第二節(jié) 災(zāi)害康復(fù)

一、定義

（一）康復(fù)

康復(fù)（rehabilitation）是指綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，減少病傷殘者的身心和社會功能障礙，減輕殘疾因素造成的影響，以盡量提高其活動功能，改善其生活自理能力，使其重返家庭和社會。按照《國際功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning，disability and health，ICF），康復(fù)的對象還應(yīng)該包括那些存在健康問題和潛在健康問題的人們，他們的功能與能力的恢復(fù)和充分發(fā)揮也是康復(fù)應(yīng)該關(guān)注的問題。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，康復(fù)主要指身心功能、職業(yè)能力和社會生活能力的恢復(fù)。

（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)

康復(fù)醫(yī)學(xué)（rehabilitation medicine）是一門以消除和減輕人的功能障礙，彌補(bǔ)和重建人的功能缺失，設(shè)法改善和提高人的各方面功能的醫(yī)學(xué)學(xué)科，也是功能障礙的預(yù)防、診斷、評估、治療、訓(xùn)練和處理的醫(yī)學(xué)學(xué)科。按照ICF提供的觀點(diǎn)，“康復(fù)醫(yī)學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)、社會學(xué)理論，采用康復(fù)醫(yī)學(xué)手段、康復(fù)手段、社會醫(yī)學(xué)手段，促進(jìn)病傷殘人士、存在健康問題和潛在健康問題的人士健康的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是醫(yī)學(xué)、社會學(xué)的一個(gè)重要分支，是康復(fù)的一個(gè)組成部分。”這個(gè)定義包括了康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論、手段、對象及其與臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)的關(guān)系。

（三）災(zāi)害康復(fù)

災(zāi)害康復(fù)是指在災(zāi)害各個(gè)階段進(jìn)行的康復(fù)干預(yù)，通過康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論及各種康復(fù)手段的綜合運(yùn)用，減輕受災(zāi)病患的生理、心理和社會功能障礙。作為災(zāi)后康復(fù)醫(yī)療、健康重建的主要內(nèi)容，災(zāi)害康復(fù)醫(yī)學(xué)是災(zāi)害醫(yī)學(xué)中一個(gè)重要的組成部分。災(zāi)害康復(fù)醫(yī)學(xué)在各種災(zāi)害發(fā)生前、發(fā)生中和發(fā)生后，從康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本理論、康復(fù)相關(guān)的臨床技術(shù)及醫(yī)療管理的角度進(jìn)行預(yù)防，協(xié)同應(yīng)急救援行動中其他專業(yè)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)幫助恢復(fù)重建，以及從事相關(guān)領(lǐng)域的臨床和理論研究，是一門需要與多個(gè)學(xué)科（如急診醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、災(zāi)害護(hù)理醫(yī)學(xué)、災(zāi)害心理學(xué)和管理學(xué)）交叉合作的新興學(xué)科。

以災(zāi)害為主題展開的康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)和研究活動以及早期的、積極的災(zāi)害康復(fù)介入，可最大限度預(yù)防災(zāi)害傷病，減少臥床并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，改善功能預(yù)后，減輕殘疾，減輕國家、社會和家庭的負(fù)擔(dān)。災(zāi)害康復(fù)醫(yī)療的實(shí)施，不但可以引起社會對災(zāi)害、對殘疾和康復(fù)的關(guān)注，而且可以進(jìn)一步促進(jìn)與災(zāi)害急診醫(yī)學(xué)的交叉及實(shí)用救援管理技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用。

2008年“5·12”汶川大地震造成了大量人員傷殘，國家衛(wèi)生行政部門從地震災(zāi)害的救援中總結(jié)和提出了“大救災(zāi)，大轉(zhuǎn)移，大康復(fù)”的戰(zhàn)略；2009年國務(wù)院提出了“以預(yù)防疾病為主，加強(qiáng)醫(yī)療治療和醫(yī)療康復(fù)相互結(jié)合”的國家衛(wèi)生政策；2010年康復(fù)治療醫(yī)囑項(xiàng)目開始進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)（5項(xiàng)）；2011年衛(wèi)生部印發(fā)了《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》。這一系列政策和舉措，使得中國康復(fù)醫(yī)學(xué)得到了迅速的發(fā)展。由此可見，災(zāi)害促進(jìn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，而災(zāi)害康復(fù)的發(fā)展和成熟又會提升人類應(yīng)對與處理災(zāi)害后大量傷殘人員的能力。

