脾胃學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的一個(gè)重要組成部分，它涵蓋大消化的概念。消化系統(tǒng)疾病多發(fā)，中醫(yī)治療頗具特色，歷代醫(yī)家對(duì)此論述甚多。從脾胃的功能來(lái)說(shuō)，脾主運(yùn)化，胃主受納；脾喜剛燥，宜升則健，胃喜柔潤(rùn)，宜降則和，故有“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安”之說(shuō)。脾胃之間氣機(jī)升降，相互協(xié)調(diào)，共同完成運(yùn)化功能，是氣血生化之源?！拔笧槿松翆殹?，“得胃氣則昌，失胃氣則亡”，由于脾胃在人體生命活動(dòng)中的重要作用，故稱之為后天之本。

《靈樞》云：“寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃?！庇捎陲嬍硠诰牖蚯橹臼д{(diào)，均可引起脾胃運(yùn)化功能失常，種種癥狀，病雖在脾胃，每與肝腎有關(guān)。目前一般依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，按證型論治，這是病證結(jié)合的一種方法。另外，如何依據(jù)主癥并結(jié)合相關(guān)病機(jī)，提出主方主治，體現(xiàn)辨證施治的原則。

孟河、吳門醫(yī)派，以及我院著名醫(yī)家如張澤生、曹鳴高和國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授等，在脾胃病學(xué)術(shù)與臨床證治方面經(jīng)驗(yàn)豐富，給后學(xué)以深刻啟發(fā)。本文試以病機(jī)為重點(diǎn)，系統(tǒng)闡述脾胃病常見病證的治法與應(yīng)用，從一個(gè)側(cè)面溫習(xí)和細(xì)化脾胃病的辨治體系。

主癥：脘痛隱隱，食欲不振，大便易溏，多食則脹，形體消瘦，舌苔薄白，脈細(xì)。

治法：健脾益胃。

主方：六君子湯、黃芪建中湯等。

常用藥：炒黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓、淮山藥、炒苡仁、陳皮、木香、炙甘草等。

【按】 如偏于脾氣虛，便溏腸鳴，加炮姜、吳萸；中氣下陷，加炒柴胡、炙升麻。如偏于胃氣虛冷，脘痛隱隱，加桂枝、生姜、大棗。

主癥：胃脘痞脹或疼痛，噯氣，納谷不香，大便不實(shí)，舌苔薄白，脈細(xì)弦。

治法：健脾和胃，理氣暢中。

主方：香砂六君子湯。

常用藥：炒黨參、炒白術(shù)、云茯苓、陳皮、法半夏、木香、砂仁、白芍、佛手、炙甘草等。

【按】 本證較為常見，其特點(diǎn)以脘痞腹脹為主癥，是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上伴有氣滯癥狀。如舌質(zhì)偏淡而氣虛者，加炙黃芪、炒當(dāng)歸；脹痛較甚加枳殼、香附；食欲不振加炙雞金、炒谷麥芽。此外，肝胃不和與該證同中有異，前者肝郁氣滯，橫逆犯胃，伴有胸悶脅脹、噯氣頻作等肝經(jīng)癥狀，以柴胡疏肝散或香蘇飲為主方疏肝和胃。

主癥：便溏次多，腹部畏寒或隱痛綿綿，多食則脹，舌質(zhì)偏淡苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：溫陽(yáng)運(yùn)脾。

主方：附子理中湯。

常用藥：炒黨參、炒白術(shù)、炮姜、煨木香、陳皮、制附片、茯苓、益智仁、炒白芍、炙甘草等。

【按】 脾為至陰之臟，在脾氣虛的基礎(chǔ)上見有寒象即為脾陽(yáng)虛，脾虛的證候特點(diǎn)是大便不調(diào)或泄瀉，以及腹部的癥狀。若見黎明泄瀉、四肢欠溫、舌淡苔白等脾虛及腎者合四神丸，藥如肉豆蔻、淡吳萸、補(bǔ)骨脂等溫腎暖脾。

沈金鰲說(shuō)：“治泄補(bǔ)虛，不可純用甘溫，甘則生濕”。脾陽(yáng)不振故當(dāng)溫補(bǔ)，臨證或可配入少量黃連一味，一則以防甘溫太過(guò)，二則苦寒堅(jiān)陰，是為反佐之意。

主癥：大便易溏，或泄瀉與便秘交替，食后腹脹不適，食欲不振，神疲氣短，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：健脾養(yǎng)胃，酸甘斂陰。

