當(dāng)前肛管直腸區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)日益受到關(guān)注，完整的肛管括約肌復(fù)合體是保持排便節(jié)制功能的決定性因素。掌握正確的解剖學(xué)有助于醫(yī)師發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行細(xì)致地修復(fù)，以求盡可能完好地恢復(fù)括約肌功能。肛管直腸腔內(nèi)超聲可以清晰地顯示肛管括約肌復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)，并易于發(fā)現(xiàn)其缺陷和損傷。

應(yīng)用外來(lái)能量如X射線、超聲波和注射放射性物質(zhì)進(jìn)行檢查，隱含在影像中的信息是由于能量和被檢查器官之間的互相作用產(chǎn)生的，這種互相作用能通過(guò)兩種不同途徑變?yōu)榭梢曅盘?hào)：能量通過(guò)器官或它的一些部分轉(zhuǎn)換形成影像，或者是從被檢查的組織結(jié)構(gòu)反射或分散的能量轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像。這兩種技術(shù)分別被命名為由傳導(dǎo)產(chǎn)生的可視信號(hào)和由反射引起的可視信號(hào)。反射方法所產(chǎn)生的可視信號(hào)是利用從組織中擴(kuò)散或反射的能量，超聲檢查就是應(yīng)用反射所形成的圖像。目前臨床超聲檢查所應(yīng)用的頻率是2.5～15MHz，相應(yīng)波長(zhǎng)為0.6～0.01mm，肛管直腸超聲探頭頻率一般選擇在7～10MHz。能量通過(guò)介質(zhì)傳播的速度，即傳播速度v，取決于介質(zhì)的彈性和介質(zhì)密度的平均值。在診斷應(yīng)用中，可粗略地將傳播速度看作頻率間隔的常數(shù)，波長(zhǎng)λ、頻率f和傳播速度v呈正相關(guān)，即v=λf。在生物組織中超聲傳播速度地特征之一是聲波的吸收，這主要是由于超聲能量轉(zhuǎn)換成為熱能。在軟組織中聲波的吸收粗估起來(lái)與其頻率成比例。生物組織中聲波吸收主要與蛋白質(zhì)含量有關(guān)。應(yīng)用于診斷的超聲頻率，在液體介質(zhì)中吸收率很低，軟組織中等，而骨骼肌和氣體吸收很高。

要想使超聲能量形成圖像，必須由外界能源供給，能源可以是連續(xù)地或者脈沖式的。基本的轉(zhuǎn)換器也叫探頭，傳導(dǎo)和接受超聲沖動(dòng)是一個(gè)電子壓力盤（陶制晶體），當(dāng)有電流通過(guò)后，它發(fā)生振動(dòng)，并傳播這些沖擊信號(hào)到所接觸的物體，超聲頻率取決于晶體的厚度，當(dāng)機(jī)械振動(dòng)遇到障礙物（兩組織間的界面，不連續(xù)的生物組織，充滿液體、氣體或外源性物質(zhì)的腔隙），聲波正面前行的部分能量被反射，其余的能量繼續(xù)向前傳播。由于反射超聲沖動(dòng)的同一換能器會(huì)對(duì)機(jī)械振動(dòng)做出反應(yīng)并發(fā)出電子信號(hào)，這些信號(hào)被傳導(dǎo)為一系列電子流，并且在示波器上以光信號(hào)呈現(xiàn)，根據(jù)顯示器上光點(diǎn)與超聲波在組織內(nèi)前行距離的相互關(guān)系，在探頭（換能器）所指方向，就形成了超聲束所遇到機(jī)體組織的各層結(jié)構(gòu)圖像。臨床上回聲檢查技術(shù)的圖像是沿著探頭觀察方向，與距離相關(guān)的放大回聲信號(hào)圖像，或者是返回信號(hào)以光點(diǎn)形式呈現(xiàn)在屏幕上。任何結(jié)構(gòu)的回聲波的產(chǎn)生都可能以其組織內(nèi)的回聲水平為特征（高或低回聲），回聲波模式可以是均一或不均一的。水的反射性最低，呈現(xiàn)黑色，脂肪依照其反射性不同而變化，但通常是中等反射性，膠原反射性更強(qiáng)呈現(xiàn)較白的顏色，而肌肉纖維反射性較差呈現(xiàn)較黑的色調(diào)，實(shí)質(zhì)性腫瘤的反射性通常較差，表現(xiàn)為不均質(zhì)。

為了正確評(píng)估直腸壁和肛門括約肌，設(shè)計(jì)了許多類型的超聲探頭，絕大多數(shù)探頭用于檢查前列腺，而不適合評(píng)估肛管和直腸壁及其鄰近組織。直腸內(nèi)超聲探頭包括帶有單一換能器的機(jī)械扇形探頭，這些探頭的視野角度有限，在120°～210°之間，或結(jié)合有360°視角的放射型探頭。

行肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查時(shí)患者多采取截石位或者左側(cè)臥位，在檢查以前先進(jìn)行直腸指診非常重要。如果患者存在直腸或肛管狹窄，直腸指診可以明確超聲探頭是否能通過(guò)狹窄部位。檢查時(shí)用避孕套套在探頭表面，再在避孕套外面涂上水溶性潤(rùn)滑劑。

