第二節 緊急醫學救援的實施

緊急醫學救援的實施包括三個時期的內容：災難發生前的準備，災難發生時的醫學救援，災難發生后的恢復重建。不同時期的主要任務也不同。

一、災難發生前的準備

（一）緊急醫學救援體系建設

緊急醫學救援體系是緊急醫學救援的總體綱要，其有效性直接關系到緊急醫學救援的開展。災難發生前需要建立一套應對突發事件的完整體系，從領導協調到具體工作的開展與實施，均需要這套體系作為支撐。

西方發達國家緊急醫學救援體系較完善，保障了緊急醫學救援的順利和高效開展。西方發達國家緊急醫學救援體系建設始于第二次世界大戰后，其發展經歷了以下階段：1963年瑞典國家醫學防護咨詢委員會成立，它是世界上第一個災難醫學緊急救援組織。1971年美國成立了世界上第一支現代化的專業緊急救援隊，隨后一些歐洲國家也相繼組建，并在德國成立了災難醫療救援學會，世界急救與災難醫學會（World Association for Emergency and Disaster Medicine，WAEDM）最終在美國成立。1981年，世界健康組織（World Health Assembly，WHA）指出災難的急救、預防措施與準備十分必要。1990年代后期開始建立各種類型的區域性災難緊急醫學救援模式。1995年，WHA強調減災是可持續發展的，是每個國家應承擔的重要責任，應不斷加強自身抗災能力。在緊急醫學救援系統中，西方發達國家已經構建了一套較為成熟的法規制度、網絡渠道、運行機制、組織形式及良性互動的救援體系，其借助全社會災難醫療救援運行機制，大大提升了突發公共事件的應對能力，能夠及時地為其所在區域內的傷病員提供第一時間的救助服務。

美國緊急醫學救援體系通過以下機構具體開展醫療物資援助、人員援助和技術援助：國家災難醫療系統（National Disaster Medical System，NDMS）、美國公共健康服務委托公司（United States Public Health Service Commissioned Corps，USPHSCC）、國家戰略儲備（Strategic National Stockpile，SNS）、聯邦醫療站（Federal Medical Stations，FMS）以及醫療預備隊（Medical Reserve Corps，MRC），其中NDMS為目前美國聯邦政府應對大范圍災難事件最主要的緊急醫學救援體系。NDMS成立于1981年，“9·11”事件后，NDMS作為美國應對和處理緊急事件資源的一部分，被整合到國土安全部。NDMS以軍民一體化為特點，擁有多渠道合作力量，主要組成部分包括：可部署的應急醫療隊、傷病員后送系統和確定性治療機構。NDMS由美國國土安全部領導，健康與公眾服務部（Department of Health and Human Services，DHHS）、國防部、聯邦緊急事務管理署（Federal Emergency Management Agency，FEMA）、退伍軍人服務部、各級政府以及民間部門通力協調合作，在突發緊急事件發生時補充災區的醫療資源，救治批量傷病員。

我國的緊急醫學救援體系是從2003年“非典”疫情發生后逐漸建立起來的。在黨中央、國務院的高度重視和大力支持下，我國緊急醫學救援體系建設以“一案三制”（預案、法制、體制、機制）建設為重點，不斷提升突發公共衛生事件應急處置能力。目前突發公共衛生事件緊急醫學救援工作已經取得了顯著成績，例如急救指揮體系、傳染病救治體系、國家和省級化學中毒、核輻射基地等已經有效建立并投入使用，發揮了緊急醫學救援的作用。疾病預防控制體系和衛生監督體系建設也取得了顯著進展，突發公共衛生事件應急處置能力大大提升。2011年，全國31個省級衛生行政部門、42.3%的市級和18.8%的縣級衛生部門設立了衛生應急辦公室；中國疾病預防控制中心、部分疾病預防控制中心和二級以上醫療機構也成立了專門的應急處置部門。2006年衛生部已完成國家突發公共衛生事件指揮決策系統建設，全國有24個省、38個地市基本完成了突發公共衛生事件指揮決策系統建設，并啟用了部分功能。當前，我國各級衛生部門已經形成了預防與應急并重、常態與非常態相結合的工作模式，建立了由政府領導、統一指揮、屬地管理、分級負責、軍地協同、措施聯動的突發公共衛生事件緊急醫學救援體系。

