張某某,女,5歲,學(xué)生,金華市孝順人,1992年7月3日就診。家屬代述。

發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹3個(gè)月。

1992年4月8日洗溫水澡,哭鬧受風(fēng)引起高熱(39～40℃)。有上呼吸道感染癥狀,對癥治療20天無明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)金華中心醫(yī)院診斷為“肺炎”,給予補(bǔ)液,抗炎等癥狀緩解,持續(xù)發(fā)熱。化驗(yàn)類風(fēng)濕因子陽性。于6月初手指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、雙下肢股段內(nèi)則,皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑,排除肺炎,確診類風(fēng)濕。專家會(huì)診予以激素及補(bǔ)液治療,體溫逐漸下降,口服潑尼松15mg/d。病間發(fā)生過兩次暈厥約半小時(shí),治療用過中成藥,每天用潑尼松10mg,病情穩(wěn)定。家族史:無。

臉色蒼白,呈滿月臉,呼吸較急促、心律齊,心率110次/分,體溫38℃。呼吸音急促,下頜淋巴結(jié)腫大,轉(zhuǎn)頸困難,手指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹、壓痛、僵硬、腕及膝關(guān)節(jié)壓痛明顯,活動(dòng)度減少。下肢內(nèi)側(cè)有環(huán)形紅斑5～6個(gè),壓之無疼痛。化驗(yàn):紅細(xì)胞沉降率43mm/h,類風(fēng)濕因子陽性、血紅蛋白9g、白細(xì)胞50× 10 ⁹/L,中性粒細(xì)胞百分比52%,淋巴細(xì)胞百分比46%,嗜酸性粒細(xì)胞2%、心電圖、肝功能均正常。

中醫(yī)診斷:頑痹、熱痹。西醫(yī)診斷:小兒性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(幼年性類風(fēng)濕)。

證屬:熱毒熾盛,痹阻灼絡(luò)。治宜:活血通絡(luò)、清熱涼血、袪頑痹。方用:風(fēng)濕五號(hào)方加減。

處方:青藤根20g、鬧羊花根6g、云實(shí)根20g、雷公藤根6g、木瓜10g、丹參10g、當(dāng)歸20g、川牛膝10g、茯苓10g、生石膏10g、丹皮8g、銀花8g、生地8g,10 劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

配用:氨芐青霉素0.5g、2次/日,激素10mg減至5mg/d。

7月23日體溫降至正常,關(guān)節(jié)腫痛減輕,又服前方10劑,關(guān)節(jié)腫痛基本消除,無發(fā)熱,停服激素,紅細(xì)胞沉降率25mm/h,類風(fēng)濕因子弱陽性、心電圖及肝功能、心肺聽診均正常,繼服中藥20劑而停藥。

1993年5月1日復(fù)診繼服前方中藥有控制病情。1994年4月25日手指腕關(guān)節(jié)呈梭形腫脹、疼痛難忍,手足心發(fā)熱,伴有發(fā)熱咳嗽,4月28日服潑尼松5mg/d,癥狀緩解。體溫38.5℃。紅細(xì)胞沉降率60mm/h,類風(fēng)濕因子:陽性,血紅蛋白11g/L、白細(xì)胞12.6×10 ⁹/L,中性粒細(xì)胞百分比70%,淋巴細(xì)胞百分比30%。用1992年7月3日診方的基礎(chǔ)上加柴胡8g、七葉一枝花8g,去當(dāng)歸、石膏。5月19日二診方:關(guān)節(jié)疼痛腫脹減輕,發(fā)熱消退,潑尼松每天5mg/d。去木瓜、銀花、丹皮,加狗脊20g,金櫻子15g、桂枝6g、薏苡仁10g。6月8日又方,關(guān)節(jié)腫脹基本消失,潑尼松1.2mg/d,體溫37℃,紅細(xì)胞沉降率20mm/h,類風(fēng)濕因子陽性,心電圖、肝功能均正常,繼服5月19日二診方20劑。8月20日隨訪,病情穩(wěn)定,無發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛。

濕重者加茯苓15g、薏苡仁15g;關(guān)節(jié)疼痛明顯者加元胡12g,并可用美洛昔康1片,一日一次;胃口不佳者加山楂20g、麥谷芽各15g;肢體怕風(fēng)怕冷,可加干姜3片。

