，不能移動者責(zé)之于癥，上下左右能移動者責(zé)之于瘕。”又云：“心腹塊痛，每至臃脹寒熱而盛，宜柴香散……”佳貴人之痞塊脹痛，系由肝氣郁結(jié)，夾有瘀滯而成，故采用疏肝理氣，兼以化瘀行滯之法。從方藥配伍來看，首用丹梔逍遙散合失笑散化裁，待“痞塊漸消，身熱腹痛俱減”之后，考慮飲熱未凈，胃氣不和，又轉(zhuǎn)用黃連溫膽湯加減，化濁和胃，滲利水濕，以助脾運。綜觀全案，其所治總不離疏解肝郁，如醋柴胡一味貫于始終。恐痞塊再起，又用所擬和胃代茶飲及舒肝養(yǎng)胃丸緩緩調(diào)理，以臻其后，思慮十分周詳。故后世稱清代醫(yī)家善于治肝，確非虛言。

道光二十六年六月初六日請得：定貴人脈息郁滯，系氣血虛弱，脾胃不能健運之癥。以致泄痢不止，今用疏肝化滯湯晚服一貼調(diào)理。

川郁金一錢五分，當(dāng)歸身三錢，蘄艾葉三錢，制香附三錢，赤芍二錢，遠志肉三錢，老蘇梗三錢，川芎二錢，沒藥二錢，炙甘草八分，肉桂五分，焦谷芽四錢，引用生姜三片，紅棗三枚去核。

初七日請得：定貴人脈息堅滯，服藥后，泄痢稍減。證見元陽不足，氣機窒滯。今用溫經(jīng)化滯湯午晚二貼調(diào)理。

熟附子二錢，炒蒼術(shù)一錢五分，制香附一錢五分，蘄艾葉三錢，川芎二錢，沒藥二錢，肉桂一錢，破故紙二錢，杜仲三錢，焦谷芽五錢，陳皮一錢，遠志肉二錢，引用生姜三片，紅棗五枚。

初八日請得：定貴人脈息弦細(xì)沉伏，服藥后，痢疾稍減。唯有寒滯未解，今用溫中化滯湯午后一貼調(diào)理。

丹參三錢，當(dāng)歸身三錢，赤芍三錢，熟附子二錢五分，沒藥二錢五分，川郁金二錢五分，蘄艾葉二錢五分，制香附三錢，遠志肉三錢，川芎二錢，杜仲三錢，破故紙三錢，引用肉桂一錢，紅棗五枚去核。

初九日請得：定貴人脈細(xì)弦滯，服藥后，痢疾就痊。惟有血不榮經(jīng)，脾胃不能健運。今用養(yǎng)榮化滯湯午后一貼調(diào)理。

紫菀三錢，川郁金二錢，當(dāng)歸身三錢，川芎二錢，桂枝一錢，杜仲三錢，澤蘭葉三錢，石斛四錢，制香附三錢，赤芍三錢，沒藥二錢，遠志肉三錢，引用生姜三片，紅棗五枚去核。

初十日請得：定貴人脈息細(xì)澀，原系氣血兩虧，脾胃不能健運，痢疾之癥。服藥以來，痢癥見止。惟有血虛氣滯，以致夜間少寐，脾胃不醒。今用理氣養(yǎng)榮湯，午服一貼調(diào)理。

丹皮三錢，當(dāng)歸身三錢，益智仁三錢，川郁金二錢五分，制香附三錢，川芎二錢，澤蘭葉三錢，沒藥二錢，杜仲三錢，蘄艾葉三錢，遠志肉三錢，引用生姜三片。

【按析】 該案所治為泄痢之癥。因稟賦虛寒之體，復(fù)加寒濕與肝郁，以致中焦運化失常，泄痢不止。故治用附子、肉桂、破故紙溫養(yǎng)脾腎，以化寒濕；用香附、郁金、蘇梗等疏肝行氣，以解郁滯，藥后泄瀉之癥即止。另外，定貴人兼有沖任虛寒、血凝氣滯、小腹冷痛、月經(jīng)不調(diào)之癥。故組方時又取艾附暖宮丸（《仁齋直指》）配伍其中，以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、溫中祛寒。由于兩癥相兼，均在元陽不足的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)寒凝與氣滯，故治法用藥兩顧之而取效。觀案中雖有寒濕積滯內(nèi)阻，然治有法度，疏肝化滯、溫經(jīng)化滯、溫中化滯、養(yǎng)榮化滯等諸法應(yīng)用，先后有序。前人有“治病難，難于識證”之說，此案足見鄭氏辨證用藥經(jīng)驗之豐富，經(jīng)治數(shù)日，“痢疾就痊”，諸癥得以改善。