二、過程

災(zāi)害過程包括防災(zāi)、備災(zāi)、應(yīng)對及恢復(fù)四個(gè)階段，因此災(zāi)害康復(fù)也可據(jù)此分為四個(gè)階段。

1.防災(zāi)階段康復(fù) 由于災(zāi)害康復(fù)團(tuán)隊(duì)在防災(zāi)方面作用有限，故不在此詳述。

2.備災(zāi)階段康復(fù) 災(zāi)害康復(fù)團(tuán)隊(duì)參與制訂備災(zāi)計(jì)劃。

3.救災(zāi)階段康復(fù) 災(zāi)害康復(fù)團(tuán)隊(duì)以緊急醫(yī)療隊(duì)成員的身份工作，提供緊急康復(fù)、早期康復(fù)、心理支持、輔助醫(yī)療工作等。

4.恢復(fù)階段康復(fù) 災(zāi)害康復(fù)團(tuán)隊(duì)提供持續(xù)的中期和后期康復(fù)服務(wù)。

每個(gè)階段的康復(fù)手段均可包含醫(yī)療康復(fù)、康復(fù)教育、物理治療、作業(yè)治療、言語治療、康復(fù)工程以及心理康復(fù)等。

三、特點(diǎn)與應(yīng)對措施

（一）備災(zāi)階段

在風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防戰(zhàn)略方面，災(zāi)害康復(fù)團(tuán)隊(duì)需要評估當(dāng)?shù)厝嗽谧约杭抑小⒐ぷ鲌鏊⑸鐓^(qū)和本區(qū)域會怎樣應(yīng)對災(zāi)害，特別是與高風(fēng)險(xiǎn)的人群比如孩子、老年人、有慢性疾病或殘疾的人共處時(shí)怎樣應(yīng)對災(zāi)害；使社會成員掌握緊急應(yīng)對計(jì)劃，并在災(zāi)情發(fā)生時(shí)能有序地應(yīng)對；提高成員和公眾對風(fēng)險(xiǎn)的評估意識；了解災(zāi)害在疾病、損傷、心理和社會影響方面可能帶來的后果。

在災(zāi)害康復(fù)應(yīng)對策略方面，災(zāi)害易發(fā)地區(qū)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)尤其應(yīng)確保組織機(jī)構(gòu)內(nèi)有災(zāi)害管理預(yù)案，其中應(yīng)該對團(tuán)隊(duì)中的角色如康復(fù)醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、康復(fù)護(hù)士等在災(zāi)害康復(fù)中的任務(wù)進(jìn)行明確分工，并將緊急康復(fù)、早期康復(fù)、多創(chuàng)傷康復(fù)等納入創(chuàng)傷管理計(jì)劃。這種康復(fù)資源的規(guī)劃至關(guān)重要，不僅可以優(yōu)化康復(fù)應(yīng)對措施，也能穩(wěn)步開展康復(fù)服務(wù)。比如，分工明確的康復(fù)團(tuán)隊(duì)可基于患者的康復(fù)潛力進(jìn)行分類，繼而在早期階段與醫(yī)療隊(duì)積極溝通，綜合制訂手術(shù)或救治方案。

