第三節 康復在災害中的作用與任務

康復醫療水平的提高是一個社會文明進步的標志，體現了人民享受醫療保健水平的高低，是醫療能力范圍大小的表現，同時也是全民社會健康保障體系的一部分。以美國為代表的西方發達國家人民享受高標準的醫療服務，康復醫療也是其中之一。近年來隨著我國人民生活水平的顯著提高，“十三五”規劃的目標“實現小康社會”已經越來越近，安全穩定的高質量醫療保健和生活環境也逐步成為必然需求。大的災害必將導致大量的傷殘，以災害為主題展開的康復醫學教學和研究活動，對災害疾病、傷病的預防，以及早期和積極的災害康復介入，可以減少殘疾，改善患者功能，避免并發癥和縮短治療時間，從而減輕國家、社會和家庭的負擔。災害康復醫療的實施，不僅可以使社會關注度急劇提升，還可以促進康復醫學本身的學科發展。因此，十分有必要加強災害康復醫學這一個領域的探索和研究。

一、物理治療在災害中的作用與任務

根據ICF的框架可知，人的健康可以受到多個方面的影響。結構與功能、活動和參與是ICF的一條主線。功能作為一個重要方面將會影響活動和參與能力。在災后損傷的研究中，我們也可以清晰地看到，災害帶來的損傷可以導致不同方面的功能受損，并密切影響患者的活動和社會參與能力。

關于物理治療師的職責，世界物理治療聯盟（World Confederation for Physical Therapy，WCPT）對其進行了詳細、準確的規定。作為物理治療師，其職責在于提供功能的診斷和治療服務，促使因各種原因導致的患者生理、心理和社會功能障礙能得到最大的恢復，功能得到最大限度的保持，進而使患者的生活質量得到最大限度的改善或者維持。

在災后的工作中，物理治療應該承擔的任務很多。從時間上看，一般來說，物理治療的介入需要與臨床的緊急救援密切配合，做好急救后的功能康復服務。此外，在整個救治過程中，做好物理治療的相關宣傳、咨詢、培訓等工作也是非常重要的。

1.災后物理治療臨床服務工作 災后物理治療臨床服務工作雖然沒有急診、重癥、手術等科室那么重要，但是，隨著大家對于健康理解的不斷深入，災后的救援已經不僅限于生命這一層面，還在于功能層面。不少人雖然經過搶救重獲生命，但是功能嚴重受損，后期伴隨莫大的痛苦。有很多功能問題如果在早期能夠得到及時有效的干預，是可以減少甚至避免的。從這個層面上來說，物理治療如果能夠盡早加入災后救援中，對受災人群健康重塑的作用是非常大的。在災后的物理治療救援中，物理治療師要與其他專業人員密切配合，與救援的需要和實際情況相契合，為各類傷病患者提供功能的物理治療服務。而對于物理治療師的職責，簡而言之，在受災人員的功能康復中，物理治療師的職責就是進行功能評估、功能診斷、制訂物理治療計劃并實施。

2.災后物理治療的管理工作 雖然災后物理治療的臨床服務不可或缺，但是在救援過程中，尤其是救援早期如何有效發揮物理治療的作用是工作的難點。在災后救援早期，由于時間、空間、物資、協同管理等各個方面、各個環節都存在這樣那樣的問題，如果不能對救援活動進行有效的組織和管理，就有可能造成混亂而成為救援的障礙。從這個角度來說，能否對災后物理治療的工作進行有效的組織和管理就顯得尤其重要。而物理治療師的一個重要職責就是對自己的服務進行有效的組織管理，使物理治療工作能夠有效地融入災后救援過程，與其他救援團隊和救援人員協同，最大限度地發揮物理治療在功能重建中的作用。

3.災后物理治療教育培訓工作 災后物理治療的教育培訓工作是有效救援的重要環節。由于災難的發生具有突然性、規模性等特點，會導致受災區域的健康服務體系出現癱瘓。同時，受災民眾缺乏康復意識，也將限制物理治療在災后救援過程中的展開。因此，物理治療的服務就不僅限于單純的治療服務，還包括對于災后物理治療體系的重建、患者的宣傳、資源的申請與管理等很多方面。

