前言
鯊魚和其他掠食者

PROLOGUE

鯊魚不會攻擊在北大西洋溫帶水域中游泳嬉戲的人們，也不能一口咬斷游泳者的腿。1916年那個炎熱的夏天，當紐約人和費城人想要從內陸的酷暑中解脫，蜂擁至新澤西州北部海灘時，大多數鯊魚專家都秉持上述看法。也是在同一個夏天，東海岸正被脊髓灰質炎疫情籠罩，市內游泳池紛紛張貼布告，警告人們在泳池游泳可能會染上“小兒麻痹癥”。不過，澤西海岸被認為沒有危險的掠食者出沒。

1916年7月，美國自然歷史博物館館長弗雷德里克·盧卡斯宣稱：“被鯊魚襲擊的風險比被閃電擊中要小得多……我們的海岸不會發生鯊魚襲擊。”為了證明這一論斷，盧卡斯提到身價百萬的銀行家赫爾曼·厄爾里克斯以500美元獎金，懸賞“在［美國北卡羅來納州哈特拉斯角以北］溫帶水域遭到鯊魚襲擊的人”——而自1891年該布告在《紐約太陽報》發布以來，一直無人認領賞金。

但厄爾里克斯和盧卡斯都錯了，同樣犯錯的還有費城自然科學院的研究員亨利·福勒博士和亨利·斯金納博士，他們在1916年明確宣稱，鯊魚無法咬斷人腿。第一個例外發生在1916年7月1日晚，挑戰了這些眾所周知的常識。當晚，一位年輕富有的證券經紀人查爾斯·埃德林·萬桑特攜妻子及家人到新澤西州度假，下榻在比奇港的酒店。晚餐前，他決定去附近游個泳。萬桑特1914年畢業于賓夕法尼亞大學，是個運動健將，朋友們常叫他“萬桑特”或“萬”。他來自美國最古老的家族之一，其祖上是荷蘭移民，1647年定居北美。那天晚上，即便他曾對跳進涼爽的大西洋有任何顧慮，這樣的顧慮也會被眼前的熟悉景象抵消：在他滑入海浪前，一條友好的切薩皮克灣尋回犬正向他奔來，海灘救生員、美國國家隊游泳健將亞歷山大·奧特也在旁巡視。萬桑特以愛德華時代年輕男子們的流行做法，徑直游出了安全區，然后轉身踩水，招呼尋回犬。這時，他的父親萬桑特醫生和妹妹露易絲也到了海灘，在救生站附近欣賞他的身姿。而那只尋回犬不領情面，拒絕跟他游出去，這一幕把他們都逗樂了。然而片刻后，大家察覺了尋回犬不聽話的原因——水中出現了一片黑色的魚鰭，自東邊襲來。父親瘋狂地揮手招呼兒子游回岸邊，但為時已晚，當萬桑特游到距海灘約50米時，忽然感到一下拖拽和一陣劇痛。周圍的海水變成了酒紅色，他探手下去，發現自己的左腿不見了——自大腿骨處被齊齊咬斷。

彼時，奧特已游到萬桑特身邊，將他拖出海水，轉移到了英格魯賽德酒店的安全地帶。萬桑特的父親想盡辦法給他止血，卻徒勞無功——傷口太深了。萬桑特當場死亡，成為已知的第一個在北大西洋水域被鯊魚襲擊身亡的人，這讓他的父親和年輕的妻子悲慟欲絕。從那一刻起，兩人每每看到澤西島的大西洋海岸，便無法不想到水面下潛藏的鯊口。

無獨有偶，兩周內，又有4名游泳者在澤西海岸遇襲，其中3人死亡，引發了人們對“食人鯊”的恐慌，至今仍令人難以釋懷。雖然在北大西洋遇到大白鯊和其他大型鯊魚的概率極小，它們對游泳者的襲擊更是少之又少，但這并不能減輕人們的恐懼。如今，海灘游客們都清楚地知道不能游離海岸太遠，但凡他們對風險掉以輕心或對潛在威脅不屑一顧，總會有某次電影《大白鯊》或探索頻道《鯊魚周》（Shark Week）某一集的重播來警醒他們。現在，許多兒童甚至成年人都害怕在海浪中玩耍，即便是那些敢于去海浪中冒險的人也會時刻警惕海平面上的背鰭。