在應對“5·12”汶川大地震、青海玉樹地震、山東膠濟鐵路列車出軌、黑龍江伊春飛機失事事故、山西王家嶺煤礦透水事故等重特大突發事件中，各地衛生部門緊急醫學救援工作迅速啟動、扎實有效地開展，最大限度地減少了突發事件給公眾健康和生命安全造成的危害，為維護社會和諧穩定做出了重要貢獻。

我國的緊急醫學救援體系仍面臨著巨大的挑戰：

一是隨著全球化進程的加快，傳統烈性傳染病、各種新發傳染病、不明原因疾病可能通過現代交通工具造成遠距離傳播和擴散，容易演化成突發公共衛生事件。

二是我國幅員遼闊，地理氣候條件復雜，不排除再次發生造成重大人員傷亡的地震、泥石流等自然災害。

三是我國安全生產工作基礎仍很薄弱，事故隱患大量存在，造成重大人員傷亡的各類生產安全事故很難避免。

四是各種社會矛盾交錯，恐怖主義、分裂勢力、極端敵對勢力制造社會安全事件的可能性仍將長期存在。

當前，我國緊急醫學救援能力與國民經濟和社會發展現狀仍不相適應，與黨和政府以及社會公眾的預期不相適應，存在許多亟須解決的問題：

一是我國突發事件緊急醫學救援基礎仍很薄弱，承擔緊急醫學救援任務的綜合醫療機構以及衛生應急救援隊伍自身軟硬件條件仍很欠缺。

二是緊急醫學救援管理體制、相關預案、標準體系不健全，具體操作性不強。

三是多部門協調聯動機制不完善，緊急醫學救援體系運行管理機制不完備。

四是緊急醫學救援學科和人才隊伍建設相對滯后。

五是信息化技術手段和互聯互通能力欠缺。

因此我國緊急醫學救援體系尚在探索中前行。

（二）隊伍建設

《國家衛生應急隊伍管理辦法（試行）》規定，緊急醫學救援隊伍主要由衛生應急管理人員、醫療衛生專業人員和技術保障人員組成。衛生應急管理人員可以由醫務人員兼職，其主要職責是主持大局，協調各方面關系，維持秩序和組織后勤保障。當現場出現大批傷員時，容易發生秩序混亂。有研究認為緊急醫學救援過程中輕傷患者的滯留會增加總體的死亡率，因此，緊急醫學救援隊中的管理人員應當積極聯系軍警維持救援現場秩序，防止傷員（尤其是輕傷患者）對醫務人員及救援秩序的干擾，并對等候傷員給予安撫和心理干預，盡快疏散轉運傷員，將其送往后方進行救治。

目前發達國家的緊急醫學救援人員的專業結構不僅包括臨床醫學，還包括衛生管理學、法律學、經濟學、政策學、社會學、統計學、心理學等。而我國各醫院緊急救援隊伍人員的專業知識以醫學知識為主，缺乏跨學科知識，很難適應新形勢下突發事件醫學救援工作的需求，因此需要以實際工作勝任力為導向，做好相關人員培訓和人才培養，以便更好地適應未來緊急醫學救援事業的需要。所以，我國醫學教育或繼續教育均需要加強緊急醫學救援隊伍各種人才的培養。

后勤技術保障人員則是為緊急醫學救援工作提供技術支持以及后勤保障，需要精通設備及物資管理，并配合管理人員和醫療衛生專業人員，進行信息收集和傳遞等。

（三）物資儲備

災難發生后，受影響區域的物資需求大于供給，因此災難發生時的物資管理與保障尤為重要。《中華人民共和國突發事件應對法》第三十二條明確規定了衛生應急物資的保障制度：“國家建立健全應急物資儲備保障制度，完善重要應急物資的監管、生產、儲備、調撥和緊急配送體系。設區的市級以上人民政府和突發事件易發、多發地區的縣級人民政府應當建立應急救援物資、生活必需品和應急處置裝備的儲備制度。縣級以上地方各級人民政府應當根據本地區的實際情況，與有關企業簽訂協議，保障應急救援物資、生活必需品和應急處置裝備的生產、供給”。

