第二節(jié)　醫(yī)療損害兩法銜接的實(shí)踐困境

目前在醫(yī)療損害領(lǐng)域，有案不移、有案難移、泛民化、除罪化的問(wèn)題比較突出。中央及有關(guān)部門雖然有一些法律、法規(guī)出臺(tái)，但并沒(méi)有使得實(shí)踐中的兩法銜接問(wèn)題得以解決。當(dāng)前兩法銜接的困境，突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

一、有案不移

一方面，我國(guó)醫(yī)療民事糾紛大量增加，而刑事案件卻出現(xiàn)大幅萎縮，客觀上，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者或其家屬多希望能獲得經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償，對(duì)是否追究當(dāng)事人的刑事責(zé)任既缺乏法律意識(shí)，也缺乏強(qiáng)烈的意愿；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也從維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的角度出發(fā)，寧愿通過(guò)經(jīng)濟(jì)上的賠償達(dá)到息事寧人的目的。此外，1998年以前醫(yī)療事故罪作為瀆職類案件由檢察機(jī)關(guān)偵辦。1998年以后，根據(jù)《刑事訴訟法》規(guī)定，此類案件改由公安機(jī)關(guān)偵辦，由于公安機(jī)關(guān)日常維護(hù)治安的任務(wù)繁重，加之缺乏辦理此類案件的經(jīng)驗(yàn)和專門人才，公安機(jī)關(guān)很少介入偵辦此類案件。毋庸置疑，生命與健康非金錢所能替代，所以也就不可能完全以金錢賠償來(lái)取代刑罰。然而，由于刑事法律的嚴(yán)重缺位，執(zhí)法機(jī)關(guān)不追究醫(yī)療事故罪的刑事責(zé)任，導(dǎo)致大量惡性醫(yī)療案件代之以民事賠償加以解決，一定程度上也縱容了部分無(wú)良醫(yī)生的恣意，最終使醫(yī)療事故罪形同虛設(shè)，難以成為高懸于醫(yī)務(wù)人員頭上的“達(dá)摩克利斯之劍”。

二、刑事法律的缺位

盡管我國(guó)1997年《刑法》第335條規(guī)定了醫(yī)療事故罪，然而啟動(dòng)刑事司法程序卻缺乏必要的依據(jù)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）實(shí)施至今已經(jīng)有多年時(shí)間，已成為業(yè)界解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。造成就診人死亡或者重傷的重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生后，按照《條例》規(guī)定的程序處理，最終涉及的僅是醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事責(zé)任和行政責(zé)任。2010年我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》頒布，專章規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償問(wèn)題的若干意見(jiàn)》，在賠償數(shù)額上要遠(yuǎn)高于按醫(yī)療事故處理所得。因此，患者及其家屬解決醫(yī)療糾紛多傾向于以民事途徑處理。此外，大量的醫(yī)療糾紛案件并未進(jìn)入司法程序，進(jìn)入司法程序的醫(yī)療糾紛案件不足一成，而代之以醫(yī)患雙方的和解解決。在我國(guó)刑事訴訟法規(guī)定的程序中，醫(yī)療糾紛進(jìn)入刑事司法程序的道路幾乎被堵死。在最高人民檢察院、公安部《關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)》三部中，沒(méi)有醫(yī)療事故罪的立案標(biāo)準(zhǔn)，其間公安部曾試圖制定醫(yī)療事故罪刑事立案標(biāo)準(zhǔn)，也因醫(yī)療界的反對(duì)而夭折。刑事自訴案件中，醫(yī)療事故罪不屬于“告訴才處理的案件”，對(duì)于“被害人有證據(jù)證明的輕微刑事案件”，因?yàn)樾枰白C據(jù)證明”，這對(duì)患者及其家屬則是十分困難的。因此，在理論和實(shí)踐中，都可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的制度設(shè)計(jì)對(duì)于尋求刑事途徑解決醫(yī)療問(wèn)題存在著法律障礙。從目前我國(guó)可以收集到的追究醫(yī)療事故刑事責(zé)任案件的70%系由于抗生素過(guò)敏、麻醉藥物過(guò)量致死引發(fā)的這類刑事案件。⁽³⁾

蓋因其過(guò)失程度十分明顯，出現(xiàn)的危害結(jié)果多系家屬無(wú)法接受之結(jié)果，且該類案件與“過(guò)失致人死亡罪”競(jìng)合，才有機(jī)會(huì)進(jìn)入刑事司法程序，其中未進(jìn)行醫(yī)療過(guò)失鑒定的比例約占25%，但審視判例因“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”造成患者死亡或者重傷的案件，進(jìn)入刑事司法程序的微乎其微。