主方：慎柔養(yǎng)真湯（《慎柔五書》）。

常用藥：太子參、炒白術(shù)、云茯苓、淮山藥、白扁豆、炙烏梅、炒白芍、炒木瓜、陳皮、炙甘草等。

【按】 此證多見于慢性泄瀉，單純脾陰虛臨床并不多見，往往在久瀉的基礎(chǔ)上，瀉久傷陰，既有脾氣虛的一面，又有脾陰不足的一面，故其治法每在健脾益氣的同時(shí)，配伍部分酸甘化陰、收澀止瀉的藥物?！捌①F在運(yùn)”，不宜呆補(bǔ)，藥物的選擇亦應(yīng)避免辛溫香燥，以免進(jìn)一步損傷氣陰。

主癥：胃脘隱痛作脹，或有灼熱、嘈雜感，時(shí)輕時(shí)重，形體偏瘦，口干，大便秘結(jié)，舌紅少津或光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：甘涼濡潤(rùn)，滋養(yǎng)胃腑。

主方：益胃湯、一貫煎等。

常用藥：北沙參、麥冬、大生地、肥玉竹、川石斛、炙烏梅、白芍、川楝子、枳殼、炙甘草等。

【按】 此證由于胃陰已傷，臨證慎用香燥，雖見腹脹亦應(yīng)選用枳殼、佛手、綠萼梅、玫瑰花等理氣而不傷陰的藥物，若則香燥疏氣，越疏越脹。另外，若見胃脘灼熱嘈辣，此由虛火內(nèi)郁所致，非芩連等苦寒之品所能奏效，可予方中酌配烏梅、白芍、炙甘草等酸甘化陰，癥狀多能改善，前人謂“養(yǎng)陰遠(yuǎn)離苦寒”，即指此意。

主癥：食欲頗佳，知饑能食，但大便溏薄，腹部易脹，舌苔薄白，脈細(xì)。

治法：健脾助運(yùn)，調(diào)和胃氣。

主方：參苓白術(shù)散。

常用藥：炒黨參、炒白術(shù)、淮山藥、云茯苓、炒苡仁、陳皮、煨木香、炒扁豆、砂仁、干荷葉、炙甘草等。

【按】 該證主要病在脾而不在胃，故健脾、運(yùn)脾是其治重點(diǎn)。如兼見腹部怕冷，加炮姜、肉豆蔻；腸鳴、便稀如水加煨葛根、防風(fēng)；腹脹、苔白厚膩加炒蒼術(shù)、川樸、炒建曲。

主癥：脘腹痞脹，納谷不香，便溏肢困，舌苔白膩而厚，脈濡細(xì)。

治法：燥濕運(yùn)脾

主方：香砂平胃散

常用藥：炒蒼術(shù)、川樸、云茯苓、陳皮、法半夏、木香、砂仁、藿香、佛手、炒建曲等。

【按】 濕為陰邪，困遏脾運(yùn)，當(dāng)苦溫燥濕為治。臨證如脘腹冷痛，加干姜、肉桂；若見黃疸晦黯如煙熏者，是為陰黃，加茵陳、制附片、澤瀉、車前子等溫陽(yáng)利濕。

主癥：胃痛脘痞，食欲不振，口苦黏膩，惡心欲嘔，大便或溏，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法：清化和胃。

主方：連樸飲、黃連溫膽湯等。

常用藥：川連、川樸、法半夏、橘皮、炒竹茹、枳殼、茯苓、白蔻仁、佩蘭、冬瓜子等。

【按】 濕熱中阻，既有熱也有濕，故清熱化濕為臨證所常用。如兼舌紅口臭加黃芩、藿香；大便溏泄加澤瀉、六一散。

主癥：嗜酒脘痛，食納不振，腹部脹滿，惡心欲嘔，大便易溏，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法：化濕解酒和胃。

主方：葛花解酲湯。

常用藥：葛花、枳椇子、法半夏、陳皮、茯苓、砂仁、蘇梗、佛手、川連、生姜。

【按】 臨證如惡心嘔吐加炒竹茹、白蔻仁；尿黃小便不利加澤瀉、生苡仁；暴飲暴食加焦楂曲、炙雞金。

主癥：胸悶脘痞，納谷無(wú)味，口中黏膩，脘痛連（脅）背，舌苔膩或灰膩，脈滑或沉弦。

治法：通陽(yáng)泄?jié)?，化痰和胃?

