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百合15g,烏藥、柴胡、黃芩、郁金、丹參、川楝子各10g,甘草6g。

據證型加減:肝胃氣滯型不另加藥。肝胃郁熱者加蒲公英、生牡蠣各15g;寒熱相雜型加蒲公英15g,高良姜3～6g,寒溫并用;脾胃虛寒型偏于虛寒者,加黨參10g,高良姜6g以益氣健脾,偏于氣虛者,加黃芪、黨參、升麻各10g以升舉清陽。

據兼癥加減:吞酸,得堿性食物或藥物痛減者,加生牡蠣或瓦楞子和胃抑酸;嘈雜者加沙參;得堿性食物或藥物痛甚者加烏梅或五味子;刺痛不移加桃仁;大便色黑如柏油狀加生蒲黃化瘀止血;胸背脹痛者加少量九香蟲,辛溫理氣止痛;胃脘攣急而痛,加白芍成芍藥甘草湯,以緩急止痛;心下痞硬者,不拘證型,均可加枳實、白術(按1∶3的比例),行氣消痞;大便中夾白色黏液者加白芥子消胃膜之痰;大便秘結者加火麻仁潤腸通便。

據病加減:如經胃鏡或X線鋇餐確診的胃、十二指腸潰瘍,急、慢性胃炎(包括萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎),胃黏膜脫垂等病,亦可運用上方加減。萎縮性胃炎以虛多實少為常見,肝郁胃虛、氣虛血瘀是病機關鍵,以疏肝健胃,益氣活血為基本治則,肝胃百合湯去黃芩,加明黨參、山藥、烏梅、甘松等,組成“疏肝健胃湯”。

疏肝和胃活血。主治各型胃脘痛,主要為肝胃氣滯型而設。

徐某,男,36歲,1998年12月13日初診。訴胃痛5年余,經胃鏡檢查診為十二指腸球部潰瘍,用胃蘇沖劑和西咪替丁等中西藥治療少效。現訴每于饑餓時則胃脘隱痛,進食后則逐漸緩解,每當受涼或進生冷食物時則胃痛發作,腸鳴轆轆,便溏,大便中夾雜不消化食物,伴倦怠乏力,神疲不振。舌質淡紅邊有齒印,脈弦細。綜合四診所得,證為脾胃虛寒,擬疏肝和胃為主,佐溫中健脾,處肝胃百合湯去黃芩,加黃芪、黨參、升麻各10g,蒲公英15g,高良姜3g。后數診,均以上方加減。1999年12月9日復診,訴胃痛明顯減輕,飲食增加,大便次數減少且較前成形。藥中病機,守上方出入15劑而安。復查胃鏡潰瘍消失。

本例即表現為一派脾胃虛寒之象,除脈弦外并無肝胃不和見癥。為印證夏老經驗,權從脈弦而處以肝胃百合湯加減,不意竟獲佳效。說明本例除脾胃虛寒外,其基本病機仍為肝胃氣機失調。因脾胃虛寒故去苦寒之黃芩,加高良姜溫胃散寒;脾氣虧虛故加黃芪、黨參、升麻益氣健脾升陽。

胡某,男,38歲,1999年1月22日初診。胃痛2年余,曾作胃鏡檢查,報告為胃黏膜脫垂,屢服西藥無效。訴胃痞滿而痛,進食后加劇,噯氣稍減,伴胃內灼熱感,口干喜冷飲,納差,倦怠乏力,舌紅苔薄黃,脈弦細而數。權據周念興經驗用升陷降逆湯加蒲公英15g。6月28日復診,謂服上方諸癥大減。此后屢次發作,服上方痛止,但灼熱感依舊。近來胃痛又作,照方購藥7劑,疼痛不減。細詢之,除上癥外,尚訴抑郁嘆氣,大便不爽,便后每有不盡之感。悟及此乃肝胃郁熱,兼脾虛不運之故,遂擬疏肝和胃,佐健脾清熱,方用肝胃百合湯加蒲公英30g,黨參10g,百合用至30g。7月3日復診,謂服藥5劑,痛減十之七八,飲食增加,精神舒暢。效不更方,先后服30劑,疼痛得止,灼熱感消失。后做胃鏡復查,胃黏膜脫垂已愈。