超聲可以清晰顯示正常肛管不同回聲的五層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外第一層為高回聲帶，對(duì)應(yīng)探頭與肛管皮膚黏膜的接觸面。第二層為中等強(qiáng)度回聲帶，對(duì)應(yīng)黏膜下組織，聲像圖上無(wú)法分辨出黏膜層及齒線結(jié)構(gòu)。第三層低回聲帶對(duì)應(yīng)內(nèi)括約肌，該括約肌的厚度和終止部位并不完全對(duì)稱。第四層高回聲帶對(duì)應(yīng)縱肌，縱肌的厚度個(gè)體差異較大，并非在所有個(gè)體都可以發(fā)現(xiàn)其貫穿整個(gè)肛管。該肌肉主要含平滑肌，卻顯示為中等回聲，這一點(diǎn)比較特殊，這一現(xiàn)象可能是由于其含有較多纖維間質(zhì)成分所致。第五層混合回聲帶對(duì)應(yīng)外括約肌，肛管外括約肌是由包繞肛管的橫紋肌組成。

在軸向上肛管超聲聲像圖可以分為三個(gè)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)（上段、中段、下段），分別包括以下解剖結(jié)構(gòu)：上段有恥骨直腸肌、外括約肌、環(huán)形的內(nèi)括約肌，中段有外括約肌淺部（完整的環(huán)形）、聯(lián)合縱肌、內(nèi)括約肌（完整的環(huán)形）和會(huì)陰橫肌，下段有外括約肌皮下部。正常直腸長(zhǎng)度在11～15cm之間，最大直徑為4cm，直腸可分為五層，腸周由脂肪組織或漿膜所包裹，在正常的超聲圖像上，直腸壁厚度在2～3cm之間，可分為五層結(jié)構(gòu)，關(guān)于超聲的五層結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)的具體解剖層次目前仍有爭(zhēng)論。Hildebrandt和Feifel認(rèn)為，直腸從超聲上應(yīng)分為三層，其他層次只是此三層的連接部分。然而Beynon等認(rèn)為，通過(guò)臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)證明，把直腸超聲圖像分為五層更有科學(xué)依據(jù)，但這五層并不一定能夠在所有的患者和所有的水平面見到。能否取得直腸的最佳圖像，通常取決于探頭是否在直腸腔內(nèi)中央，以及充滿水的氣囊的膨脹程度，氣囊最好能與直腸壁很好接觸。第一層強(qiáng)回聲界面位于充水球囊和黏膜界面之間，第二層弱回聲層示黏膜深層（固有層和黏膜肌層），第三層強(qiáng)回聲的黏膜下層，第四層弱回聲的固有肌層（罕見情況下為2層：內(nèi)環(huán)形、外縱行層），第五層強(qiáng)回聲界面位于直腸壁與直腸周圍脂肪組織之間。直腸系膜含有血管、神經(jīng)、淋巴，在聲像圖上表現(xiàn)為混合回聲，非常小的圓形或橢圓形的低回聲淋巴結(jié)應(yīng)該和血管斷面區(qū)分開，后者也表現(xiàn)為環(huán)形低回聲結(jié)構(gòu)。

直腸腔內(nèi)超聲檢查可以準(zhǔn)確評(píng)估各型肛瘺和肛門直腸周圍膿腫，是一種有效的診斷手段。該檢查用于觀察肛門直腸周圍膿腫可重復(fù)性好，可用于選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式，評(píng)估術(shù)后括約肌的完整性及損傷情況，了解有無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)。該檢查能夠發(fā)現(xiàn)括約肌與瘺管的關(guān)系，為手術(shù)提供有效信息。瘺管涉及少部分肌肉可以安全切開，但是如果外括約肌涉及范圍較廣時(shí)，適合采用掛線引流或黏膜瓣推進(jìn)手術(shù)。

超聲檢查一般從10～13MHz開始，然后將頻率調(diào)至7～5MHz，以便顯示肛門括約肌外的深層組織。檢查時(shí)可以看到恥骨直腸肌、聯(lián)合縱肌、內(nèi)外括約肌，并以這些結(jié)構(gòu)作為參照物判斷瘺管及肛門直腸周圍膿腫的位置。膿腫在超聲圖像上顯示為低回聲區(qū)，有時(shí)內(nèi)部伴有點(diǎn)狀高回聲影，提示瘺管可能與肛管貫通。在超聲圖像上，肛瘺顯示為穿過(guò)內(nèi)括約肌或外括約肌到達(dá)肛周的低回聲區(qū)。根據(jù)Parks分類中瘺管分成四種類型：①括約肌間瘺管：顯示為縱行肌層的低回聲區(qū)，括約肌間平面增寬、畸形或者狹窄。這種瘺管走行于內(nèi)外括約肌間，而不穿過(guò)外括約肌。②經(jīng)括約肌瘺管：顯示為低回聲區(qū)的管道，貫穿外括約肌的位置來(lái)判斷其高度。根據(jù)超聲圖像中瘺管的位置與肛管的高度，將經(jīng)括約肌肛瘺分為高位型、中位型和低位型。低位型瘺管僅僅在肛管的下1/3處穿越肛門外括約肌遠(yuǎn)端。中位型瘺管在肛管中間位置穿越內(nèi)外括約肌。高位型瘺管穿過(guò)肛管中段之上和外括約肌，在恥骨直腸肌以下。③括約肌上瘺管：其瘺管走行在恥骨直腸肌平面以上或者穿過(guò)恥骨直腸肌。在超聲圖像上，很難準(zhǔn)確判斷括約肌上瘺管，因?yàn)榻?jīng)肛超聲不能準(zhǔn)確定位與超聲波同平面的肛提肌。④括約肌外瘺管：表現(xiàn)為瘺管很靠近外括約肌，多側(cè)向圍繞外括約肌。