道光二十五年八月十八日張世良請得：常貴人脈息弦滑，系肝郁氣滯，挾飲之癥。以致胸脅滿悶，手足瘛疭，兩脅脹痛。此由氣道壅遏所致。今用和肝調(diào)氣飲，午晚二貼調(diào)理。

川芎二錢，當(dāng)歸三錢，制香附三錢，炒枳殼二錢，萸連一錢，炒青皮二錢，厚樸一錢，半夏曲三錢，醋柴胡一錢五分，生草一錢，郁金一錢，引用荷梗一尺。

十九日，楊春請得：常貴人脈息弦滑，系肝郁氣滯，挾飲之癥。以致瘛疭脅痛，胸膈脹滿。今用舒肝調(diào)氣飲，午晚二貼調(diào)理。

炙香附三錢，萸連八分，酒芩二錢，青皮二錢，川郁金二錢，枳殼二錢，炙半夏二錢，梔子二錢，甘草八分，引用荷梗二尺。

二十日，張世良請得：常貴人脈息弦滑，昨服舒肝調(diào)氣飲，瘛疭漸輕，氣道稍和。惟飲滯未凈，以致腹脅作痛，飲食懶思。今照原方加焦三仙各二錢，午晚二貼調(diào)理。

二十一日，楊春請得：常貴人脈息弦滑。服藥以來，諸癥漸減。惟飲滯未凈，肝氣不和，以致脅痛嘔逆，胸滿不寐。今照原方舒肝調(diào)氣飲加陳皮二錢、白芍二錢，午晚二貼調(diào)理。