目前我國在應急物資儲備能力建設方面，建立了實物儲備、技術儲備和生產能力儲備相結合的應急物資儲備與調用機制。25家省級、255家市級和2050家縣級衛生行政部門相應建立了應急物資儲備和調用制度。但目前全國并無具體和統一的物資儲備要求。在“5·12”汶川大地震和蘆山地震的現場救援中，救援隊常常帶足了醫療物資，但由于災難現場生活物資匱乏，因此緊急醫學救援隊尚需準備足夠的生活物資，包括飲用水、食物、帳篷、洗漱用具、衣物等。

二、災難發生時的緊急醫學救援

災難發生后，緊急醫學救援包括以醫學團隊為主體多方面協調合作的一體化的緊急醫學救治、疾病預防和衛生保障三個方面。

（一）一體化的緊急醫學救治

目前我國在災難發生時的緊急醫學救援分為三級救援。一級救援是現場救援，主要包括現場搜救和緊急救命的醫學救治，現場主要由消防官兵搜救，醫務人員只是輔助。現場救援后，將患者轉至“傷患集中區”。二級救援是傷患集中區救援。傷患集中區常常為較安全的空地，可以是較堅固的建筑物，也可以是移動醫院或臨時搭建的帳篷，用于臨時救治傷患。主要目的是在災區短時間檢傷分類，穩定傷員，決定和計劃轉診，最終將傷員轉運到安全的醫院。三級救援是醫療機構內救援。依據我國“5·12”汶川大地震和蘆山地震的救援經驗，結合我國目前醫療體系的實際情況，我國又將醫療機構內救援分為前方醫院救援和后方醫院救援。

1.院前救援 院前救援包括現場救援和傷患集中區救治。

2.災難偵測 災難偵測是緊急醫學救援的首要環節。清晰的災難偵測可為以后的緊急醫學救援工作提供有利的信息，為緊急醫學救援決策提供依據，以便更有效、科學地實施緊急醫學救援。雖然傷員數量、傷情、災難性質、災難范圍等部分是災難偵測的重點，但不同性質的災難又有其獨特之處。

3.應急管理 災難發生后，應根據預案迅速建立應急管理指揮所。由于大型災難常常會導致當地衛生醫療機構癱瘓，因此必須迅速建立衛生應急管理指揮所、迅速組織緊急醫療救援，這樣才能盡快實施救援，搶救生命。應急管理指揮的架構：美國、日本和歐洲國家等緊急醫學救援比較發達的國家使用的應急管理指揮體系為事故指揮系統，又名災難指令系統。事故指揮系統的指揮部包括總指揮、公共信息官、聯絡官和安全官，其下設四個部門：行動部、計劃部、后勤部以及財政或行政部。四個部門之下尚有多個單元參與（圖2-2-1）。

4.安全保障與危險評估 在緊急醫學救援隊到達災區后，對于已知的安全問題首先應得到安全保障，包括駐扎地的選址、軍隊警察的安全保障協調、傳染病的防護等。

醫院需要立即評估醫院建筑物的安全情況，以免發生建筑物倒塌或社會安全事件等意外情況而導致人員傷亡。

危險評估主要是評估救援隊員工作時可能會出現的風險，常常包括是否存在次生災害（如火災、堰塞湖等）的危險，是否存在社會安全事件的風險，是否存在道路垮塌、山石滾落、樓房坍塌等情況，是否存在工廠污染物或毒物泄露的風險等。

5.檢傷分類 針對大批量的傷病員，醫療人力資源嚴重不足，因此檢傷分類（triage）是一種非常重要的將患者進行輕重緩急分類的技術。此項技術是由法國拿破侖軍隊的軍醫首先開始應用的，當時主要的目的是為了迅速揀選出易于處理且短期內就能恢復體力并且重上戰場的士兵。發展到現在用于非軍方的檢傷分類，主要用于在醫療資源緊缺的情況下揀選出有治療價值的危重傷員，使其得到優先救治的機會。