直腸腔內(nèi)超聲有時(shí)難以區(qū)分肉芽增生型瘺管和瘢痕，直瘺容易確定，但較小或斜行瘺管較難成像。與主管并存的支管亦可以分為括約肌間型、經(jīng)括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型。同樣，馬蹄形瘺管也可分為括約肌間型、括約肌上型和括約肌外型。

如同腔內(nèi)超聲難以確定齒線一樣，難以通過(guò)超聲觀察瘺管內(nèi)口。將恥骨直腸肌上緣與外括約肌皮下部尾端間連線定為肛管中段近端水平。以此標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)口可分為齒線上、齒線或者齒線下，或直腸壺腹內(nèi)。此外，還可根據(jù)時(shí)鐘1～12點(diǎn)方向定位。內(nèi)口在急性炎癥時(shí)可表現(xiàn)為低回聲，慢性炎癥時(shí)為高回聲。資料顯示，經(jīng)肛超聲在鑒別瘺管（91.7%）和膿腫（75%）時(shí)有很好的準(zhǔn)確性，但33.3%的內(nèi)口無(wú)法檢出。超聲判定肛瘺內(nèi)口時(shí)產(chǎn)生這種結(jié)果可能由于現(xiàn)行超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。Seow-Choen等修訂了肛瘺內(nèi)口超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括如下幾個(gè)特征：肛門直腸上皮下層低回聲裂隙、肛門括約肌內(nèi)環(huán)狀缺損、高回聲縱肌上顯示的低回聲缺損。盡管在應(yīng)用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)后內(nèi)口的診斷率有所提高（73%），但仍然認(rèn)為其與MR檢查的準(zhǔn)確率無(wú)顯著差異。Cho提出使用如下超聲標(biāo)準(zhǔn)判斷內(nèi)口：①由括約肌間管道形成的根狀結(jié)構(gòu)，與內(nèi)括約肌相連；②根狀結(jié)構(gòu)及相連處內(nèi)括約肌缺損；③上皮下裂隙與內(nèi)括約肌缺損間的通道。使用上述標(biāo)準(zhǔn)后，瘺管內(nèi)口檢出的敏感性為94%，特異性87%，81%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和96%的陰性預(yù)測(cè)值。

應(yīng)用直腸腔內(nèi)超聲研究瘺管的主要問(wèn)題是當(dāng)肛管和肛周肌肉發(fā)生結(jié)構(gòu)變化時(shí)會(huì)過(guò)度診斷瘺管，或瘺管內(nèi)充滿炎性組織時(shí)也會(huì)掩蓋肛瘺。腔內(nèi)超聲對(duì)于括約肌外肛瘺的低診斷率與其回聲反射性相關(guān)，尤其難以區(qū)分狹窄性瘺管與坐骨直腸窩的脂肪組織，短探頭不利于距離肛管較遠(yuǎn)的瘺管成像。鑒于上述原因，在超聲檢查前于外口注射1.0～2.0ml 3%的過(guò)氧化氫顯得十分有效。該方法可以發(fā)現(xiàn)先前無(wú)法觀察到的瘺管，鑒別瘺管與術(shù)后瘢痕。氣體時(shí)強(qiáng)回聲，注射后的瘺管表現(xiàn)為高回聲影，內(nèi)口則顯示為黏膜下的強(qiáng)回聲束。由于注射過(guò)氧化氫后肛管內(nèi)產(chǎn)生的氣泡會(huì)阻礙超聲觀察，因此注射應(yīng)分為兩個(gè)階段，開始小劑量注射，繼而加壓推注。注射過(guò)氧化氫觀察肛瘺的缺點(diǎn)在于會(huì)在氣體—組織交界面產(chǎn)生強(qiáng)回聲影，這一強(qiáng)回聲帶會(huì)阻礙深部組織的觀察。HPUS與常規(guī)腔內(nèi)超聲對(duì)經(jīng)括約肌肛瘺的診斷率相一致，但難以確定診斷肛提肌上肛瘺與括約肌外肛瘺。注射法可以提高肛瘺內(nèi)口的診斷率（HPUS 48%～96.6%，EAUS 5.3%～93.5%）。