二十二日，張世良請得：常貴人脈息弦緩，服藥以來，諸癥俱減。惟肝經(jīng)稍有未和，滯熱未凈。今用和肝調(diào)氣飲，午服一貼調(diào)理。

炙香附三錢，當(dāng)歸三錢，炒白芍二錢，丹皮二錢，茯苓三錢，炒枳殼二錢，橘皮二錢，焦楂三錢，炒神曲三錢，萸連八分，引用荷梗一尺，煨姜二片。

二十三日，楊春請得：常貴人脈息弦緩，調(diào)治以來，諸癥俱減。惟飲滯未凈，胃氣不和，以致腹脹懶食，身酸體倦。今用和胃化滯湯，晚服一貼調(diào)理。

陳皮二錢，半夏三錢，赤苓三錢，腹皮二錢，焦楂二錢，炒枳殼二錢，竹茹二錢，厚樸三錢，引用燈心一束。

二十四日，楊春請得：常貴人脈息弦緩，諸癥俱減。惟飲滯稍有未凈，胃氣不和，以致腹脹少寐，體倦身酸。今照原方和胃化飲湯，晚服一貼調(diào)理。

二十五日，楊春請得：常貴人脈息弦緩，諸癥俱好。惟胃氣欠和，體倦身酸，今用和胃代茶飲調(diào)理。

陳皮二錢，半夏二錢，赤苓三錢，竹茹二錢，焦曲二錢，白芍一錢。煎湯代茶。

【按析】 本案所治為肝郁氣滯，兼夾飲滯之癥。癥之所見，“氣道壅遏”而胸脅滿悶、兩脅脹痛，肝氣犯胃克脾則腹脹懶食。投藥乃以疏肝行氣，化痰和胃入手。從方藥組成來看，是取柴胡疏肝散合溫膽湯化裁，疏肝之中兼化飲滯，處方用藥，頗合病情，故藥后胸脅脹痛、腹脹食呆之癥遂趨改善。“瘛疭”出自《內(nèi)經(jīng)》。瘛，筋脈拘急而縮；疭，筋脈緩疭而伸，意為手足抽搐不已，亦即抽風(fēng)。蓋“肝主筋”，其病因有虛實之分，其實者以風(fēng)痰或痰熱為主。張世良、楊春認(rèn)證精準(zhǔn)，斷定常貴人“手足瘛疭”系由肝病所起，痰熱為患，故以芩連、丹皮、山梔、竹茹之類清熱化痰，平肝息風(fēng)，治后取效甚捷，數(shù)日之內(nèi)，手足抽搐歇止，諸癥俱好。從中可見，名醫(yī)高手在復(fù)雜病癥中，能夠把握病機，審因論治，熟諳《內(nèi)經(jīng)》之旨，其立法處方不離乎機，故能盡克收功，值得醫(yī)者垂效。

據(jù)現(xiàn)存之清宮醫(yī)案表明，慈禧一生，最多脾胃之疾，常患?xì)鉁⑹撤e、泄瀉等癥。光緒六年，慈禧久瀉不愈，服諸多益氣健脾之藥不效，頗感困惑棘手，由慈禧召“文植進診”，并囑其“主稿立方”。

光緒六年正月初七日請得：慈禧太后脈息兩寸虛弱，兩關(guān)弦滑，重按亦無力。久服益氣健脾等方，而脾元虛陷不見全復(fù)。時值春令，木旺脾土尤不能支，以致食少口干，昨日下瀉，間有完谷無味，氣軟形瘦較甚，口氣五味，脊背涼熱仍然，癥勢疲緩，用溫補固腸飲一貼，俾不致腸滑氣陷，消耗難起為要。

人參一錢五分，炒于術(shù)三錢，茯苓三錢，煅赤石脂三錢，肉豆蔻一錢，訶子一錢五分，肉桂六分，禹余糧三錢，葛根一錢五分，炒白芍二錢，炙甘草八分，車前子二錢，引用生姜三片，炙烏梅兩個。

正月初八日請得：慈禧太后脈息虛弱稍起，兩關(guān)弦滑，昨服溫補固腸之藥，大便未行，小水微利，水串腸鳴，食少口干，脊背涼熱仍然，然而胃氣暫守，而中下二焦元陽未能驟固，水氣不易分消所致。今議用照原方加減一貼，務(wù)使二便調(diào)勻，不再反復(fù)，則氣日復(fù)而脾易扶矣。

人參二錢，炒于術(shù)三錢，赤白脂三錢，茯苓三錢，肉桂六分，煨木香四分，肉豆蔻一錢，葛根一錢五分，炒白芍一錢五分，車前子包三錢，炙草八分，引用生姜三片、烏梅兩個。

正月初九日請得：慈禧太后脈息如昨，大便未行，咽嗌五味，脊背仍有涼熱，此由脾胃元氣不實，清濁升降未利所致，今議用溫補固腸飲加減一貼調(diào)理。

人參二錢，炒于術(shù)三錢，赤石脂三錢，茯苓三錢，肉桂六分，杜仲三錢，煨木香四分，澤瀉二錢，葛根一錢五分，炒白芍一錢五分，車前子包三錢，肉豆蔻一錢，炙草八分，引用煨姜三片、烏梅兩個。

正月初十日請得：慈禧太后脈息兩關(guān)尚帶弦滑，余部如舊，面黃而浮，兼有咳嗽有痰黃白二色有塊，昨大便三次，仍有糟粕，身軟口渴，夜寐不實，總由脾胃過弱，土不生金，肺虛夾濕，清陽不升，瀉利傷陰所致。近議用仍以固攝下元為要，照原方加減一貼調(diào)理。

黨參二錢，炒于術(shù)三錢，赤石脂三錢，茯苓四錢，肉桂八分，煨木香四分，澤瀉一錢，煨訶子一錢五分，炒白芍一錢五分，車前子包三錢，禹余糧三錢，炙草八分。

正月十二日請得：慈禧太后脈息兩關(guān)弦大已平，仍見緩弱，昨服四神丸，大便未瀉，小水稍利，噯氣嘈雜微減，惟脾元尚弱，腸胃未能堅固，余癥仍在。今議用四君合四神作丸，每早晚各服一錢五分，姜湯送服調(diào)理。