主方：瓜蔞薤白半夏湯。

常用藥：全瓜蔞、薤白、姜半夏、陳皮、茯苓、桂枝、炒枳殼、蘇梗、郁金、石菖蒲等。

【按】 痰濁中阻，心胸陽(yáng)氣失展，可以表現(xiàn)心胸和胃部的癥狀，根據(jù)“同病異治，異病同治”的原則，仲景瓜蔞薤白半夏湯或枳實(shí)薤白桂枝湯尤為胸痹心痛或脘痞胃痛屬于痰濁者所常用，其效良好。臨證如舌苔白膩、畏寒、脈遲可加制附片、干姜；脘痛腹脹，加木香、砂仁；胸脘刺痛加紫丹參、紅花、降香以活血行氣。

主癥：胃脘痞脹有阻塞感，納呆，脘中或有灼熱，腹部卻覺畏寒喜溫；或泛嘔黃苦水，或腸鳴便溏。舌苔白膩罩黃，脈細(xì)弦。

治法：寒溫并用，苦降辛開。

主方：半夏瀉心湯、連理湯等。

常用藥：川連、黃芩、法半夏、干姜、陳皮、茯苓、枳殼、砂仁、炒黨參、炒白術(shù)等。

【按】 寒熱錯(cuò)雜證在脾胃病中比較常見，由于病機(jī)的特點(diǎn)，在組方用藥上常取辛溫藥與苦寒藥相配，起到辛溫通散、苦寒泄降的作用，適用于諸多虛實(shí)寒熱夾雜的病證。臨證若伴見腹部冷痛者，加肉桂、淡吳萸溫中散寒；如胃中灼熱、苔黃口苦，又可酌加炒山梔、蒲公英清泄郁熱。

主癥：咽中如有炙臠（異物感），噯氣頻作，或兼脘腹脹悶不舒，情志抑郁癥狀明顯或加重，舌苔薄白膩，脈細(xì)弦。

治法：化痰開郁。

主方：加減四七湯。

常用藥：姜半夏、川樸花、廣郁金、蘇梗、茯苓、枳殼、陳皮、佛手、木蝴蝶、生姜等。

【按】 本證多見于慢性咽炎，或由胃酸膽汁反流刺激所致，常伴有肝郁和胃氣不和的表現(xiàn)。臨證如大便干結(jié)，加全瓜蔞、決明子；吞酸吐苦，加川連、淡吳萸、煅瓦楞；噯氣不暢，加制香附、砂仁。另囑患者調(diào)暢情志，不可因此而疑慮重重。

主癥：噯腐吞酸，胃脘脹滿，或嘔吐不化食物，有傷食史，吐瀉后脘腹疼痛可緩解，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。

治法：消食導(dǎo)滯。

主方：保和丸。

常用藥：姜半夏、陳皮、枳實(shí)、萊菔子、砂仁、炒白術(shù)、茯苓、炙雞金、炒谷麥芽、焦楂曲等。

【按】《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，由暴飲暴食所致的胃腸病癥，當(dāng)前日益增多，治法當(dāng)以消導(dǎo)為主。臨證若見舌苔黃而厚膩者加川連、連翹；腹脹腹痛、大便干結(jié)，加制軍、檳榔；酒食所傷加葛花、枳椇子。

主癥：脘痛痞脹，痛時(shí)不喜按，或伴泛酸口苦，胃中有灼熱感，口干，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦小數(shù)。

治法：清胃泄熱。

主方：清中飲。

常用藥：川連、炒山梔、陳皮、法半夏、枳殼、白蔻仁、麥冬、白芍、炙甘草、煅瓦楞等。

【按】 本證在病機(jī)與治法上與濕（痰）熱中阻有所不同，一則以清熱化濕，一則以清熱調(diào)氣，組方用藥亦同中有異。如癥見舌紅口干欲飲，加生地、蘆根甘寒生津；牙齦腫痛，胃火上炎，加石膏、丹皮、升麻清胃降火；泛酸咽苦加左金丸、煅瓦楞。

主癥：大便干結(jié)，或伴腹脹，口干，舌苔薄白或薄黃少津，脈細(xì)數(shù)。

治法：清潤(rùn)苦泄。

主方：脾約麻仁丸。

常用藥：大生地、全當(dāng)歸、肉蓯蓉、杏仁、全瓜蔞、生首烏、火麻仁、郁李仁、枳殼、厚樸等。

【按】 本證多見于習(xí)慣性便秘，病機(jī)特點(diǎn)是偏熱偏燥，腸失濡潤(rùn)，故治法以甘寒濡潤(rùn)、通降腑氣為主。據(jù)本人體會(huì)，硝、黃之類的攻下藥，非硬結(jié)難下時(shí)一般少用，以免出現(xiàn)先通后秘現(xiàn)象。臨證若見年老體弱夾有氣虛者，加黃芪、黨參；舌紅少苔、口干津虧者，加玄參、麥冬；苔黃、口苦，可加芩連之屬。成藥可用青寧丸。