災(zāi)害易發(fā)地區(qū)應(yīng)適度囤積康復(fù)設(shè)備和物資以備用。輪椅、拐杖、夾板和矯形支具或床墊等設(shè)備和輔具在即刻應(yīng)對中常常供應(yīng)不足。輔具的缺失可能造成緊急救援中心出院周轉(zhuǎn)阻塞或者患者出院之后受限在床上或限制在家，或者有外部固定器及神經(jīng)損傷的患者只能露天宿營。除了那些新受傷的傷員需要設(shè)備外，許多本來就有健康問題的患者可能在緊急事件發(fā)生時(shí)丟失了輔具，或者由于待在緊急庇護(hù)所或帳篷里而有額外的需求。災(zāi)后常常因后勤運(yùn)輸問題而使轉(zhuǎn)運(yùn)器材到災(zāi)區(qū)變得十分困難。雖然國際和國內(nèi)可能有康復(fù)器材援助計(jì)劃，但這些器材往往至少需要幾周才能到達(dá)。

在災(zāi)害康復(fù)教育和培訓(xùn)方面，國外學(xué)者建議應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：①培訓(xùn)個(gè)人和家庭備災(zāi)的技能，讓所有人都理解他們的作用、責(zé)任，以及如何應(yīng)對災(zāi)害環(huán)境；②培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員利用系統(tǒng)和規(guī)范的方法應(yīng)對各種災(zāi)害；③政策支持、科學(xué)計(jì)劃和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的介入是服務(wù)受災(zāi)人員的最佳方法；④需要各領(lǐng)域的整合與合作來應(yīng)對災(zāi)害，包括公共健康機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)或健康專業(yè)機(jī)構(gòu)、管理服務(wù)保障機(jī)構(gòu)、社區(qū)健康和服務(wù)組織以及志愿者；⑤培訓(xùn)課程應(yīng)體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和實(shí)踐化，以保證醫(yī)務(wù)人員能夠在災(zāi)區(qū)或公共健康緊急事件中有效地工作；⑥培訓(xùn)中應(yīng)考慮災(zāi)區(qū)中各項(xiàng)服務(wù)中斷以及弱勢人群地區(qū)相關(guān)環(huán)境、社會、文化敏感等因素；⑦培訓(xùn)需要因地制宜，根據(jù)當(dāng)?shù)厝巳汉蜕鐓^(qū)的需求而定；⑧備災(zāi)的教育和培訓(xùn)應(yīng)該靈活方便，有各種各樣的學(xué)習(xí)形式（如教室、網(wǎng)站、練習(xí)、演練）；⑨為了激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與應(yīng)對各種災(zāi)害培訓(xùn)的項(xiàng)目，可采取給予繼續(xù)教育學(xué)分或者專業(yè)證書等措施；⑩需要定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行系統(tǒng)評估并適時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方法。

（二）救災(zāi)階段

在此階段，通過組織良好的災(zāi)害管理計(jì)劃和預(yù)案，災(zāi)害康復(fù)團(tuán)隊(duì)可系統(tǒng)地應(yīng)對災(zāi)害的影響，給患者、看護(hù)人員以及其他醫(yī)務(wù)人員提供全面的康復(fù)教育，分類管理和（或）轉(zhuǎn)診幸存者，提供緊急康復(fù)和社會-心理支持，進(jìn)行輔具的評估及裝配使用。還應(yīng)評估環(huán)境（比如營地）以及進(jìn)行環(huán)境適應(yīng)，以確保傷員和殘疾人員能獲取所需。

2008年汶川大地震后，四川大學(xué)華西醫(yī)院面對大量的傷病員時(shí)，及時(shí)建立地震傷員信息資料檔案庫，制訂康復(fù)醫(yī)療的攻堅(jiān)策略，充分利用已有的優(yōu)勢資源，并召集國內(nèi)外康復(fù)精英，包括康復(fù)治療師、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士，形成由國內(nèi)外康復(fù)專家組成的“聯(lián)合攻堅(jiān)治療小組”，具體分為脊髓損傷攻堅(jiān)治療小組、腦外傷攻堅(jiān)治療小組及骨關(guān)節(jié)疾病攻堅(jiān)治療小組，實(shí)行學(xué)科負(fù)責(zé)制，多學(xué)科交叉，多部門合作。

1.建立省、市、縣、社區(qū)四級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò) 在收治的地震傷員中，輕癥者經(jīng)過緊急救治后一部分轉(zhuǎn)省內(nèi)外市、縣及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生站，而疑難重癥者在華西醫(yī)院繼續(xù)接受康復(fù)治療。