4.災后物理治療研究工作 在災后的康復工作中，物理治療師還有一項非常重要的工作，那就是對相關數據進行收集、分析和研究。對相關數據的研究將有助于物理治療師在未來的災害救援中發揮更為有效的作用。不同的災害可能帶來不同的損傷，功能損傷譜也存在很多不同。應對策略需要在不斷的研究中去提升和完善。因此，研究災后的救援數據，對于物理治療師來說是不可忽視的職責。

總之，物理治療師在災后救援工作中的作用非常重要，是災后重建工作中不可或缺的一員，其具體的工作涵蓋臨床服務、培訓教育、管理和科研等方面。

二、作業治療在災害中的作用與任務

（一）作用

根據世界作業治療師聯盟（World Federation of Occupational Therapists，WFOT）的定義，作業治療是通過有意義的活動來促進健康并保持良好的生存狀態的一門學科，其最根本的目的是使人能夠正常地參與日常生活活動。作業治療師通過活動或是一些特殊的技術來最大限度地改善患者的參與能力。這些特殊的技術包括環境改造技術、支具輔具制作技術、壓力衣制作技術等。

自然災害和意外事故都可能造成多種多樣的損害，包括人員的傷亡、群體的應激反應和基礎設施建筑物的破壞等。作業治療在其中各個方面都發揮著不可替代的作用。

（二）任務

作業治療的主要任務是對災后早期傷員進行作業治療評估，根據具體情況實施作業治療。臨床重點關注顱腦外傷、肢體骨折、脊髓損傷、燒傷、創傷后應激障礙等。

1.顱腦外傷

（1）急性期：①良肢位的擺放，預防肩關節半脫位和疼痛，擺正髖關節的姿勢等；②體位適應性訓練，縮短臥床時間，預防肺部并發癥，增加患肢負重，適應坐位、站位；③家庭教育，鼓勵家庭參與治療并對患者提供良好支持，預防意外損傷。

（2）恢復期：①通過滾筒、磨砂板、上肢機器人等治療性的作業活動強化正常的運動模式，抑制異常的運動模式；②通過模擬穿衣、進食、轉移等功能性的作業治療活動提高患者日常生活活動的獨立性；③認知功能及認知代償方法訓練，使用記事本、定時器、計算機等工具提高患者的記憶、學習、理財等方面的能力；④根據患者恢復情況，選擇適當的輪椅、拐杖等輔具，并通過對患者的居家社區環境進行考察，給予合適的改造建議。

2.骨折或截肢

（1）急性期骨折部位的固定和保護：設計和制作適合的低溫熱塑支具可以對骨折部位進行固定和保護。低溫熱塑支具相比于以前的石膏固定有許多優點：輕便、透氣、穿取方便，可預先制作成半成品，因此在遇到災害需要大批量使用時可節約制作時間，第一時間即可對傷員骨折部位進行保護和固定，避免二次損害的發生。

（2）肌力和關節活動度訓練：選擇合適的治療性作業治療活動對骨折或是截肢患者的受累臨近關節的肌力和關節活動度進行維持和增強訓練。

（3）輪椅、拐杖、助行器等輔具的選配。

（4）功能性的作業治療活動：選擇合適的日常生活活動訓練內容，提高患者的步行、轉移、進食、個人衛生等日常生活活動能力。

（5）截肢患者殘端塑形套的制作：截肢患者佩帶合適的塑形套有利于殘端塑形，對于后期裝配假肢有著十分重要的意義。

3.脊髓損傷 ①家屬教育，幫助患者定時翻身，每次時間間隔不超過2h，預防壓瘡，監督患者執行良好的飲水計劃和進行清潔間歇性導尿。②良肢位的擺放，預防跟腱攣縮，預防髖關節內旋受限等。③體位適應訓練，預防直立性低血壓，減少肺部并發癥，促進脊柱骨折的愈合。④軀體功能增強訓練，運用治療性作業活動維持、強化患者保留節段以上的肌力水平，維持和增加受限關節的關節活動度，維持和增強患者的心肺功能。⑤日常生活活動能力訓練，通過模擬穿衣、進食、轉移等功能性的作業治療活動提高患者日常生活活動的獨立性。⑥輪椅適配及訓練，根據患者損傷節段和程度選配合適的輪椅及坐墊。輪椅的扶手、踏板需可拆卸，需要有防翹輪（防倒輪）。選擇合適的坐墊，坐墊的防壓瘡性能優劣性依次為硅膠氣囊坐墊＞硅膠（脂肪墊）＞高壓泡沫＞普通布墊。輪椅訓練包括前驅、轉彎、倒退、大輪平衡（驅過一級臺階）等。⑦職業康復，根據患者情況選擇合適的工作訓練和就業建議，工作訓練可使用美國BTE模擬仿真職業測試評價訓練系統進行訓練。⑧回歸建議，制訂符合個體化情況的回歸指導，包括肌力、關節活動度、心肺耐力的自我維持和增強訓練的方法，以及并發癥預防、環境改造建議等。