大型災難發生后，短時間內傷員的數量多、傷情復雜，而且醫療資源嚴重不足，這種情況下需要立即進行檢傷分類。常用的檢傷分類方法主要有START（simple，triage，and，rapid，treatment）檢傷分類程序（圖2-2-2）、SALT（sort，asses，life-saving interventions，treatment/transport）檢傷分類程序等。目前隨著床旁超聲技術的應用，國內外均有利用超聲在現場進行檢傷分類的報道。

6.緊急救治 大型災難后傷病員情況復雜，其緊急救治與日常醫療行為相比更為困難。不同的突發公共事件的緊急救治有各自的特點。

以地震救援為例，地震后常有多發傷、擠壓傷、復合傷等多種情況，尚有資源問題、多部門多學科協調問題和社會矛盾等。現場處理技術主要是止血包扎、骨折固定、抗休克、血氣胸的處理以及整體搬運等。傷情穩定后立即疏散轉運。另外在災區還有非傷員，一些災民由于地震后缺少日常藥品而致慢性病急性發作（如高血壓、各類心臟病、糖尿病、慢性支氣管炎等）；由于住宿條件惡劣而致皮膚病、急性上呼吸道感染等；由于飲食條件差而致消化道疾患等。在對既往的災后傷情統計中我們了解到，在震后7d之內就診者主要為地震所致的批量傷員，7d之后就診者主要為內科疾患。因此，醫學救援隊在治療傷員的同時也需照顧此類病患。

7.疏散轉運 在“5·12”汶川大地震后，我國在總結地震醫學救援經驗的基礎上對緊急醫學救援提出了“集中病患、集中專家、集中資源、集中救治”的“四集中”政策，為我國大型災難后傷病員疏散轉運的實施指明了方向，即危重患者轉運至區域性大醫院（后方醫院）進行集中救治。

8.醫療機構內救援 在“5·12”汶川大地震以后，醫院內救援將醫院分為前方醫院救援和后方醫院救援。前方醫院是指距離災區較近，在災難后基本保持急診功能和住院功能且有一定的醫院內批量傷患激增應對能力（hospital surge capacity and capability）的地市級醫院，在災后其主要功能為初步院內檢傷分類，診治輕傷員，穩定危重患者的病情，對一線救援（指受災現場的救援）支持供給，組織轉運后送，信息匯總中轉。后方醫院是指距離災區有一定距離，在災難后其功能基本完整且有較前方醫院更大的醫院內批量傷患激增應對能力的區域性大型綜合醫院，其主要功能是再次檢傷分類，針對危重患者集中診治，對一線救援和前方醫院支持供給，容納各地專家以及專家醫療隊進行組織會診，信息匯總上報等。災難性質、地點與破壞情況不同，對于前方醫院和后方醫院的劃分可能會有所不同，應根據當時具體情況由應急指揮部做出判斷與決定。

（二）疾病預防

緊急醫學救援時，疾病預防控制的工作任務就是要解決災區的主要衛生問題，包括傳染病預防控制、防止食源性疾病發生、開展健康教育和健康促進工作。將疾病預防控制工作貫穿于災前、災中和災后重建工作的各個環節，是緊急醫學救援工作的重要保證。

大型災難發生后，生態環境和生活條件受到極大破壞、衛生基礎設施損壞、供水設施破壞、飲用水源污染，以上均是導致傳染病發生的潛在因素。大型災難發生后的常見傳染病包括：腸道傳染病，如霍亂、甲肝、感染性腹瀉等；蟲媒傳染病，如乙腦、瘧疾等；自然疫源性疾病，如鼠疫、流行性出血熱、狂犬病等；呼吸道傳染病，如流腦、麻疹、流感等；此外還有破傷風等感染性疾病。

為了應對大型災難后傳染性疾病的流行，災難后應緊急啟動疾病預防控制應急預案，建立疾病預防控制領導工作小組。

各級疾病控制工作小組應迅速開展疾病預防控制工作，主要包括建立疾病監測系統，組織開展災區流行病學調查，對潛在的傳染病疫情及其危險因素進行分析預測。

（1）加強疫情報告，實行災區疫情專報制度，對重點傳染病和急性中毒事故等實行日報和零散報告制度。一旦發生重大疫情，各級衛生行政部門需要立即報告同級人民政府和上級衛生行政部門，并應同時上報衛健委，并及時組織力量開展調查處理，控制疫情。