2.成立地震傷員醫(yī)療康復(fù)中心 在國家衛(wèi)生健康委員會（原衛(wèi)生部）及四川省衛(wèi)生健康委員會（原四川省衛(wèi)生廳）的支持及領(lǐng)導(dǎo)下，四川大學(xué)華西醫(yī)院成立了地震傷員醫(yī)療康復(fù)中心。該中心由康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任直接領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)療副主任具體負(fù)責(zé)、統(tǒng)籌安排醫(yī)療、教學(xué)及科研，中心人力由醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配，組織機(jī)構(gòu)編碼同康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療單元。該中心的組成情況如下：①醫(yī)療組：分為脊髓損傷組、腦外傷組、骨關(guān)節(jié)損傷組；②治療組：按照專科疾病和康復(fù)技術(shù)分組，分為骨科物理治療組、脊髓損傷物理治療組、腦外傷物理治療組、作業(yè)治療技術(shù)組、言語認(rèn)知治療技術(shù)組、心肺康復(fù)技術(shù)組、假肢矯形技術(shù)組、針灸治療技術(shù)組等；③護(hù)理組：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長兼管中心護(hù)理管理，護(hù)理人力由護(hù)理部實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配。

3.開展災(zāi)害早期康復(fù) 災(zāi)害早期康復(fù)也稱創(chuàng)傷期康復(fù)，是指傷員受傷入院在骨科、神經(jīng)外科等相關(guān)科室完成相關(guān)手術(shù)轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科前，或者傷員在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）監(jiān)護(hù)期間所進(jìn)行的康復(fù)，即治療前移。通常是由康復(fù)醫(yī)學(xué)科派出康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師隨同相關(guān)科室醫(yī)生查房、提出康復(fù)建議，共同協(xié)商，盡早實(shí)施。基于康復(fù)評定，采用綜合康復(fù)方案，包括物理治療、作業(yè)治療、康復(fù)輔具、康復(fù)護(hù)理及心理康復(fù)等綜合康復(fù)措施。實(shí)施早期康復(fù)，對于提高地震傷員的臨床療效、縮短住院時(shí)間、防治失用綜合征、實(shí)現(xiàn)殘疾的二級預(yù)防具有十分重要的意義，可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，如腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、肌肉萎縮、骨量流失、肺部感染、靜脈血栓、尿路感染及壓瘡等。醫(yī)院要派專業(yè)康復(fù)人員早期進(jìn)入收治地震傷員的相關(guān)科室，如骨科、ICU、神經(jīng)外科、燒傷科、心胸外科、小兒外科等，指導(dǎo)、實(shí)施早期床旁康復(fù)。早期床旁康復(fù)的目標(biāo)是盡早、盡可能地減少殘疾的發(fā)生，促進(jìn)傷員疾病的康復(fù)以及功能的鍛煉，為后期進(jìn)一步康復(fù)的全面開展做好準(zhǔn)備。

盡管就康復(fù)在災(zāi)害發(fā)生之后降低發(fā)病率和死亡率、縮短住院時(shí)間以及改善功能等方面發(fā)揮的作用已形成共識，但傳統(tǒng)的災(zāi)害緊急救援計(jì)劃中常會忽略“康復(fù)”這一重要的干預(yù)措施，在緊急醫(yī)療隊(duì)中仍然難以見到專業(yè)康復(fù)人員。在個(gè)體、組織以及全球?qū)用嫔希瑸?zāi)害康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)以人道主義援助核心成員的身份出現(xiàn)，并參與災(zāi)害康復(fù)緊急救援連續(xù)體系的整個(gè)過程。如果在減災(zāi)、備災(zāi)，尤其是在預(yù)防和減輕殘疾方面有高水平的緊急康復(fù)措施，許多可預(yù)防的截肢和不完全脊髓損傷等便不會導(dǎo)致永久性傷害。