黨參一錢，炒于術(shù)一錢，茯苓一錢，肉豆蔻八分，吳茱萸七分，五味子七分。共研細(xì)末，紅棗泥為丸。

【按析】 考泄瀉一證，總以脾為主臟，濕為主因。《沈氏尊生》說：“濕兼風(fēng)者飧泄也，濕兼熱者下腸垢也，濕兼寒者鴨溏也，濕兼虛者虛泄也。”指出風(fēng)、寒、熱、虛致瀉的特點。

本案為治慈禧太后久瀉之癥，因久服益氣健脾之方不效，馬氏進診后看出，系由脾腎虛寒、久瀉滑脫所致，乃從中下二焦元陽不固入手，投以溫補固澀之劑。方中取四君子加肉桂、肉豆蔻等溫腎暖脾，并用仲景赤石脂禹余糧丸澀腸固脫。考慮“時值春令，木旺脾土尤不能支，以致食少口干”，故宗《內(nèi)經(jīng)》“肝欲酸”之旨，兼佐炙烏梅、炒白芍之酸收，葛根之升清，車前子之淡滲，其特點是溫補脾腎與澀腸固脫共進。對于久瀉滑脫之證，甚為熨帖，考慮周詳，故藥后即未作瀉。此后又以四君合四神作丸調(diào)治而愈。從中可見，馬氏在識證與選方用藥上，確有豐富經(jīng)驗，頗有可采之處。馬培之為江蘇孟河名醫(yī)，因其赴京為慈禧治疾著效，被稱“脈理精細(xì)”，“能述病源”，“所擬醫(yī)方甚佳”，“外來醫(yī)生以馬文植為最”，并御賜“務(wù)存精要”匾額，以贊其醫(yī)術(shù)。

光緒六年七月二十六日請得：慈禧太后脈息兩寸虛細(xì)，以脈參證，緣積郁積勞，心脾受虧，心為君主之官，脾為后天之本，神思過度，心脾受病，則五內(nèi)皆虛。腎虛不能生木，木失暢榮，脾乏生化之源，榮血內(nèi)虧，以致經(jīng)脈不調(diào)，腰酸，肢體倦怠，虛熱時作，欲食不香，所謂二陽之病發(fā)心脾是也。擬培養(yǎng)心脾兼養(yǎng)血和肝之法一貼調(diào)理。

黨參一錢五分，冬白術(shù)一錢，當(dāng)歸二錢，白芍一錢五分，懷山藥二錢，茯神二錢，生地三錢，川斷一錢五分，生牡蠣三錢，引用藕三片，紅棗三個。

七月二十七日請得：慈禧太后脈息如昨，厥陰肝氣又復(fù)上升，便后之血未止，夜寐不安。思謀多慮，勞傷乎肝。矜持志節(jié)，勞傷乎腎。木氣怫郁，肝病必傳脾。脾脈絡(luò)胸中，肝脈布于兩脅，此氣升脅痛之所由來也。肝受木賊則藏統(tǒng)失司，氣不攝陰，此便后血之所由來也。故刻下還宜調(diào)養(yǎng)心脾，兼舒木郁，今議用養(yǎng)心歸脾湯一貼調(diào)理。

黨參三錢，冬白術(shù)一錢五分，茯苓三錢，歸身二錢，炒白芍一錢五分，制香附一錢，醋柴胡一錢，丹皮二錢，地榆炭二錢，引用灶心黃土三錢。

七月二十八日請得：慈禧太后脈息左關(guān)肝脈較平，肝郁之氣尚未全舒，余部平平，便紅未見，各癥俱輕。惟脊背忽涼忽熱；頏顙作干，或作酸甜之味，心脾氣餒，中土不和，肝腎陰虧，傷及奇脈，陰陽不相維而然。議用養(yǎng)心歸脾湯加減一貼調(diào)理。

黨參三錢，冬白術(shù)一錢五分，丹參一錢五分，歸身二錢，炒白芍一錢五分，制香附一錢，茯神二錢，炙草七分，生黃芪二錢，合歡皮一錢五分，女貞子三錢，引用龍眼肉五枚。