（2）加強飲水和食品衛生監督監測管理和宣傳教育。

（3）加強居住環境的衛生清理，加強災民聚集地的衛生間及垃圾場的設置和管理。

（4）加強參加救災防病醫療衛生人員的自身防護。

（5）當出現有毒有害化學性或放射性污染時，應立即組織專業人員判定危害范圍，開展監測與防護。

另外還包括：①快速災難偵測，確定災害所引發的重點衛生問題，調配相應的專業救援隊伍；②開展疾病預防控制工作；③廣泛開展社會動員；④開展疾病控制知識的宣傳與培訓；⑤協調管理社會各界為疾病預防控制捐助的資金與物資等。

（三）衛生保障

大型災難發生后，為保證“大災之后無大疫”，在組建醫療救護隊伍的同時，必須盡早組建衛生防疫工作隊，大力開展環境衛生、食品衛生、流行病學防治等綜合性的應急衛生防疫工作。

1.飲水衛生問題 首先對水源（如河流）周圍進行徹底的衛生清理，如對河流沿岸的尸體和污染物進行徹底清除與衛生清掃，而且需要設置衛生監督管理部門。其次，緊急修復部分自來水管線，并采取臨時的供水措施，如水車送水、分散取水和水龍帶輸水等。

2.尸體處理問題 尸體腐化分解后可產生多種有毒物質（包括硫化氫、氨、甲烷、二氧化碳、硫醇、尸堿等），其中尸堿可引起中毒。在清理大量尸體時，需要戴用活性炭過濾的防毒口罩、戴手套，防止手部外傷，以免沾有細菌毒素引起感染。進行清理尸體操作后及飯前必須認真洗手。從事尸體清理工作的人員，建議接種免疫血清以防創傷處厭氧菌感染（如破傷風）。

對于非傳染病的大量尸體的處理不應采用焚燒方法，以防污染大氣和防止周圍人群的吸入中毒，可采用尸體掩埋的方法。在掩埋前需要進行消毒處理。常用次氯酸鈣、氫氧化鈣和漂白粉混合噴灑，這樣能很快除臭與消毒。而對少數患甲、乙類傳染病患者的尸體，可以在徹底消毒后用尸袋密封，運送到開闊地焚燒。但必須注意，工作人員應在焚燒點的上風側，避免吸入中毒。世界衛生組織建議，為免疫情擴散，可用石蠟浸泡尸體后，就地焚化。

3.消殺滅工作 大型災難發生后，災區的環境衛生急劇惡化，特別是夏季高溫時，尸體迅速腐化，大量蚊蠅滋生。災區的垃圾必須每周至少清除一次。同時，還必須采取多種消殺滅措施。大量蚊蠅滋生極易為中毒與傳染病的傳播創造條件。可以使用飛機進行大面積的航空噴藥，同時在地面用人工背藥桶進行局部噴藥消滅滋生的蚊蠅。通過不間斷地采用這些方式大量噴藥，最大限度地控制蚊蠅滋生。

4.食品安全問題 食品安全是預防食源性疾病的重要保證。要加強衛生知識宣傳，如災區不能食用的食品，包括：被水浸泡的食品（除了密封完好的罐頭類食品外都不能食用），已死亡的動物，已腐爛的植物，來源不明的、無明確食品標志的食品，發霉的大米、小麥、玉米、花生等，不能辨認的蘑菇及其他霉變食品，常溫下放置4h以上的熟食等，糧食和食品原料要在干燥、通風處保存，避免受到蟲、鼠侵害和受潮發霉，條件允許時可曬干保存。

三、災難發生后的恢復重建

在這個時期，災難本身基本穩定，大批傷病員的緊急救治工作基本完成。但在災區還有許多醫學問題：如大量傷員的后期康復、災難過后的疾病預防、災區人民的心理衛生問題的解決、災難救援中經驗教訓的總結、災難救援相關科研等。應通過各種措施恢復災區的正常醫療秩序，最終使災區的醫療工作進入常態。

（胡海）