4.創傷后應激障礙 ①災后及時到達災區為災區人民提供可能的通信方式，例如電話卡、設置手機充電裝置等服務。讓受災人群能及時與家人聯系，緩解內心的緊張、焦慮和恐懼心理，減少創傷后應激障礙的發生。②提供必要的生存支持，組織一些愛心人士提供飲用水、食物、帳篷、毛毯等。及時高效的社會支持也是減少創傷后應激障礙的重要內容。③建立有效的信息共享機制，例如設置一些公示牌公示已找到的人員的信息和聯系方式，遇難人員的姓名或安放地點等。

5.燒傷 ①良肢位的擺放，急性期時為患者提供良肢位擺放的知識。燒傷患者較容易出現皮膚攣縮，影響關節活動度，良肢位擺放對于預防關節活動度受限十分重要。②其他的訓練，例如關節活動度訓練、日常生活活動訓練等。③壓力衣制作，燒傷患者存在瘢痕增生的問題，預防瘢痕增生對于保持和改善皮膚與關節的功能有著重要作用，壓力治療是現在主流的預防和治療瘢痕增生的方法。

（三）環境改造

1.康復機構設置規劃 根據朱毅等運用加拿大作業活動測量表（the Canada Occupational Performance Measures，COPM）對2010年青海玉樹地震后74例上肢骨折的患者功能恢復的影響因素進行的研究發現：居住環境、居住地點和康復機構的距離與上肢骨折患者的預后是呈負相關的。所以合理均衡地設置康復機構有助于提升災后康復的整體水平。

2.社區及居家環境改造 災后社區及居家環境的破壞是阻礙患者參與的又一重大因素。在社區及居家環境重建的過程中，社區環境改造主要是對社區無障礙設施如斜坡、盲道、扶手、階梯等符合人體工效學的設計和建造，從而最大限度地增加患者社區活動的參與度。居家環境改造主要是通過對門、門檻、廁所、馬桶扶手、燈光、廚房灶臺、床以及家具進行合理的設計和擺放，從而達到最大限度地增加患者對居家活動的參與度的目的。以T12-ASI-A的脊髓損傷患者為例，簡單介紹一些社區和居家環境的改造建議：①室外斜坡的寬度不少于1200mm，斜度不大于1∶12，并在兩側加裝高度為850～900mm的扶手。電梯及各種需進入的門寬不低于800mm。②室內應去除各種門檻，門寬不低于800mm。廁所安裝馬桶和扶手，廁所應留出直徑1500mm的空間用于輪椅轉彎。臥室床高和輪椅面平齊，床邊留出1000mm左右的空間用于輪椅進出。櫥柜下方的空間應該留出，高度800mm左右。

三、假肢矯形技術在災害中的作用與任務

假肢矯形技術作為康復介入的重要內容，在災害傷員的康復中具有極其重要的作用。假肢矯形技術是指結合人體解剖學、人體形態學、人體生物力學以及材料學、工程學等，為患者提供能改善其生理和心理功能的體外裝置的技術，旨在幫助患者早日回歸家庭、回歸社會，并可獲得較高的生活質量。根據服務對象的不同，假肢矯形技術可分為假肢技術和矯形器技術，前者服務于截肢者，后者服務于患有骨骼肌肉疾病或神經系統功能障礙的患者。

（一）作用

由于假肢技術與矯形器技術的服務對象不同，在康復介入的過程中，其具體的作用亦有所不同。假肢技術在下肢截肢者中，其主要功能是容納殘肢、承重和輔助身體轉移；而在上肢截肢者中，其主要作用是容納殘肢、代償部分原有上肢功能以及美觀。矯形器技術的主要目的在于為患者提供保護、矯正以及輔助作用。