三、醫(yī)療事故的錯(cuò)綜復(fù)雜性和醫(yī)療過(guò)失行為入刑規(guī)定的缺陷

（一）多因一果影響醫(yī)療過(guò)失行為的認(rèn)定

由于醫(yī)療事故犯罪是過(guò)失犯罪，因而它與一般的過(guò)失犯罪具有共性的地方，即行為人的行為與發(fā)生的嚴(yán)重后果具有因果關(guān)系為犯罪成立的要件。但是否只要行為人的行為與結(jié)果存在因果關(guān)系，行為人就構(gòu)成醫(yī)療事故犯罪呢？結(jié)論卻不能輕易給出。因?yàn)獒t(yī)療事故罪要求行為人的行為要達(dá)到嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的程度，即該行為是事故的主要原因或唯一原因。但是在現(xiàn)實(shí)中，導(dǎo)致醫(yī)療事故中患者損傷的原因往往有多種，有可能是多個(gè)不當(dāng)醫(yī)療行為的共同作用，也有可能包含著患者自身原因，或者其他誘發(fā)因素，比如治療期間有過(guò)勞情形、仍然暴露致病因子、易患因素等。這些情形比較復(fù)雜，要區(qū)分醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失與其他原因孰為主要原因并非易事。因此，如果單以行為人的行為與結(jié)果有因果關(guān)系而不考慮其他原因來(lái)認(rèn)定醫(yī)療事故入刑與否，顯然不妥。

（二）醫(yī)療過(guò)失行為入刑的客觀表現(xiàn)規(guī)定簡(jiǎn)略

《刑法》第335條關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定明確行為人在行為上需表現(xiàn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”，但未對(duì)嚴(yán)重程度作具體規(guī)定，也沒(méi)有對(duì)不負(fù)責(zé)任的責(zé)任作出規(guī)定。最高人民檢察院、公安部《關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》第56條曾就醫(yī)療事故罪中的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”作了規(guī)定，但仍有問(wèn)題。以其中第（6）項(xiàng)的規(guī)定為例，第（6）項(xiàng)規(guī)定嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的情形應(yīng)該視為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。該條對(duì)責(zé)任作了規(guī)定，但對(duì)“如何違反才是嚴(yán)重違反”則仍然沒(méi)有明確。

譬如這樣一則案例，患者李某因“鼻塞、頭痛、鼻腔出血1年半”入住某醫(yī)院，被診斷為“顱底腫物待查，（1）脊索瘤；（2）鼻咽纖維血管瘤”。醫(yī)院告知李某須行手術(shù)，手術(shù)前醫(yī)院讓李某簽署了手術(shù)知情同意書，提示了手術(shù)的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)性，但并沒(méi)有對(duì)擬施行的手術(shù)治療方案的治愈率進(jìn)行交代，也沒(méi)有告知并發(fā)癥以及副作用發(fā)生的概率。患者李某在行手術(shù)之后雖然切除了鼻咽部纖維血管瘤，但同時(shí)卻留下了后遺癥——雙眼無(wú)光感，后診斷為雙眼視神經(jīng)萎縮，雙目失明。本案中，醫(yī)生沒(méi)有詳細(xì)告知手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者在不知情的情況下同意手術(shù)，同時(shí)對(duì)于可能引發(fā)的并發(fā)癥，醫(yī)師在術(shù)前以及術(shù)后并沒(méi)有采取相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施。但醫(yī)生確實(shí)已經(jīng)履行了手術(shù)的相關(guān)告知義務(wù)，并且又讓患者簽署了手術(shù)知情同意書，可以說(shuō)醫(yī)生違反了相關(guān)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，但又不是全部違反。說(shuō)嚴(yán)重似乎又值得斟酌，畢竟手術(shù)本身就有風(fēng)險(xiǎn)。說(shuō)不嚴(yán)重，則醫(yī)生部分不履行的行為與損害結(jié)果又是有聯(lián)系的。因此，單以現(xiàn)有規(guī)定衡量是否屬于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”就頗有爭(zhēng)議。