本例用升陷降逆湯雖屢屢有效,但停藥則發。升陷降逆湯原為中虛氣陷、胃氣上逆之證而設,本例刻診時納差乏力,但無頭昏氣短、大便溏泄等癥,雖氣虛而未至氣陷;雖痞滿而痛,但無惡心嘔吐等癥,胃氣上逆亦不成立。既非中虛氣陷、胃氣上逆,故升陷降逆無效,勢在必然。觀其抑郁嘆氣,大便不爽,參以脈象,可知肝胃不和為其主要病機,故改疏肝和胃為主,佐以健脾清熱,終至病愈。

舒某,男,52歲,1999年2月10日初診。訴胃脘脹滿疼痛10天,按急性胃炎治療少效。就診時不思飲食,時噯酸腐之氣,噯氣、矢氣后脹痛減輕,大便溏泄每日10余次,有時便意不盡。舌紅苔薄黃,脈弦而有力。追其因乃過食糯米湯圓之故。此為飲食停滯致肝胃不和,擬疏肝和胃,佐以消食導滯。方用肝胃百合湯加炒谷芽10g,雞內金12g,蒲公英15g。13日復診,訴服藥后,初則脹滿疼痛加劇,繼則噯氣、矢氣頻頻,腸鳴不斷,隨之脹痛大減,胃納大開。守方3劑,脹痛消失,飲食正常。

夏老認為,胃脘痛的病因主要來自兩個方面,一是情志因素,二是飲食因素。對后者能導致肝胃不和,筆者頗有疑慮。本例由過食糯米湯圓而致,為印證夏老經驗,用肝胃百合湯為主進行治療,果藥到病除。正如夏老所說,肝氣之疏泄有賴脾胃之升降而暢達,故飲食損傷脾胃,脾胃氣機壅滯,妨礙肝氣之升散,致肝氣郁結而克脾犯胃,加重胃脘疼痛。肝胃百合湯疏肝和胃,使肝氣暢達,胃氣得降,胃脘疼痛自愈。

徐某,男,47歲,2001年5月30日初診。訴胃脘脹痛,噯氣則減,稍勞則加劇,伴納呆,腸鳴,泄瀉,便意急迫,一日數次。視其舌紅,脈之弦細。當地用中西藥少效。行胃鏡檢查,報告為萎縮性胃炎伴膽汁反流。辨證為肝胃(脾)不和,方用肝胃百合湯,加蒲公英、白花蛇舌草各15g,白術20g,防風6g,當歸、白芍各10g。6月15日復診,腸鳴和急迫感消失,泄瀉已止,大便每日一次,但仍不成形。守上方出入。9月11日復診時,訴先后因飲食不當和過度勞累而復發。自覺稍勞則痛,伴腸鳴,便溏不爽,一日數次,守初診方去黃芩、防風,加升麻、黨參各10g。后據證曾加入高良姜6g。守方加減至10月11日復診,僅偶爾胃痛,余無異常。胃鏡復查為淺表性胃炎伴膽汁反流。守肝胃百合湯原方加當歸、白芍各10g,蒲公英15g。10月26日隨訪諸癥消失。2002年7月胃鏡復查,報告為淺表性胃炎。

本例胃脘脹痛,伴噯氣則減和便意急迫等癥,且脈弦細,可見證為肝胃氣滯。勞累則痛,納呆,便溏,提示脾胃虛弱。其證既為肝胃(脾)不和,故治當疏肝和胃,健脾益氣。初診以肝胃百合湯加味取效,但先后因飲食不慎和過度勞累而復發。據此而加黨參、升麻益氣升陽;再審其證不僅脾胃虛弱,而且已至脾胃虛寒,故后來還加高良姜溫中散寒。胃鏡復查證實,已經轉為淺表性胃炎。夏度衡教授認為,肝氣之疏泄有賴脾胃之升降暢達,故飲食損傷脾胃,可導致肝氣失調,進而乘土犯胃,所謂“土壅木郁”;脾胃陽氣受損,不能散精于肝,肝少滋榮,亦致肝木乘土而加重胃脘痛,所謂“土虛木賊”。本例胃脘脹痛先后因飲食不慎和過度勞累而復發,但仍用肝胃百合湯收功,足證夏度衡教授的見解確是經驗之談。