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乍看來，新澤西州的鯊魚襲擊事件似乎與2014年席卷西非的埃博拉疫情，或次年巴西暴發的寨卡疫情沒什么關系，但它們當真彼此相關。就像1916年夏天大多數博物學家都無法想象北大西洋的涼爽水域會發生鯊魚襲擊那樣，在2014年夏季，大多數傳染病學家也無法想象，之前一直局限于非洲中部偏遠林區的埃博拉病毒，會在塞拉利昂或利比里亞的大城市中流行，更不用說會跨越大西洋，成為歐洲或美國公民的威脅。但這恰恰正是2014年1月前不久發生的事，來自未知動物宿主的埃博拉病毒感染了幾內亞東南部梅連度村的一名兩歲男孩，病毒從那里經陸路傳播到科納克里、弗里敦和蒙羅維亞，然后又經航運傳播至布魯塞爾、倫敦、馬德里、紐約和達拉斯。

類似的事情還發生在1997年，當時一種以前在鴨子和其他野生水禽中傳播，一直名不見經傳的禽流感（H5N1禽流感）突然導致香港大量家禽死亡，引發了全世界對禽流感的恐慌。當然，隨后便是2003年的嚴重急性呼吸綜合征（SARS）。接著，2009年墨西哥暴發了豬流感，拉響了全球流感大流行的警報。這次流行消耗了大量抗病毒藥物儲備，投入生產的疫苗總價值高達數十億美元。

豬流感并沒有變成食人怪——它在全球范圍內造成的死亡人數比美國和英國大多數年份普通流感的致死人數少得多，但在2009年春天，人們并不知道這些。當時，疾病專家正忙于應對禽流感在東南亞的再次出現，沒人預料到墨西哥會出現一種新的豬流感病毒，更沒料到它會具有類似“西班牙流感”病毒的基因特征——據估計，1918年那場大流感在全球造成逾5 000萬人死亡，堪稱病毒世界末日。

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19世紀的醫學專家認為，如果更好地了解滋生傳染病的社會和環境狀況，就能夠預測流行病，從而——如維多利亞時期的流行病學家和衛生學家威廉·法爾在1847年所說——“消除恐慌”。然而，雖然細菌學的進步使預防傷寒、霍亂和鼠疫等疫病的疫苗得以研制成功，人們對過去大規模瘟疫的恐懼也逐漸消退，但又有其他疾病登上舞臺，新的恐懼取代了舊的恐慌。脊髓灰質炎就是很好的例子。在鯊魚攻擊澤西海岸游泳者的一個月前，南布魯克林的海濱附近暴發了一場脊髓灰質炎疫情。紐約衛生委員會的調查人員立即將疫情歸咎于新近從那不勒斯來到這里的意大利移民，他們住在一個被稱為“豬城”的區域，公寓又擠又臟。隨著脊髓灰質炎病例增多，報紙上充斥著關于嬰兒死亡或癱瘓等令人心碎的報道，報道引發了過度的恐慌，許多富人逃亡（很多紐約人逃往澤西海岸）。幾周之內，恐慌蔓延到東海岸的鄰近各州，催生了隔離檢疫、旅行禁令和強制住院制度。這些過度的反應在一定程度上反映了當時普遍的一種醫學觀念，即脊髓灰質炎是一種呼吸道疾病，通過咳嗽、打噴嚏以及在垃圾中滋生的蒼蠅傳播。

流行病學家約翰·R.保羅在撰寫脊髓灰質炎的歷史時，將1916年描述為“實施隔離和檢疫措施的高潮”。到1916年12月天氣較涼，疫情逐漸消退時，26個州已有2.7萬名患者和6 000人死亡，使之成為當時世界上最大規模的一次脊髓灰質炎暴發。僅紐約就有8 900人患病，2 400人死亡，大約每四個孩子中就有一個死去。