該病證起病紅細(xì)胞沉降率一直升高,有類似上呼吸道感染,白細(xì)胞計(jì)數(shù)高,一般認(rèn)為可能是肺部感染或敗血癥。但關(guān)節(jié)腫痛、便硬、晨僵癥狀明顯。平時(shí)用激素及抗炎治療,雖癥狀有所緩解,但停藥后反跳。中醫(yī)認(rèn)為病證為熱毒熾盛,痹阻灼絡(luò),流注關(guān)節(jié)肌肉筋脈。血熱妄行而致皮疹。首先選用本院的青藤根、鬧羊花根、云實(shí)根、雷公藤根、七葉一枝花清熱解毒,除祛邪氣。石膏、銀花、丹皮、生地清熱涼血;木瓜、川牛膝祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎;丹參、當(dāng)歸活血通絡(luò)。為了加強(qiáng)中藥清熱解毒作用,加青霉素類藥消炎。該病治療后,停服激素及中藥又反復(fù)發(fā)作;又取前方藥加激素來控制癥狀,體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的必要性。

王某某,男,5歲,學(xué)生,蕭山市寧圍鎮(zhèn)人,1993年5月25日初診。母親代述。

高熱、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形、皮疹2年余。

1991年1月從床上跌下(3歲),后一直發(fā)熱,體溫在38℃以上。經(jīng)當(dāng)?shù)靥幚砗笾羶罕ａt(yī)院住院治療45天,原因不明發(fā)熱,有轉(zhuǎn)頸時(shí)疼痛、僵硬感,拍片檢查正常。觸及下頜淋巴結(jié)有1cm×0.7cm大小結(jié)節(jié)數(shù)個(gè)。周身淋巴結(jié)腫大。診為“免疫性淋巴結(jié)炎“。3個(gè)月后手指、膝、趾、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛。頸部僵硬明顯,關(guān)節(jié)疼痛隨體溫升高而加重。給予潑尼松15mg/d,減至5mg/d,連服1年。持續(xù)發(fā)熱,病情發(fā)展,關(guān)節(jié)腫脹、變形、惡病質(zhì)、體瘦、貧血。經(jīng)人介紹5月10日下午入本院門診,面色蒼白,眼瞼浮腫、關(guān)節(jié)腫脹變形。查血常規(guī):血紅蛋白3.5g/L、紅細(xì)胞沉降率125mm/h、白細(xì)胞10×10 ⁹/L,中性粒細(xì)胞百分比51%,淋巴細(xì)胞百分比49%。即送市醫(yī)院輸血400ml,5月25日收入住院。家族史無。

有庫欣綜合征表現(xiàn),臉色蒼白,嘴唇無紅潤,眼瞼輕度浮腫,患兒只能抱起,不能下地活動(dòng),檢查腹部時(shí)拒按。頸部僵硬明顯,下頜淋巴結(jié)腫大,有0.1～0.7cm結(jié)節(jié)3～4個(gè)。指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。中指節(jié)、腕、膝、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛變形明顯,握力呈“O”型,有許多灸瘢,持物困難。膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)(陰性),腓腸肌、指間、魚際及上肢肌多數(shù)萎縮。心肺均正常,肝脾輕度腫大,體溫39℃。紅細(xì)胞沉降率125mm/h,類風(fēng)濕因子陽性、血紅蛋白8.5g/L、白細(xì)胞4.6×10 ⁹/L,中性粒細(xì)胞百分比40%,淋巴細(xì)胞百分比60%,心電圖、肝功能均正常。雙膝關(guān)節(jié)處抽出液體、淡黃色、混有蛋白凝塊約5ml,隨后進(jìn)行關(guān)節(jié)液檢查。①積液黏稠,略帶黃色混濁;②黏蛋白T,陰性;③紅細(xì)胞70.2×10 ⁹/L;④細(xì)胞分類,中性粒細(xì)胞較多;⑤可見類風(fēng)濕細(xì)胞占3%。

中醫(yī)診斷:骨痹、熱痹。西醫(yī)診斷:小兒性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(全身型)。