（1）保護型矯形器：對受損關節進行制動，防止不適當活動，促進關節正常對線；將受累關節固定于適當的位置，限制其活動范圍，防止關節畸形；為失穩關節或骨折部位提供支撐，提高其穩定性，促進組織愈合；為易受傷或受損結構提供保護作用，如骨頭、關節、韌帶、血管、神經、皮膚等，促進受損結構愈合，防止關節異常移位。

（2）矯正型矯形器：矯正關節攣縮以及關節脫位。

（3）輔助型矯形器：輔助關節活動、降低肌張力，促進活動。

而在災害中，假肢矯形技術的作用可根據其介入的時間點的不同而不同，具體如下。

1.即時作用 災害發生后的一些緊急情況下，假肢矯形技術亦可以發揮其有效作用。例如，為了挽救生命而進行的緊急截肢手術，由于時間緊急、條件有限，加之部分手術醫生對假肢安裝要求缺乏了解，尤其是在一些偏遠落后的地區，假肢矯形技術服務人員可參與制訂截肢手術方案的討論，為截肢手術方案提供有利的建議，如截肢節段、殘肢末端處理方式等，為制訂手術方案提供參考依據，為截肢者日后更好地安裝假肢、更好地發揮假肢的代償功能做準備。

2.短期作用 主要發生于災后患者的恢復期，假肢矯形技術的作用主要體現在以下幾個方面。

（1）參與災后患者康復方案的制訂：作為康復團隊的一員，應為患者康復方案的制訂提供假肢矯形方面的康復建議。

（2）協助康復治療方案的順利實施：對于患有骨骼肌肉疾病或神經系統功能障礙的患者，應根據臨床評估結果，為患者提供適當的矯形器設計，保護、支撐、固定受累結構，促進受累組織的愈合、功能的恢復，使患者盡早回歸家庭、回歸社會。而對于截肢患者，應盡早進行假肢適配前的準備，可根據患者傷口恢復情況，盡早為患者提供臨時假肢，適時調整假肢的設計，這有助于提高患者日后使用正式假肢的滿意度。

（3）為患者提供假肢矯形技術介入方面的教育與咨詢：為患者提供好的信息反饋有利于假肢與矯形器功能的發揮，提高康復效果。

3.長期作用 對于存在不可恢復的運動功能障礙的患者，可能需要長期的假肢矯形技術介入，以代償其喪失的功能，提高其日常生活能力，并獲得較高的生活質量。假肢矯形技術的介入一般有如下步驟。

（1）介入前準備。假肢矯形技術介入前應對患者進行充分的評估，包括：①對患者的評估，即患者的健康狀況（生理的和心理的）和受累肢體狀況的評估，全面了解患者的健康狀況。②與患者有關的社會因素的評估，患者的經濟、文化以及生活環境對假肢或矯形器的使用有重要的影響，這對于災后患者來說很重要，因為患者不僅經歷了生理和心理上的創傷，其日后的生計、社會和社區環境的穩定性也都存在很多的不確定性。因此，在為患者設計假肢或矯形器時，對與患者有關的社會因素進行一定的了解，如地區文化特點、生活環境等，有助于提高假肢或矯形器適配的成功率。此外，這些評估對于災后截肢者來說更為重要，因為經濟、文化和生活環境會影響假肢的整體設計和選材，如對于潮濕、高溫的地區，在假肢的設計和選材上，不僅要考慮其功能性，還要考慮其耐用性。

（2）假肢矯形技術介入的實施，即假肢或矯形器的設計與制作。應結合患者自身狀況和與其有關的社會因素，設計出適合患者的假肢或矯形器，并提供仔細的假肢或矯形器終檢，以確保為患者提供最佳的假肢或矯形器設計、適配及功能。

（3）假肢矯形技術介入后期，為患者提供假肢或矯形器功能教育及使用訓練。根據患者功能恢復情況，對假肢或矯形器進行調整，使之最大限度地發揮假肢或矯形器的代償功能。此外，還應安排長期隨訪，了解患者回歸家庭、回歸社會后的生活狀態，適時對假肢或矯形器進行調整，提高患者的滿意度和日常生活質量。