這次脊髓灰質炎傳播的范圍如此之廣，就像是美國人特別容易得上這種疾病似的。但實際上，大多數美國人不知道，5年前瑞典也暴發了類似的駭人疫情。在那次疫情期間，瑞典科學家多次從患者小腸中找到脊髓灰質炎病毒——這是解釋疾病真正病因和病理的重要一步。瑞典人還成功地在接觸過無癥狀患者分泌物的猴子身上培養出了這種病毒，這加劇了科學家對“健康攜帶者”在兩次流行病暴發之間充當病毒儲存者的懷疑。然而，美國著名的脊髓灰質炎專家們忽視了這些見解。直到1938年，耶魯大學的研究人員們才拾起瑞典科學家的研究，證實無癥狀攜帶者的糞便中頻繁檢出脊髓灰質炎病毒，這些病毒可以在未經處理的污水中存活長達10周。

如今，人們已經認識到，在脊髓灰質炎疫苗出現之前的時代，避免因該病致殘的最好方法是在不太容易出現嚴重并發癥的幼兒期被感染一次，以獲得免疫力。在這方面，污物是母親們的盟友，讓嬰兒接觸被脊髓灰質炎病毒污染的水和食物不失為一種合理策略。到19世紀末，大多數來自貧困移民社區的兒童都以這種方式獲得了免疫力。反而是來自新式中產階級家庭和富人區的兒童患病風險最大。美國第32任總統富蘭克林·德拉諾·羅斯福就是如此，他十幾歲時沒有感染，直到1921年于新不倫瑞克的坎波貝洛島度假時才染病，那時他已39歲。

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關于病毒和其他傳染性病原體的科學知識不斷發展，而這種發展有時也會蒙蔽醫學研究人員，使他們忽視了前述的生態學和免疫學見解，或對即將到來的流行病喪失警惕，本書將論述這一切是如何發生的。德國細菌學家羅伯特·科赫和法國細菌學家路易·巴斯德在19世紀80年代證明了結核病是一種細菌感染性疾病，并研發了炭疽、霍亂及狂犬病疫苗，由此開創了疾病的“細菌理論”。自那時起，科學家和依賴他們實驗技術的公共衛生官員們一直夢想著擊敗傳播傳染病的微生物。然而，盡管醫學微生物學和所有相關學科，如流行病學、寄生蟲學、動物學以及最近的分子生物學，都為理解新病原體的傳播和擴散提供了新途徑，并使臨床醫生能夠辨識病原體，但在許多時候，這些科學和技術仍力有不逮。人們有時會辯解稱，微生物一直在變異和進化，科學研究無法跟上它們遺傳漂移的速度和傳播模式改變的速度，但原因遠不止如此。醫學研究人員會傾向于固守特定的范式和疾病病因理論，從而忽視已知和未知病原體帶來的威脅。

以第一章的主角流感為例。1918年夏天，當所謂的“西班牙流感”在第一次世界大戰即將結束的階段出現時，大多數醫生認為它和以前的流感差不多，不過是個小麻煩。醫生們都認為這種病原體不可能對年輕人構成致命威脅，更傷害不到前往法國北部盟軍戰線的士兵們。他們之所以會這樣想，在一定程度上是因為學界權威、科赫的門生理查德·普法伊費爾曾提出，流感是由一種微小的革蘭氏陰性細菌傳播的，因此，接受過德國實驗室方法培訓的美國科學家們研制出預防流感桿菌的疫苗只是時間問題，就像他們研制出預防霍亂、白喉和傷寒的疫苗那樣。但是，普法伊費爾和那些相信他實驗方法的人錯了：流感不是細菌導致的，而是一種病毒導致的。病毒太小了，無法在普通光學顯微鏡下識別。此外，當時用來分離流感患者鼻喉中常見細菌的是陶瓷過濾器，但病毒能直接穿過濾孔。一些研究人員當時已經開始懷疑，導致流感的可能是一種“可濾過的病原體”，但在很多年之后，普法伊費爾的錯誤觀點才得到糾正，流感的病毒病因學說才主宰話語權。在此期間，大量的研究時間被白白浪費，數以百萬計的年輕人死于流感。