證屬:熱毒蘊(yùn)蒸、流注關(guān)節(jié)。治宜:清熱解毒、涼血通絡(luò)。方用:銀翹石膏散加減。

處方:銀花12g、連翹10g、生石膏10g、青黛6g、紫草6g、赤芍6g、丹皮6g、忍冬藤20g、桑枝10g、威靈仙10g、青藤根30g,5劑水煎服,早晚分服。

家屬自動(dòng)停服激素,25～30日體溫波動(dòng)在39～40℃,輸液500ml,關(guān)節(jié)腫痛均無好轉(zhuǎn)。

6月1日:發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、苔薄白、舌尖紅赤、舌質(zhì)淡紅、脈浮速。治宜:清涼解毒、袪風(fēng)利濕。加黃芩6g、銀花6g、忍冬藤10g、柴胡10g清涼解毒。防己10g、威靈仙6g、薏苡仁10g、桂枝6g、丹皮10g祛風(fēng)利濕通絡(luò)。

服藥后關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn),體溫在37～38℃。加左旋咪唑25g,9日晚上我去看體溫39.5℃,體溫升高至晚上12時(shí),胸背及四肢多處有一過性紅斑出現(xiàn)約2小時(shí)。6月10日在二診方基礎(chǔ)上加大風(fēng)濕病專用藥青藤根、鬧羊花根、云實(shí)根、雷公藤根的劑量,去忍冬藤、黃芩加丹皮10g、七葉一枝花8g,加地塞米松0.375mg,2次/日。

6月17日:發(fā)熱消退至37℃,關(guān)節(jié)腫脹開始消退、疼痛減輕,能站立,肌肉萎縮存在。又方以:祛風(fēng)利濕、活血通絡(luò)、補(bǔ)腎壯腰。風(fēng)濕病專用藥如二方,去丹皮、黃芩、柴胡,加補(bǔ)腎壯腰補(bǔ)腎藥,狗脊15g、金櫻子15g、附子5g。7月26日服又方40劑,關(guān)節(jié)腫脹疼痛基本消失,自己步行200米。無發(fā)熱,四肢肌肉復(fù)生,體重增加2kg,身長增加2.5cm,停服激素。類風(fēng)濕因子(-),紅細(xì)胞沉降率5mm/h,類風(fēng)濕因子陽性、白細(xì)胞5.6×10 ⁹/L,中性粒細(xì)胞百分比52%,淋巴細(xì)胞百分比48%,心電圖、肝功能均正常。病人要求出院,帶回中藥20劑。8月26日隨訪病情穩(wěn)定,均無反復(fù)發(fā)熱等其他不良反應(yīng)。

濕重者加茯苓15g、薏苡仁20g;關(guān)節(jié)疼痛明顯者加元胡20g,吲哚美辛25mg/片,每天1/2片;胃口不佳者加山楂20g、麥谷芽各15g;肢體怕風(fēng)怕冷,可加干姜6片或加紅糖配中藥。

根據(jù)兒科學(xué)小兒自出生到17歲為生長發(fā)育期,也就是說年紀(jì)比較輕起病的。該病在美國風(fēng)濕病學(xué)中稱為幼年性類風(fēng)濕病。幼年一般指的是3～6歲的病例。我們認(rèn)為稱小兒類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比較確當(dāng)。該病例自發(fā)生到起病長期高溫,有類似敗血癥的征象。后期關(guān)節(jié)變形、畸形、腫脹、紅細(xì)胞沉降率高、類風(fēng)濕因子陽性等證。在《錢江晚報(bào)》刊登求全國名醫(yī)治該病,得知本院能治就急忙前來。西醫(yī)認(rèn)為是全身型類風(fēng)濕,中醫(yī)認(rèn)為是濕熱內(nèi)蘊(yùn),流注關(guān)節(jié)、肌肉、筋脈,血熱妄行而出現(xiàn)紅斑。方中的銀花、連翹、生石膏、青黛、紫草、赤芍清化濕熱;丹皮清熱涼血;在后面更注重應(yīng)用研究的風(fēng)濕病的專科藥;經(jīng)過3個(gè)月的治療病證得到控制和緩解。