【按析】 二陽病，出自《內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽別論》謂：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治。”歷代對其認(rèn)識頗不一致，何為二陽之病？缺乏定論亦少治法。

光緒六年，慈禧四十六歲，因病重而遍昭名醫(yī)診治。據(jù)馬培之撰寫的《紀(jì)恩錄》所載，馬氏入京隨侍，即系江蘇巡撫吳元炳之舉薦。案中諸癥繁雜，心肝脾肺腎“五臟皆虛”，甚難措劑。馬培之從“積郁積勞”，推出“心脾受虧”，而心為君主之官，脾為后天之本，二臟不能司其所職，影響諸臟皆損，故斷為“二陽之病”。藥用黨參、白術(shù)、山藥、炙草益氣健脾；茯神、合歡皮養(yǎng)心安神；當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血和肝；生地、女貞子滋養(yǎng)肝腎。雖癥有多端，治分幾途，但病之重點仍在“心脾二經(jīng)”。鑒于脅痛、月事不調(diào)，每責(zé)之于肝，故又用柴胡、香附、丹皮等疏泄木郁，配合地榆炭、灶心黃土既清腸熱又溫中止血，可謂面面俱到。藥后病情漸有起色，便血已止，各癥俱輕。所謂良工治病，探本求源，思慮之詳矣。其所擬養(yǎng)心歸脾湯，實由四君子湯、歸脾湯并參柴胡疏肝散之方意，先后化裁而來。

從本則案例可以看出，馬氏對于“二陽之病發(fā)心脾”之經(jīng)旨，確有自己獨特之見解。此對當(dāng)今臨床見有過勞過郁，思慮勞心，心脾兩傷，眠食減少，消瘦倦怠，以及由此而產(chǎn)生的相關(guān)病證者，頗有治療啟發(fā)，均可從“心脾二經(jīng)”論治。另外，心脾之病每兼有肝郁，故“木郁達之”也是臨證必要參用之法。

嘉慶二十一年五月初五日看得：二阿哥下二格格脈息弦緩，系肝木乘脾，肝脾兩虧之癥，以致午后潮熱，形瘦懶食，今用和肝理脾湯調(diào)治，晚服一貼。

醋柴胡八分，炒白芍一錢五分，歸身三錢，茯苓三錢，白術(shù)三錢，橘皮一錢五分，半夏曲二錢，砂仁八分，丹皮三錢，生地三錢，生甘草八錢，引煨姜三片，薄荷四分。

初六日看得：二阿哥下二格格脈息弦緩，服過和肝理脾湯，寢寐稍安，今議仍用原方加減調(diào)理，晚服一貼。

醋柴胡八分，炒白芍一錢五分，當(dāng)歸三錢，生術(shù)三錢，茯苓三錢，半夏曲三錢，厚樸一錢五分，蘇梗五分，青皮一錢五分，萸連八分，炒山梔一錢五分，丹皮二錢，生甘草八分，引薄荷四分。

初七日、初八日原方照服。

初九日看得：二阿哥下二格格脈息和緩，原系肝脾兩虧之兆，以致飲食懶思，胸悶脅脹，午后潮熱，服藥調(diào)治，諸癥俱減。胃氣尚弱，今議用緩肝和胃飲調(diào)治，今明兩晚各服一貼。

醋柴胡八分，炒白芍一錢五分，當(dāng)歸二錢，丹皮三錢，炒丹梔二錢，茯苓三錢，橘皮一錢五分，半夏曲二錢，姜連六分，炒谷芽二錢，生甘草八分，引生姜二片。

十二日看得：二阿哥下二格格脈息和緩，服藥以來，諸癥俱好，宜止湯藥，常服大健脾丸緩緩調(diào)理。

石斛五錢，白術(shù)一兩，茯苓一兩，陳皮五錢，山藥一兩，半夏曲一錢，枳實五錢，黃連三錢，麥芽一兩，青皮五錢，木香二錢，山楂五錢，白豆蔻三錢。共研細(xì)末，煉蜜為丸，重三錢，每晚服一丸，白水送下。