然而，僅僅識別出病原體并了解疾病病因還不足以控制流行病。盡管傳染性病原體可能是患病的必要條件，但它并非充分條件。微生物以多種方式與我們的免疫系統相互作用，當感染同一種病原體時，有的人會病倒，有的人卻毫發無損或只是輕微不適。事實上，許多細菌和病毒可在組織、細胞中蟄伏幾十年，然后被一些外部事件重新激活。外部事件可能是合并感染了另一種微生物，或外在壓力對人體系統突然打擊，再或是衰老引起免疫功能衰弱。更重要的是，如果僅關注病原微生物，我們有可能錯失大局。例如，埃博拉病毒可能是人類已知的最致命的病原體之一，但只有在濫伐導致熱帶雨林減少，蝙蝠（據推測是病毒在兩次流行病暴發之間的動物宿主）被逐出巢穴，或人類獵殺感染了該病毒的黑猩猩并食用它們時，埃博拉病毒才有蔓延到人群的風險。并且僅當醫院內不衛生的操作導致了血源性感染擴散時，它才可能傳播到更廣泛的社群，并伺機蔓延到城市。在這種情況下，我們得謹記蕭伯納在《醫生進退兩難》中所表達的觀點：“一種疾病特有的微生物不一定是它的病因。”事實上，若將蕭伯納的名言用于今日，我們可以說傳染病幾乎都有更廣泛的環境誘因和社會誘因。只有充分考慮新病原體出現和傳播的生態、免疫和行為因素，我們才可能比較充分和完整地了解這些微生物及其與疾病之間的聯系。

公平地說，一直都有醫學研究人員致力于更細致地研究我們與微生物之間的復雜互動。例如，在50年前抗生素革命的鼎盛時期，洛克菲勒醫學研究所的研究者勒內·迪博就對以短期技術方案解決醫療問題提出了批評。當時，他的大多數同事都認為人類毋庸置疑會征服傳染病，還認定不久即可消滅常見的致病菌。迪博在1939年分離出了第一種商業化的抗生素，可謂精于專業，但他卻很清醒，提醒醫學界警惕業內盛行的驕傲自大情緒。迪博把人類比作“魔法師的學徒”，提出醫學科學已經啟動了“潛在的破壞性力量”，有朝一日可能會傾覆醫學烏托邦的美夢。他寫道：“現代人相信，他們幾乎完全掌握了過去塑造人類進化的那種自然力量，相信現在他們可以掌控自己的生物命運和文化命運。但這可能是一種假象。與其他所有生物一樣，人類是極其復雜的生態系統的一部分，通過無數環節與這個系統的所有組成部分聯系在一起。”迪博還提出，擺脫疾病是一種“幻夢”，“大自然將在不可預知的某時以某種不可預見的方式予以反擊”。

然而，在20世紀60年代，盡管迪博的著作在美國公眾中大受歡迎，但他關于即將到來的疾病世界末日的警告卻在很大程度上被科學同行們忽視了。結果，在1982年2月迪博去世后不久，美國疾病控制和預防中心（CDC）就用首字母縮寫“AIDS”描述了一種突然出現在洛杉磯同性戀社群，并正在蔓延到其他人群的不尋常的自身免疫疾病。這種疾病讓醫學界猝不及防。但實際上，疾病控制和預防中心不應該感到意外，因為6年前，也就是1976年就曾發生過類似的事。一群在費城某豪華酒店參加美國退伍軍人大會的老兵中暴發了非典型肺炎，當流行病學家手忙腳亂地試圖找出致病的“費城殺手”時，公眾陷入了過度恐慌（這場疫情最初令疾病控制和預防中心的疾病檢測人員頗感困惑，直到一名微生物學家確定了病原體——嗜肺軍團菌，一種在酒店的冷卻塔等潮濕環境中生長的微小細菌）。還是在那一年，令大家恐慌的不僅是軍團病，還有突然出現在新澤西美國陸軍基地的新型豬流感——那是一起突發事件，疾病控制和預防中心以及公共衛生官員又被搞得措手不及，最終使數百萬美國人毫無必要地接種了疫苗。類似情況在2003年再次出現，當時一位年長的中國腎病科教授入住香港京華國際酒店，引發了某種嚴重呼吸道疾病的跨境暴發。最初人們認為這種疾病是H5N1禽流感病毒引起的，但我們現在知道，病原體是一種與SARS相關的新型冠狀病毒。在那次事件中，通過精確的微生物檢測工作，以及科學家群體前所未有的信息共享和合作，一場疾病大流行得以避免。但那只是僥幸，在那之后，我們又遭遇了更多的突發流行病，卻未能在初期做出正確診斷。