馬某某,男,16歲,學(xué)生,上虞永和鎮(zhèn)馬家村人,2010年9月18日初診。母親代述。

全身關(guān)節(jié)腫痛,腰椎僵硬,間斷性發(fā)熱6年余。

2005年開始發(fā)現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)略微疼痛不適,伴發(fā)熱37.5～38℃。到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診,住院20余天,懷疑“白血病”,遂急到杭州市省兒童醫(yī)院就診,予骨髓穿刺活檢,除外“白血病”,輸液退熱,出院帶藥予“潑尼松”每日6粒口服,之后因聽說激素對身心損害較大,便停藥,當(dāng)時(shí)體溫一度上升至40℃左右,雙下肢行走不能。后到山東、上海、岳陽醫(yī)院就診均無明顯療效。2006年7月4日到本院門診。診斷為:“小兒still病”。用新法風(fēng)濕5號(hào)方加減150劑后紅細(xì)胞沉降率正常,關(guān)節(jié)腫痛消除。今年4月7日又反復(fù)。

體溫39℃,身體矮小,表情自然,皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)無腫大。晨起有晨僵,腰背部及骶髂關(guān)節(jié)處、髖部有疼痛。腰僵硬,前傾前屈,關(guān)節(jié)腫、壓痛。紅細(xì)胞沉降率52mm/h,C-反應(yīng)蛋白54mg/L,其余指標(biāo)正常。X光:脊柱強(qiáng)直,呈竹節(jié)狀(附照片);脈浮滑,舌質(zhì)淡紅,苔薄白。

中醫(yī)診斷:尪痹。西醫(yī)診斷:小兒still病。

證屬:寒邪侵襲,流注關(guān)節(jié)、椎柱。治宜:祛風(fēng)散寒,補(bǔ)肝益腎。方用:風(fēng)濕五號(hào)方加減。

處方:青藤根20g、鬧羊花根10g、云實(shí)根20g、雷公藤根10g、桂枝10g、防己10g、桑寄生15g、威靈仙12g、仙靈脾12g、川牛膝12g、知母10g、天蕎麥15g、紅豆杉12g、七葉一枝花12g,元胡20g、山楂15g,10劑,水煎服,每日一次,早晚分服。水蛭粉1g,每日二次。

服藥10劑后關(guān)節(jié)腫痛及體溫呈升高,加柴胡、石膏各20g,關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn),體溫下降。紅細(xì)胞沉降率48mm/h,C-反應(yīng)蛋白16.7mg/L,又服中藥20劑。

9月18日:關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn),體溫正常,紅細(xì)胞沉降率40mm/h,C-反應(yīng)蛋白正常,脈浮滑、舌質(zhì)淡紅,苔薄白。去前方中的石膏、柴胡,加菟絲子、杜仲、肉蓯蓉各12g,繼服20劑。服藥后腫痛、晨僵、發(fā)熱等已基本消除,紅細(xì)胞沉降率25mm/h,繼服前方中藥30劑。

小兒性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和still病初期一般都有發(fā)熱,關(guān)節(jié)疼痛腫脹在后面。應(yīng)及時(shí)用好退熱藥,如石膏、柴胡、羌活等,待體溫正常后加一些溫腎溫陽的藥。胃口不好也是小兒比較多見的,病人經(jīng)常有點(diǎn)惡心想吐,我們在用藥劑量的時(shí)候要正確,在用中藥的時(shí)候經(jīng)常加山楂和一些健胃的中藥,這樣有利于胃的保護(hù)。

自9歲開始起病,家里人還以為是勞傷所致。他的發(fā)熱用藥后比較難退盡,效果也不明顯。多年來我們應(yīng)用新法風(fēng)濕5號(hào)治療收效明顯。2005年經(jīng)中藥150劑后關(guān)節(jié)腫痛基本消除,體溫下降,后一直沒有治療。今年7月份又反復(fù),病后身高未長。來診時(shí)體溫升高39℃,關(guān)節(jié)腫痛,腰椎部僵硬、強(qiáng)直、紅細(xì)胞沉降率52mm/h,X光片可見關(guān)節(jié)畸形。方中的青藤根、鬧羊花根、云實(shí)根、雷公藤根有祛風(fēng)止痛,調(diào)節(jié)免疫功能;桑寄生、川牛膝、威靈仙、仙靈脾有補(bǔ)肝益腎、溫腎溫陽的作用;桂枝疏通經(jīng)絡(luò);天蕎麥、知母、紅豆杉、七葉一枝花抗炎鎮(zhèn)痛;防己、祛風(fēng)利濕;元胡止痛;山楂健脾胃,防止小孩子用了中藥后出現(xiàn)脾胃功能下降。經(jīng)過該方的調(diào)理達(dá)到治療目的。