【按析】 本案系肝脾兩虧之癥，由肝木乘脾所致，癥見形瘦懶食，胸悶脅脹，午后潮熱，脈息弦緩。和肝理脾屬正治法，其案方藥多仿逍遙散意化裁。《太平惠民合劑局方》之逍遙散（柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草；薄荷、生姜為引）功能疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，主治肝郁血虛脾弱之證。由于肝郁易于化熱，故方內(nèi)加入丹皮、山梔清泄肝熱，所用方藥，實以丹梔逍遙散養(yǎng)血健脾，疏肝清熱而收功。陳氏認(rèn)證精準(zhǔn)，處方熨帖細(xì)膩，善用古方，幾乎在不拆古方原貌的基礎(chǔ)上略加數(shù)味理氣和胃之品，竟獲佳效。尤貴者，在收效后守方不變，短短數(shù)日“諸癥俱好”，值得后學(xué)仿效。

道光四年正月十九日請得：皇后脈息弦滑，系肝胃不和、氣滯停飲之癥。以致胸滿脅痛，兼懶食少寐，身肢痿軟。今用香砂化滯湯，午后一貼調(diào)理。

炙香附三錢，砂仁一錢五分，炙半夏三錢，萸連一錢，炒枳殼二錢，川芎一錢五分，瓜蔞三錢，楂肉三錢，炒麥芽三錢，炒神曲三錢，陳皮二錢，腹皮二錢，引用六一散三錢，木通二錢。

二十日請得：皇后脈息弦滑，用藥調(diào)治，疼痛稍減。今議用和肝定痛湯，午后一貼調(diào)理。

煨木香八分，炒枳殼三錢，炒麥芽三錢，赤芍二錢，炒青皮三錢，萸連八分，檳榔二錢，元胡三錢，砂仁一錢五分，山楂肉三錢，油當(dāng)歸五錢，厚樸二錢，引用良姜八分、荷梗一尺。

二十一日請得：皇后用藥調(diào)治，癥勢稍輕，惟痰飲濕滯尚盛。今議用導(dǎo)滯滌痰湯，一貼調(diào)理。

膽星二錢，青皮三錢，川軍三錢，竹茹三錢，橘皮三錢，郁李仁三錢，枳實二錢，半夏曲三錢，厚樸二錢，羚羊角一錢五分，瓜蔞四錢，酒芩二錢，引用元明粉二錢，佛手二錢，燈心五錢，竹葉一錢。

二十二日請得：皇后脈息滑緩，用藥調(diào)治，諸癥漸減，痛勢減輕。惟痰熱未凈，夜間少寐。今議用導(dǎo)赤溫膽湯，一貼調(diào)理。

生地三錢，木通二錢，橘皮二錢，竹茹三錢，炙半夏二錢，枳實一錢五分，砂仁一錢，赤苓三錢，炒谷芽三錢，建曲三錢，生甘草六分，引用生姜三片。

二十三日請得：皇后脈息和緩，諸癥俱好。宜止湯藥，飲食調(diào)理。

【按析】 本案所治為肝胃不和，氣滯停飲之證。見有胸滿脅痛，食欲不振，夜臥少寐，脈息弦滑。故先用疏肝理氣、化濕醒脾之劑，以疏化定痛。待癥勢稍輕，疼痛減緩后，因慮其“痰飲濕滯尚盛”，又予導(dǎo)滯滌痰。從處方用藥來看，似以痰熱內(nèi)阻，腑結(jié)不暢為主因，故以膽星、竹茹、橘皮、半夏、黃芩、瓜蔞等清化滌痰，用川軍、元明粉、枳實、厚樸之類通降陽明，藥后“諸癥漸減，痛勢減輕。”后恐其心經(jīng)有熱，痰熱未清，心神不寧而“夜間少寐”，繼用導(dǎo)赤散與溫膽湯合方化裁，清心火而化痰熱，以安心神。故先后四天，“諸癥俱好”，遂停服湯藥，飲食調(diào)理。從中可見，御醫(yī)臨證，審因論治，投藥膽大心細(xì)，并不因皇后顯貴，而不敢斷用承氣湯通下腑濁，以礙病情，故效如桴鼓。