這本書將描寫這些事件和經過，以及為什么我們盡了最大努力來預測流行病的到來，并為迎戰它們做準備，卻總是被打個措手不及。這些流行病的歷史有些為讀者所熟知，如2014—2016年埃博拉疫情引發的恐慌，或20世紀80年代艾滋病引發的恐慌；另一些如1924年洛杉磯墨西哥區暴發的肺鼠疫，或在華爾街股災幾個月后席卷美國的“鸚鵡熱”，則可能不那么出名。但不管是否為大眾所熟悉，這些流行病都揭示了一點，那就是新病原體的出現可以多么迅速地推翻醫學常識，以及在缺乏實驗室知識、有效疫苗和治療藥物的情況下，流行病如何具有引起不安、恐慌和驚懼的非凡力量。

更多的醫學知識和傳染病監測不僅未能驅散恐慌，反而有可能播下新的恐懼，使人們過度關注他們此前從未耳聞的流行病威脅。結果，就像救生員現在會在海上搜尋背鰭，以期向游泳者發出預警那樣，世界衛生組織（WHO）也定期在互聯網上監視異常疾病暴發的報告，并檢測可能引起下一次大規模流行病的病毒突變。在一定程度上，這種高度警惕是有道理的，但我們也付出了代價：永遠處于對下一場流行病的焦慮之中。我們被反復告知，問題不在于世界末日是否會發生，而在于何時發生。在這種狂熱氣氛中，也難怪公共衛生專家有時會弄錯狀況，在不必要時按下恐慌預警按鈕；或者，有時候又會像西非埃博拉疫情暴發時那樣，完全錯估了威脅。

誠然，媒體在這些過程中發揮了作用——畢竟沒什么能比恐懼更抓眼球了——但是，盡管有線新聞頻道全天候的報道和社交媒體助長了傳染病暴發引起的不安、恐慌和污名化，記者和博主在很大程度上卻只是媒介。我認為，通過提醒我們注意新的傳染源，并將特定行為定義為“有風險的”，醫學科學——特別是流行病學——才是這些不合理的、往往帶有偏見的判斷的最終源頭。毋庸置疑，對傳染病的流行病學和病因學的更深入的了解大大提高了我們應對流行病的能力，醫學技術進步也無疑極大地改善了人類的健康和福祉，但我們應該認識到，前述這些知識在不斷地滋生新的恐懼和焦慮。

本書中討論的每一種流行病都描繪了這一過程的不同方面，書中還描繪了在每一個流行病例子中，疫情的暴發如何動搖了人們對占主導地位的醫學范式和科學范式的信心，強調了以犧牲對疾病誘因更廣泛的生態學探求為代價，過度依賴特定技術的危險性。根據對科學知識建構的社會學分析和哲學分析，我將論證，在緊急事件發生前“已知”的東西都被證明是錯誤的，這些“已知”的東西有：水塔和空調系統（軍團病的例子）不會給酒店客人和醫院的醫生及病人帶來風險；埃博拉病毒不會在西非傳播，也不會傳播到大城市；寨卡病毒是一種相對無害的蚊媒疾病。我也解釋了在前述的每一次事件中，流行病如何引發了關于“已知的已知”和“未知的未知”的反思，以及科學家和公共衛生專家應如何在未來避免此類認識論盲點。