沈某,女,30歲,2001年10月10日初診。患者訴胃脘脹痛灼熱,噯氣則疼痛減輕,伴納差,大便不爽,時夾白色涎液。病已數年,經當地中醫多方治療,然無顯效。后經胃鏡檢查診為膽汁反流性胃炎,用西藥丙谷胺、嗎丁啉等,亦無明顯改善。視其舌淡紅少苔,脈之弦細。辨證為肝胃(郁熱)不和,擬肝胃百合湯加當歸、白芍、白芥子各10g,蒲公英15g。10 月18日復診,訴服藥5劑后胃痛僅發作1次,并訴服藥初期有泄瀉現象,但隨后大便漸漸恢復正常,白涎亦逐漸消失。藥已中的,守方去白芥子。10月24日三診,訴服7劑藥后,疼痛次數明顯減少,疼痛程度亦顯著減輕,且飲食增加,精神好轉。守方至11月17日復診,訴服藥后僅勞累時有輕度疼痛,噯氣亦明顯減少。守方10劑以鞏固療效。隨訪迄今胃痛未再發作。

從膽汁反流性胃炎的臨床表現進行分析,其病機由脾胃氣機升降失調所致,然推究其原因,除脾胃本身升降失調以外,尚與肝膽關系密切。本例胃脘脹痛,噯氣則減,伴大便不爽等,顯系肝氣犯胃,導致胃氣不降,膽汁得以反流,上逆而為病。胃氣失降而不能受納故納差,肝郁日久化熱傷陰故感胃內灼熱,熱灼津液成痰下移大腸故大便中時夾白色黏液。肝氣犯胃為因,胃氣失降為果。故其治療當疏肝和胃,肝胃百合湯正為對證之方。加當歸、白芍者,蓋肝體陰而用陽,肝血(陰)充足制約肝用不致太過,則肝氣自不犯胃。顧丕榮教授認為,肝胃不和,升降失常,每易聚濁為痰,凝聚胃腑,故加白芥子消胃膜之痰。

黃某,男,45歲,2001年10月12日因呃逆3天而就診。診時適逢呃逆發作,每分鐘1～3次,聲音響亮而有力。夜半每因呃逆而醒來,以致久久不能入睡。伴胃脘疼痛,倦怠乏力,納食不香,胸悶,便秘。視其舌紅邊有齒印,脈之細數。證屬肝胃不和,氣機上逆,治當疏肝和胃降逆,方用肝胃百合湯原方加白芍50g,威靈仙30g,5劑。10月22日復診,訴服藥僅2劑呃逆即止。現噯氣,胸悶,背脹,泛酸時則覺胃脘隱痛,大便質軟不暢,舌脈同前。藥已中的,守方去威靈仙,改白芍為10g,加當歸10g,蒲公英、生牡蠣各15g。曾做隨訪,迄今呃逆未發,胃亦不痛。

本例基本病機亦為肝胃不和,氣機失調。肝氣犯胃,致胃氣不降而上逆,故上則為胸悶呃逆,下則為大便秘結。胃降脾升,才能完成水谷的運化過程,今胃氣不降勢必影響到脾氣之升清,因而出現倦怠、納差等脾失運化之癥。胃脘隱痛、噯氣為胃失和降,而此例以呃逆為主癥則是胃氣上逆。肝胃百合湯疏肝和胃降逆與其基本病機相符合,故可用之。但呃逆畢竟是胃氣上逆,較肝胃氣滯為甚,故其與肝胃氣滯型胃脘痛的治療同中有異。呃逆從西醫學看來,為膈肌痙攣所致,故加大劑量芍藥、威靈仙以解痙緩急止痛,是從局部著手。總之,在治療時,將辨病與辨證相結合,既考慮到整體病機又結合局部病變進行用藥,因而能獲得滿意的療效。

1.從以上病例得出的啟示

夏老認為,胃脘痛的病位雖然在胃,但與肝的關系至為密切,兩者在生理上相互為用,在病理上相互影響。其常見的病因一為情志因素,一為飲食因素。前者為醫者所公認,后者則易為醫者所忽略,但后者從肝論治有效,如急性胃炎例即是。