（三）恢復(fù)階段

在災(zāi)害恢復(fù)階段，災(zāi)害康復(fù)團(tuán)隊(duì)評估患者，根據(jù)需要安排中后期康復(fù)，緩解幸存者及其家屬的心理困擾（如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙），提供支持性、信息性和教育性的咨詢，以及危機(jī)干預(yù)等以幫助幸存者處理在災(zāi)害中形成的陰影，幫助幸存者參與有意義的活動，教育和培訓(xùn)當(dāng)?shù)厝藛T等。具體包括以下幾個(gè)方面。

1.中期康復(fù) 中期康復(fù)也稱穩(wěn)定期康復(fù)，是指傷員在骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、燒傷科、小兒外科、ICU等相關(guān)科室完成相關(guān)治療，生命體征平穩(wěn)、轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院部后所進(jìn)行的康復(fù)。中期康復(fù)通常在綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院部或者其他康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，一般需要3～6個(gè)月。中期康復(fù)治療對于提高傷員生活獨(dú)立的程度和生活質(zhì)量，早日回歸社會及構(gòu)建和諧社會具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的社會意義。

二次手術(shù)傷員根據(jù)不同的情況需要不同的康復(fù)時(shí)長。如骨折內(nèi)固定傷員取出內(nèi)固定術(shù)后需要進(jìn)行1個(gè)月左右的康復(fù)治療；骨折不愈合傷員再次手術(shù)后可能需要進(jìn)行3～6個(gè)月的康復(fù)治療，如果還需要再次行取出內(nèi)固定術(shù)，則時(shí)間更長；截肢傷員可能需要再次或者多次更換假肢，通常需要進(jìn)行1周左右的康復(fù)治療。由于中期康復(fù)傷員主要集中在綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科或者相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)，康復(fù)機(jī)構(gòu)既要保證有足夠的治療時(shí)間以使傷員獲得最大限度的功能改善或恢復(fù)，又要防止無休止住院的個(gè)別現(xiàn)象，所以各康復(fù)機(jī)構(gòu)需根據(jù)具體傷情，嚴(yán)格掌握不同地震傷的入院和出院標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)控制各階段的康復(fù)時(shí)長。

中期康復(fù)采用的是康復(fù)組工作制模式。基于康復(fù)評定，采用綜合康復(fù)方案，包括物理治療、作業(yè)治療、康復(fù)輔具、康復(fù)護(hù)理、藥物治療及心理康復(fù)等綜合康復(fù)措施。同時(shí)，要高度重視中醫(yī)康復(fù)方法的臨床應(yīng)用。穩(wěn)定期康復(fù)治療不僅對改善或恢復(fù)地震傷員的運(yùn)動功能、心肺功能、感覺功能、認(rèn)知功能、吞咽障礙、平衡功能、心理功能具有顯著作用，而且對改善或恢復(fù)地震傷員的日常生活自理能力、職業(yè)能力、社會交往能力、休閑娛樂及其生活質(zhì)量有十分重要的意義，對災(zāi)后重建具有積極的推動作用。

2.后期康復(fù) 社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者在了解康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本知識點(diǎn)之后，結(jié)合本社區(qū)和本單位的實(shí)際情況開展康復(fù)工作，對傷員的后期康復(fù)有著至關(guān)重要的作用。在制訂社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)方案時(shí)應(yīng)注意“個(gè)體化”，即根據(jù)不同傷員功能損傷的程度，制訂不同的康復(fù)方案；并應(yīng)該考慮本單位現(xiàn)有的條件，要切實(shí)可行。

在康復(fù)治療過程中，常需要多次評定以了解傷員的功能，根據(jù)功能損傷的不同程度和本單位的條件選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福宰畲笙薅鹊卮偈箓麊T的功能恢復(fù)。在后期康復(fù)過程中，康復(fù)團(tuán)隊(duì)更應(yīng)該注意傷員家庭環(huán)境與地理環(huán)境的改變和改造、政府的支持與扶持政策等信息，努力幫助傷員回歸家庭和社會。

（高強(qiáng) 何成奇）