本書討論流行病時，也強調了如下一點：在不斷變化的疾病流行與發生模式中，環境、社會和文化方面的因素起到了關鍵作用。回顧迪博對病原生態學的見解，我認為大多數疾病的出現都可以追溯到生態平衡的破壞，或病原體慣常寄居的環境的改變。這一條尤其適用于動物源性疾病或人畜共染病毒，如埃博拉病毒，但也適用于共生菌，如鏈球菌（它是引起社區獲得性肺炎的主要原因）。目前認為埃博拉病毒的自然宿主是一種果蝠。然而，人們盡管已在非洲本土的各種蝙蝠身上發現了埃博拉病毒抗體，卻從未在任何一種蝙蝠身上發現活病毒。最可能的原因是，就像其他由于長期進化而關聯在一起的宿主和病毒一樣，蝙蝠的免疫系統會很快將埃博拉病毒從血液中清除，但在清除前，病毒就已傳染給了另一只蝙蝠。結果，病毒在蝙蝠種群中不斷循環，而不會導致病毒和蝙蝠中的任何一方滅亡。類似過程也發生在那些已進化到只感染人類的病原體上，例如麻疹病毒和脊髓灰質炎病毒，兒童時期第一次感染這類病毒通常只會導致輕微疾病，之后患者會康復并獲得終身免疫。然而，這種免疫平衡狀態時常會被打破。破壞可能是自然發生的，例如，如果有足夠數量的孩子在兒童時期未被感染，從而導致群體免疫力下降，或病毒株突發變異（如流感病毒經常發生的那樣），使人們對其幾乎沒有免疫力，那么就會導致新病毒的流行傳播。此外，當我們意外介入病毒和它的自然宿主之間時，也會發生前述情況。這大概就是2014年埃博拉疫情發生的情形，當梅連度村的孩子們逗弄村中樹樁上棲息的犬吻蝠時，平衡就被打破了。人們認為，在20世紀50年代的剛果，類似的事情可能使HIV的始祖病毒從黑猩猩傳播給了人類。追蹤這些流行病的確切起源是當下研究的主題。就艾滋病而言，毫無疑問，20世紀初蒸汽船開始在剛果河上航行，以及殖民地時期新的公路、鐵路的修建是艾滋病擴散傳播的重要促成因素，伐木者和木材公司的貪婪也同樣如此。社會和文化因素也起到了作用。如果鐵路公司和木材公司的勞工營地附近沒有野味買賣和遍地的嫖娼賣淫風氣，病毒很可能不會傳播得如此廣泛、迅速。同樣，如果沒有西非根深蒂固的文化信仰和習俗，特別是人們遵守傳統喪葬儀式和對科學醫學不信任，埃博拉也就不會演變成一場重大的區域性流行病，更不會演變成全球衛生危機了。

但是，也許醫學史能夠給出的最重要提示，還是流行病與戰爭之間的久遠關聯。從伯里克利在公元前430年下令雅典人出海，以避開斯巴達對其港口城市的攻擊以來，戰爭就一直被視為致命傳染病暴發的始作俑者（2014年的西非即如此，幾十年的內戰和武裝沖突使利比里亞和塞拉利昂衛生系統薄弱，醫療資源匱乏）。雖然人們至今仍然不知道導致雅典瘟疫的病原體是什么，或許永遠也無法知曉（造成瘟疫的疾病可能是炭疽、天花、斑疹傷寒和瘧疾），但毫無疑問，瘟疫暴發的決定性因素是希臘城市長墻后面擠滿了30多萬雅典人和來自阿提卡的難民。這種擁擠封閉為病毒擴散（如果病原體是病毒的話）創造了理想的條件，將雅典變成了一個藏骸所（正如修昔底德告訴我們的那樣，因為沒有房子來接收來自農村的難民，“酷暑之際，他們被迫擠在悶熱的茅舍中，死亡在那里肆虐”）。結果，到公元前426年的第三次疫潮時，雅典的人口減少了四分之一到三分之一。

在雅典瘟疫中，由于不明原因，疾病似乎沒有影響到斯巴達人，也沒有擴散到阿提卡邊界以外的地區。但2 000年前，城市和村鎮彼此隔離，人和病原體在國家、大陸之間的傳播途徑要少得多。不幸的是，今天情況已非如此。由于全球貿易和全球旅行，新型病毒及其宿主不斷跨越國界和國際時區，它們在每個地方都會遇到不同的生態和免疫環境。最真實的例子發生在第一次世界大戰期間：美國東海岸的訓練營中聚集了數萬名年輕的美國新兵，隨后他們往返于歐洲和美國之間，為歷史上最致命的大流行病的暴發提供了理想條件。