（二）任務

1.建立假肢矯形技術災害應急機制，確定其自身在災害救治團隊中的位置，發揮災害救治過程中各個階段所扮演角色應有的作用。

2.建立假肢矯形災后介入長效機制，假肢矯形技術服務的介入不應是一時的，可持續的假肢矯形技術介入對于災后截肢者或患有骨骼肌肉疾病或神經系統功能障礙患者的康復非常重要。因此，應有持續的、長效的服務機制，確保患者得到應有的假肢矯形技術服務。

3.建立假肢矯形技術教育機構，培養假肢矯形技術服務人才。一方面，壯大假肢矯形技術人才隊伍，加強假肢矯形技術服務，使更多有需要的患者得到應有的服務；另一方面，通過人才教育，將新技術、新產品帶入臨床、服務于患者，使假肢矯形技術服務質量不斷得到提高。人才的培養也是實現假肢矯形技術在災后救治中得以有效發揮功能、實現可持續性的保障。

4.建立假肢矯形技術相關研究機構，研究、解決假肢矯形技術在災害中的相關問題，與相關學科合作，研發并評估新產品、新技術，將其應用于臨床，旨在為患者提供更輕、質量更好的、更符合人體形態、更有利于功能發揮的假肢或矯形器，提高假肢矯形技術服務質量。

5.舉辦假肢矯形技術災害相關主題會議，交流經驗，使假肢矯形技術得到不斷的更新與提高，使之在災害中發揮更大的作用。

四、心理治療技術在災害中的作用與任務

（一）作用

地震是一種極為嚴重的自然災害，它不僅僅把人類置于房屋坍塌、家園被毀、家破人亡的悲慘境地，還表現為對幸存者造成永久性的身體創傷和難以彌合的心理創傷。女性、老年人、曾患精神疾病者等是災后情緒問題的易感群體。對2008年“5·12”汶川大地震災區110位傷員的心理狀況調查顯示，災區傷員90項癥狀清單（symptom checklist-90，scl-90）各因子分均高于正常人群，尤其是其中的軀體化、抑郁、焦慮和恐怖性因子分與常模相比較，差異十分顯著（P＜0.01）。超過一半的人出現睡眠問題或應激障礙，通過漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）測得約1/5的人出現焦慮、抑郁情況，近1/10的人出現創傷后應激障礙（PTSD）。尤其是對青少年的影響顯著，災后第1年，災區兒童PTSD及抑郁癥的發生率分別達到43.9%和20.9%；災后第3年，災區兒童PTSD發生率降低到15.7%，抑郁發生率仍然在20%以上，遭受嚴重創傷、喪失親人或者其他對自己非常重要的人等是PTSD及抑郁癥的重要預測因子。喪失親人的兒童最易患PTSD和抑郁癥，其患病可能性分別是未喪失親人群體的6.6倍和4.1倍。地震對災區傷員心理的影響是普遍而嚴重的，為災區傷員提供恰當的心理干預及重建是十分必要的。接受過心理援助的患者具有良好的心理康復效果，也能降低高血壓等軀體疾病的發生率。然而，我國心理衛生服務利用率從災后的34.6%跌至3年后的9.5%，更重要的是，PTSD和抑郁癥患者的心理衛生服務利用率始終在低位徘徊（10%～25%），即大多數PTSD和抑郁癥患者沒有接受任何形式的心理衛生服務。而美國“9·11”事件后PTSD的調查顯示受害者是具有極大心理健康服務需求的，并不存在恥辱感阻礙治療。最常見的治療障礙是幸存者們的偏好，尤其是老年人、并發更多情感問題者及社會保險不全的患者等。

災害心理應對與心理援助是一門集人類學、社會學、政治學、經濟學、心理學和醫學于一體的綜合行為體系，科學、系統地盡早進行心理干預，對于地震后幸存者的心理康復至關重要。應建立國家主導的災區多層次的兒童和青少年等群體的心理援助體系，培育專業的心理衛生服務隊伍，以及建立長期的心理衛生檔案隨訪制度等。從海地地震后社區精神衛生服務的開展情況統計可見，所有的災后心理援助是可以有一套標準的評估與治療系統的。但我們應建立適合中國國情的模式系統應具有療效佳、接受度高、能吸引中國人重視心理治療、投入成本低等特點。如北川的“青草地心身康復服務中心”提供的心理治療方法，就對災后民眾的身心問題有很好的治療和改善作用，比西方的眾多心理療法更易被民眾接受和信任，且更能身心結合地調節患者的身心疾病。在個體心理危機干預中，要克服單一心理治療或者藝術治療的缺陷，建立一個多學科和多層次合作的服務與研究團隊，采取“心理—社會—文化”的綜合干預模式，建立災后兒童和青少年心理評估與干預機制。