四、對(duì)醫(yī)療過(guò)失的判斷存在認(rèn)識(shí)分歧和特殊性

（一）醫(yī)療過(guò)失判斷的多元化導(dǎo)致其概念模糊

現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)療過(guò)失的判斷有“診療管理規(guī)范說(shuō)”“醫(yī)療水平說(shuō)”“理性醫(yī)師的注意標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”。“診療管理規(guī)范說(shuō)”認(rèn)為醫(yī)療過(guò)失就是未盡到診療注意義務(wù)，認(rèn)定時(shí)應(yīng)以客觀標(biāo)準(zhǔn)——即違反醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)章制度即為過(guò)失。但部分學(xué)者對(duì)診療規(guī)范管理說(shuō)提出了批評(píng)，認(rèn)為上述觀點(diǎn)是以客觀去評(píng)定主觀有所不妥。“醫(yī)療水平說(shuō)”認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失以“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)。但學(xué)界對(duì)“醫(yī)療水平說(shuō)”的理解又莫衷一是，有的認(rèn)為是醫(yī)療水準(zhǔn)、行業(yè)管理能力，也有的認(rèn)為是醫(yī)學(xué)上的結(jié)果回避義務(wù)。此外，還有“理性醫(yī)師的注意標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”。該說(shuō)認(rèn)為對(duì)于醫(yī)療過(guò)失的判斷除了適用客觀標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)該考慮醫(yī)療事故的具體情況、行為人的具體特點(diǎn)作出變化。因此，一個(gè)合理的、謹(jǐn)慎的人所應(yīng)有的注意義務(wù)需要根據(jù)不同的人有不同的要求，再加上醫(yī)師具有自利、自我防衛(wèi)的心態(tài)，醫(yī)師會(huì)認(rèn)為被普遍適用的診療規(guī)范對(duì)自己有利，這對(duì)患者顯然不利。⁽⁴⁾因此，應(yīng)該采用理性醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)，更多地關(guān)注主觀要素。由于對(duì)醫(yī)療過(guò)失的判斷沒(méi)有統(tǒng)一的定論。過(guò)失一詞的內(nèi)涵置于醫(yī)療行為中顯得模糊不清，增加了對(duì)醫(yī)療事故刑民界限區(qū)分的難度。

（二）醫(yī)療過(guò)失的嚴(yán)重程度與后果的嚴(yán)重性不具有一一對(duì)應(yīng)性

刑法上的過(guò)失犯通常與造成人身傷亡或者導(dǎo)致其他嚴(yán)重?fù)p害聯(lián)系在一起，即結(jié)果是構(gòu)成過(guò)失犯的前提條件，同時(shí)也成了判斷過(guò)失程度的標(biāo)尺。一般情況下，后果的嚴(yán)重性與過(guò)失的程度呈正比。但在醫(yī)療事故中，有時(shí)即便造成嚴(yán)重?fù)p害后果，由于特定時(shí)期醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療認(rèn)知程度的限制，行為人主觀上的疏忽懈怠并非真正到了嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的程度，這種情形下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種性質(zhì)的責(zé)任就需斟酌。

五、醫(yī)學(xué)知識(shí)與法律判斷跨度的困境

理想狀態(tài)的刑事醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定必須經(jīng)過(guò)臨床上事實(shí)的認(rèn)定，即醫(yī)學(xué)上的評(píng)價(jià)和法的評(píng)價(jià)。由于司法人員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，提供醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)的人員缺乏法學(xué)知識(shí)，從而造成司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療過(guò)失案件的審理，法官對(duì)臨床事實(shí)的認(rèn)定與醫(yī)學(xué)上的評(píng)價(jià)須借助于提供鑒定意見(jiàn)的醫(yī)療專家，因而鑒定人在刑事醫(yī)療過(guò)失判斷中至關(guān)重要。對(duì)于刑事醫(yī)療過(guò)失的鑒定意見(jiàn)形成及所依賴之知識(shí)與技術(shù)，法官由于知識(shí)跨度其很難進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查，而鑒定人也不會(huì)基于法官判斷之思維提供鑒定意見(jiàn)。鑒定人提供的系專家意見(jiàn)，也即在醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)，實(shí)際上是證據(jù)的一種，是需要進(jìn)行質(zhì)證的。對(duì)于法律上的評(píng)價(jià)則必須由法官來(lái)完成，否則鑒定人就成了“法官”。因此，客觀上要求鑒定人必須就完成鑒定之基礎(chǔ)條件、研究方法、知識(shí)、技術(shù)進(jìn)行必要之說(shuō)明，以期得到法官及當(dāng)事人之理解。而法官在是否采信，以及基于鑒定意見(jiàn)形成心證后的判決，需作出判定理由。

重大醫(yī)療責(zé)任事故罪雖已有明確的立法規(guī)定，但在實(shí)踐中采用得非常少，在具體的操作中多依靠以往的傳統(tǒng)觀念及歷史實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，司法工作者的辦案思路尚未跟上刑事立法的思維。司法部門對(duì)玩忽職守、重大責(zé)任事故、過(guò)失致人重傷及過(guò)失殺人罪的定性比較明確，但對(duì)醫(yī)療事故罪在司法實(shí)踐的主觀方面的思維并沒(méi)有隨著立法的思想而迅速轉(zhuǎn)變。另外，司法實(shí)踐工作部門的工作人員大多缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，難于深入理解案件的關(guān)鍵、具體犯罪情節(jié)，對(duì)醫(yī)療事故罪的定性問(wèn)題拿不準(zhǔn)、有畏難的情緒，這是客觀方面的原因。