主癥：嘔吐清水或痰涎，胃脘隱痛或痞滿，轆轆有聲，腹部或有振水音，畏寒怕冷，舌質(zhì)偏淡，苔白滑，脈細(xì)弦。

治法：溫陽(yáng)化飲。

主方：苓桂術(shù)甘湯。

常用藥：茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、姜半夏、陳皮、淡吳萸、白芍、枳殼、生姜。

【按】 本證可見于多種胃部炎癥引起的幽門不完全性梗阻病癥。飲為陰邪，常因中陽(yáng)不振、飲停心下所致。根據(jù)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，以苓桂術(shù)甘湯為主方溫陽(yáng)化飲。臨證若見嘔吐清水痰沫常合小半夏湯、吳茱萸湯等溫中和胃、降逆止嘔。

主癥：大便色黑或有隱血，時(shí)有便溏，或腹鳴作脹，面色萎黃，納谷不香，神疲乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

治法：溫中健脾，益氣攝血。

主方：歸脾湯。

常用藥：潞黨參、炒白術(shù)、炮姜炭、炙甘草、阿膠、炙黃芪、炒當(dāng)歸、云茯苓、陳皮、側(cè)柏葉、仙鶴草等。

【按】“脾統(tǒng)血”，便血如柏油樣者，多屬脾虛而統(tǒng)血無(wú)權(quán)。除服用健脾攝血的湯藥外，可另加用參三七粉、白及粉各2g，每日2次調(diào)服，以加強(qiáng)止血作用。此外，前人有桂枝辛溫動(dòng)血，即便虛寒，出血者亦不宜選用，可供參考。

主癥：嘔吐泛惡，吐出痰涎或清水，胃中痞塞悶堵，舌苔薄白膩，脈小弦。

治法：降逆化痰，健脾和胃。

主方：旋覆代赭湯、二陳湯等。

常用藥：旋覆花、代赭石、陳皮、姜半夏、云茯苓、炒黨參、炒白術(shù)、淡干姜、白芍、淡吳萸等。

【按】 本證中虛夾痰，胃氣上逆，性質(zhì)偏于虛寒，可見于多種胃與食管部位的病癥。臨證如伴呃逆，加丁香、柿蒂；嘔吐泛惡加蘇梗、砂仁；苔白厚膩加炒蒼術(shù)、厚樸。

主癥：胃脘刺痛，痛處固定，食后痛增，拒按或痛連兩脅，舌紫，脈細(xì)澀。

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

主方：桃紅四物湯、失笑散等。

常用藥：當(dāng)歸、白芍、桃仁、紅花、紫丹參、炙五靈脂、九香蟲、枳殼、煅瓦楞、石見穿等。

【按】 本證可見于慢性胃病和消化道腫瘤有瘀血胃痛者。臨證加減：若見舌紅口干加生地、炙烏梅；脅痛加郁金、延胡索；胃中有火灼感加黃芩、炒竹茹；胃癌加石見穿、菝葜。

主癥：口唇破潰疼痛，口干，舌紅苔黃，脈濡數(shù)。

治法：滋陰泄熱，引火歸原。

主方：清熱瀉脾散、導(dǎo)赤散等。

常用藥：生地、玄參、天花粉、石膏、川連、淡竹葉、炒黃柏、知母、丹皮、肉桂等。

【按】《內(nèi)經(jīng)》所謂“鬲腸不便，上為口糜?！笨陬a或唇舌邊發(fā)生白色潰爛小皰，紅腫疼痛，反復(fù)發(fā)作，多由心脾二經(jīng)積熱，上熏胃口所致?；静C(jī)是胃火與陰虛，治宜滋陰降火。據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，方中配少量肉桂引火歸原，此屬反治法之一。個(gè)人體會(huì)，加肉桂2g，雖與胃熱上熏性屬?gòu)闹危瑓s有利于口腔潰瘍的消退，較易取效。

脾胃病涉及的證型較多，臨證要善于抓住主癥，所謂“難于識(shí)證”，要從患者所述訴的諸多不適癥狀中，審證求因，分析其寒熱虛實(shí)，找出主要病機(jī)，并且熟悉掌握各種治法和相應(yīng)的各類主方，才能識(shí)證準(zhǔn)確，用藥妥帖，得心應(yīng)手，取得較好的療效。前人和醫(yī)家在辨證用藥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，足資臨床參用提高。