歷代醫家所論胃脘痛治肝,僅限于有“肝”的臨床見癥者才采用治肝法。但夏老認為,針對胃脘痛的基本病機是肝胃氣機失調,因而不論何種證型的胃脘痛,在治胃的同時,均予治肝,如上述因過食糯米湯圓所導致的急性胃炎例獲效即是其例,而表現出一派脾胃虛寒的十二指腸球部潰瘍例卻從肝論治也是其例。總之,胃脘痛的基本病機是肝胃氣機失調確是經驗之談,而肝胃百合湯確是治療胃脘痛的一首好方,值得推廣。

2.但見一證便是,不必悉具。根據夏老的經驗參諸臨床認識到,教科書所載肝胃不和之證,臨床上并非全部具備,故運用本方時要像小柴胡湯一樣,“但見一證便是,不必悉具”。即在胃脘痛的基礎上,或伴見抑郁嘆氣,或噯氣泛酸,或痛連兩脅,或大便不爽,或脈見弦象,只要伴見其中一癥,即可運用本方。

3.服藥后可有反應。不少患者在復診時告訴筆者,服藥后初則疼痛或痞滿加劇,繼則噯氣、矢氣、腸鳴,疼痛或脹滿隨之減輕,如急性胃炎案。或見泄瀉,如膽汁反流性胃炎例。余以為,這可能是肝得藥力之助,恢復疏泄之功,氣機得以暢通,脾胃運化功能逐漸恢復之故。

4.就筆者近10年以來運用肝胃百合湯的經驗,臨證凡見胃脘痛,不論是西醫學的急性或慢性胃炎、胃黏膜脫垂、十二指腸球部潰瘍抑或是胃癌術后等病,都可以運用本方加減治療。而且只要是辨證為肝胃氣滯,則不必拘于胃脘痛,諸如呃逆、惡心等脾胃之病也可借用,從而擴大了本方的治療范圍。如上述之膈肌痙攣案運用本方加味僅2劑而呃逆得止。

5.夏老經驗,對肝胃郁熱或寒熱相兼者,加入蒲公英以清肝胃郁熱。余在運用肝胃百合湯時則不論何型均加蒲公英。一則蒲公英入肝胃二經,有疏肝解郁,健胃清熱之功,而無其他解郁藥燥烈之弊,對肝郁日久,化火傷陰之證則更有疏而不燥,疏中有清之妙。因而對肝胃不和,化火傷陰之胃黏膜脫垂、萎縮性胃炎等病有較好療效。二則經臨床證實,加入蒲公英,可明顯提高療效,縮短療程,這可能與蒲公英具有抗炎、保護胃黏膜、促進潰瘍愈合的作用有關。

肝胃百合湯為肝胃氣滯型胃脘痛而設。如果在肝胃氣滯型基礎上兼見其他證候,則應宗夏老經驗根據不同兼癥加減。如十二指腸球部潰瘍案除肝胃不和外,尚見脾虛不運,故初診合痛泄要方健脾祛濕;后經再度辨證為脾胃虛寒,故加黨參、升麻等益氣升陽,方收全功。總之,隨著證情兼夾的不同,用藥亦隨之而變,方能獲得滿意的療效。

針對胃脘痛所屬之西醫學疾病加用某些藥物,即將辨證與辨病結合進行治療,是提高療效的重要途徑。如慢性萎縮性胃炎案始終加用治療萎縮性胃炎的專藥白花蛇舌草,不僅能盡快消除癥狀,而且對局部病變組織改善有良好的作用。另如膈肌痙攣案則針對膈肌痙攣之病理而加用芍藥、威靈仙解痙緩急止痛。

6.經余臨床觀察,很多胃痛之所以療效不佳,主要是未堅持長期治療。一則由于一些醫生未向患者說明堅持長期治療的意義。二則由于經濟條件所限,不少患者經治療后胃痛得止,即錯誤地認為病愈而中斷用藥,以致后來胃痛復發時再來求診,造成“胃病不易根治”的錯覺。因潰瘍的愈合,炎癥的消失和胃黏膜脫垂的恢復是一個慢性過程,故服用本方要堅持1～3個月,不可半途而廢。如萎縮性胃炎例先后10余診,服藥近100劑,經胃鏡復查才轉為淺表性胃炎。胃黏膜脫垂例亦服藥達30余劑,方使胃脘不痛,飲食增加,大便正常。