（二）任務

面對突如其來的特大災害，受災民眾大都要經歷以下五個過程：震驚、恐懼、悲傷、思考、重生。須采用心理治療技術促進災前風險認知及社會資本的預防性建設、對救援人員的心理支持、災害現場緊急搶救、災后正常心理和行為恢復與重建、PTSD的治療、心理干預技術與其他康復技術相結合、心理護理等，并應結合中國的國情與民族文化，建立一套切實可行的，符合中國國情的心理援助模式。

1.災前風險認知及社會資本的預防性建設 主要采用宣教、認知行為療法。

（1）災前風險認知：大體來說，孕災環境有城市和農村的區別，承災體也有城市居民和農村居民的差異。我們將災區分為城市災區與農村災區。由于城市居民高度密集，故災害對其生命財產的破壞程度比農村要大得多。但是，因為農村居民散住、各種防護設施和社會保障欠缺，使得農村居民作為承災體，其防災、抗災和救災的能力比城市居民要弱得多，在應對災害時有著明顯的滯后性、盲目性和脆弱性。在農村災害救助中，由于受到各種條件的限制使其呈現出自身的弱點，如防治體系缺失、抗災力量脆弱和自救能力不足等。為了減少災害的發生，減輕災害的損失，利于災害救助的開展，應該普及災害的防治知識，加強民眾對災害的認知，減少由于期望差異、樂觀僥幸心理等導致的認知偏差，引導公眾認識到防災科技的有限性，減少恐慌、麻痹、盲從心理及其行為。總之，在風險溝通的內容方面，因災害中不同角色的職責、信息渠道等不同，風險溝通的內容也有區別。

（2）社會資本的建立與強化：社會資本包括認知社會資本和結構社會資本，認知社會資本反映了個人能夠感知到的社會關系的質量，后者是指在社區網絡中的參與。社會資本與災后的抑郁癥關系密切，低社會資本將增加災后抑郁情緒。而有人際關系創傷者容易表現出人際間的敵對態度，易于發生嚴重的抑郁癥。因此預防性地宣傳與增強社會資本的建立，可能會對災后的心理健康問題起到一定的預防作用。創傷者的兄弟姐妹的數量及在子女中的排序，鄰居的行為和幼年時對環境暴力的感知程度，尤其影響男童的心理健康。

2.對救援人員的心理支持 地震是一個創傷性很大的自然災害，它破壞力極強，危及生命安全。不管是身受其害的災區人民，還是參與營救的救援人員，在面對那種異常慘烈的場面時，都有可能出現不同程度的創傷反應，尤其是有過童年創傷經歷的人更是如此。在參與救災前、救災過程中及離開災區后應進行一系列的個體化的心理支持建設。個體間的心理問題存在共性也存在差異性，應進行團體及個體多種心理咨詢方法相結合的心理支持治療，保護救災人員的心理健康。

3.災害現場緊急搶救 災后1個月內，人們處于心理急性期，應進行心理危機干預。這時干預的任務主要是保護危機者，預防各種意外，并尋求社會支持，幫助危機者處理迫在眉睫的問題，恢復心理平衡，安全渡過危機。應利用評估確定問題，制訂計劃，進行干預，通過變通的應對方式提供處理緊急群體心理危機干預的方法。此階段可以借助簡單心理治療的手段，如心理急救（psychological first aid，PFA）、穩定化技術、支持性心理治療、認知行為治療、調息放松和行為意義換框法等方法，而接受式、再創造式、即興創造式、即興演奏等音樂治療方法和手段也可有效地幫助受災者穩定情緒，減輕地震災害給幸存者帶來的痛苦，及時控制和減緩災難對人們的心理社會影響，增強短期和長期功能性適應能力，有效地預防PTSD。另外，箱庭療法等適合對兒童進行心理咨詢與心理治療，能切實有效地保證受災兒童的心理援助工作的開展，有助于災區兒童和青少年修復心靈創傷，擺脫心理陰影，重拾生活信心。

4.災后正常心理和行為恢復與重建 該階段為地震發生以后半年，此階段的主要任務是促進災后民眾的心理健康重建，維護社會穩定。

（1）運動療法：運動療法能對災區的學生進行心理干預，緩解學生由災難帶來的各種悲觀、恐懼和憂郁等心理問題。在常見的運動項目中，籃球對于學生心理干預的效果最為明顯，健美操和太極拳對于學生的心理干預效果較為明顯，中長跑對學生心理干預效果相對不明顯。

（2）藝術療法：通過藝術手段可撫慰和修復遭受創傷的身心，以肢體殘疾的學生為主要對象。

（3）文學治療、音樂療法、認知行為療法（cognitive-behavior therapy，CBT）、家庭治療、匯報、暴露療法、眼動脫敏與再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）、敘事治療、心理教育和支持療法、心理動力學治療等均能降低與災害相關的焦慮、抑郁、PTSD的閃回等癥狀及阻止PTSD的發生，產生一定的心理修復與重建作用，但目前的證據尚難以支持哪一種治療的效能更高。

（4）災后的疏散、居住地變動及工作變動等因素帶來的社會和經濟問題也會導致焦慮、抑郁等心理問題，在心理康復過程中也應關注。

5.PTSD的治療 PTSD是指由于親歷或目擊地震時的悲慘場面所導致的精神障礙。災害所致PTSD具有共同的特點：如再體驗（reexperience）、回避（avoidance）反應和高警覺（increased arousal）等。PTSD患者的血小板5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平較低，也會出現睡眠障礙及空間記憶能力受損。PTSD的患病對象范圍廣、影響因素多，涉及自然災害創傷類型、有多方面綜合癥狀、生物學發病機制等。常見于災后的幸存者及受生活事件打擊的正常人。直接受害者中33%～39%可發生PTSD，而受傷或死亡者的親朋好友17%～29%會發生PTSD。身心快速發展階段的青少年，一旦罹患PTSD，不僅會產生與成人相同的癥狀，也會呈現出由于其年齡特點帶來的特殊性問題。如果青少年罹患PTSD得不到有效的處理，將會對其一生帶來深遠的影響。在進行PTSD治療時可重點針對上述PTSD高發人群。傷后早期采用多種心理治療，通常在傷后1個月呈現顯著地阻止或減少PTSD發生的治療效果。

PTSD的治療目前常采用心理治療結合藥物治療的方法。在患者接受藥物治療的基礎上，常見基于循證的治療模式（evidence-based therapies，EBTs），包括各種類型的認知-行為療法（cognitive behavioural therapy，CBT），其中認知處理治療（cognitive processing therapy，CPT）非常重要。CPT是一個手冊化的治療方式，為人們提供技能來處理痛苦思想以期重新控制自己的生活，也幫助決策PTSD的行為治療選擇。CPT通常包括12期會談，每次會談持續90min，也可以視情況由患者與治療師共同商議額外增加會談。CPT可以以個體的形式開展，也可以以小組的形式，或二者結合的方式開展。

6.心理干預技術與其他康復技術相結合 心理干預技術可與其他康復技術相結合治療軀體損傷后遺癥及并發癥，如與耳針相結合治療幻肢痛。幻肢痛（phantom limb pain，PLP）作為截肢患者的主要并發癥逐漸被大家所重視，已成為截肢患者在傷病恢復過程中急需解決的問題。幻肢痛主要是患者感覺自己被截掉的肢體依然存在，而且疼痛時而劇烈時而緩慢。疼痛的位置多發生在斷肢的遠端。PLP使得患者無法工作，幾年甚至長達10年以上的疼痛讓他們在精神上和生理上受到巨大的傷害，無法像正常人一樣工作、學習和生活。因此，PLP嚴重影響患者的臨床康復效果，最終影響患者回歸社會、回歸工作崗位等康復目標的達成。

7.心理護理 心理護理包括一般性心理治療技術與特殊心理干預技術，護理為內科、外科常規護理。

（楊霖 張仁剛 吳會東 林霞）