第2章 文獻綜述

2.1 患者信任文獻綜述

根據現有對信任的研究成果，本節通過對信任-人際信任-患者信任這樣的研究脈絡進行文獻梳理，以此對患者信任概念的內涵與邏輯有深入的了解。

2.1.1 患者信任的根源

1．信任

信任是人類的一種情感（Passion），也是人類行為的一種形式，不同的理論傳統對信任概念以及對信任在經濟社會和組織等具體領域中的理解都不盡相同。Deutsch（1958）的研究中提到，信任往往代表著個體的一種期望，特別是在高度不確定的情景下對事件的樂觀期望。這種不確定性的脆弱主要源于以下三方面：一是結果往往不依賴于自己的行動；二是結果依賴于他人的行動；三是事件結果具有較高的不確定性，即在正面結果在與負面結果比較中具有較高的不確定性。Rotter（1967）的研究提到，對于組織給予個體或個體對組織的諾言，信任能夠提高各自的信心。當然信任往往依賴于不確定的環境狀況及這一危險情勢下所伴隨而來的結果，是從其他人那里得到信息而產生的（Schlenk, 1973）。Golembiewsk（1975）的研究認為信任是個體根據已有的經驗相信事件的發生，這種行為期望包含了勝任、一致性、可信度、坦誠、誠實五個方面。但Baier（1986）的研究指出，信任這種接納他人善意的行為本身存在一定的風險，但當個體處于被信任時，即使個體暴露于危險中，這種危害也將得到降低。Sabel（1993）的研究認為，相互信任及雙方愿意合作，這需要雙方對對方要有信心。當然，信任往往是相互的，Mcallister（1995）認為信任中的個體往往會考察對方的態度及行為方式。Rousse等（1998）認為信任是接受脆弱性意圖的心理狀態，基于他人意圖和行為的積極期望。這種對外界的積極心理狀態能夠強化信任（Dir, Skarlicki,2004）。彭泗清（2003）認為在中國的情景之中，信任可以劃分為人品信任和能力信任，其中，人品信任是對對方人品的認可，具有情感因素，而能力信任是對對方能力的認同。由此看來，信任促進了人際間的互動與合作，降低了現實中的交易成本。

信任這個命題已經在不同的學科中被廣泛的探討，特別是社會學、經濟學、心理學及哲學等學科。從社會學的視角來看，社會學家往往將信任看作為一種制度或制度安排；心理學家則基于個體之間及個體與組織間構建的信任，將信任作為人際互動的一種預期來考察哪些因素影響著信任的產生、維系及違背；而經濟學家更多的是把信任看作是人與人之間的一種博弈，并在博弈論的議價模型中使用。不同學科的學者已基于學科特點對信任進行了有效的歸納和界定，因此這使得研究中應根據研究需要選擇合適的內涵和研究方法（Bigley & Pearce,1998）。

2．人際信任

信任在研究中往往被劃分為制度信任及人際信任兩種（Luhmann, 1979）。其中，由社會制度系統（例如，法律層面、經濟層面和企業組織等）的溝通媒介（例如，貨幣、法律和權力）而產生的信任即為系統信任。系統信任幫助制止社會中各種系統被濫用，并且持續發揮功能。而與家人、同事及朋友間的信任則屬于人際信任的范疇，這種信任以被信任者的個人特性是否可信為基礎。從前文的分析可以看出系統信任聚焦于宏觀，而人際信任則更關注微觀。Nyhan（1999）指出這種制度信任表現出來的系統信任體現了契約運行制度，它與人際間信任的區別在于，它在交換中規范了各方。由于信任最主要的表現形式為人際信任，許多研究者也往往直接將信任的定義引申為人際信任的定義。Lewis和Weigert（1985）進一步對人際交往中的信任進行分析，提出人際信任包含著情感信任和認知信任，其中：情感信任是由于情感投入、關懷、喜歡等產生的信任；而認知信任則是對被信任方的誠實可靠方面的理性認知。從前面的分析可以看出，信任的本質在于不確定情景下的雙方合作。也就是說，在具有風險性及不確定的情景中，雙方能夠進行有效合作、相互依存，即雙方要在合作的基礎上對不確定情景進行一種有效合理的規避時，信任可以給予合作雙方信心，并讓合作雙方消除防備心理。

2.1.2 患者信任的內涵及維度

1．患者信任的內涵

患者信任被國外學術界認為是醫患關系的基礎，對于患者信任這一概念的界定，一般存在著這樣兩種研究視角：一是從人際信任的視角出發，將患者信任界定的視角鎖定于對醫生個人情感及工作能力的認同，即受到患者信任的醫生行為是全心全意為患者考慮并符合患者的預期。在患者信任研究中，對Hall等構建的患者信任多維度概念理論模型采用較多。其中，多維度包括忠誠性、能力、誠實性、保密性和整體感信任5個維度。二是從患者對于醫療體系的一般信任的角度出發，這些學者認為在考察患者信任的時候應該考慮患者對于醫生、醫院所有者及醫療費用等三個方面的態度，這樣才能涵蓋醫方的整體概念。例如，Mechanic（1996）提出了患者信任應是來源于患者對于衛生醫療機構及衛生醫療體系的整體信任。對于兩者的差異與信任的焦點，Pearson等（2000）研究指出，患者信任應屬于人際信任的范疇，這是因為患者信任是建立在一段時間內可預期的信賴行為的基礎之上，也就是說患者對醫生行為的信任。而社會信任范圍則更廣，指的是在一定社會背景下的信任，例如，患者及患者家屬對醫療體系的信任。從患者信任的內涵來看，患者為了在治療中取得最佳治療效果，出于對疾病、健康的考慮和規避醫療風險，一般情況下，患者在就醫時往往通過找熟人關系來尋找自己最為信任的醫生和醫院，這樣可以增加患者心理安全感和降低醫療風險。這種醫患信任代表著人際信任，而非契約信任，當然患者信任也受到醫患之間社會信任程度的影響。從上文對于患者信任的概念界定來看，患者信任是患者相信醫生能夠將患者利益放在首位做出的符合患者預期的一種社會心理現象。但從醫患關系的內涵實質來看，醫患之間的信任是交互的過程，不管是從患方還是從醫方的立場來看，信任對于兩者都不可或缺。雖然以往的概念發展中關注了患者對于醫生的信任因素，但同樣地，醫生對于患者的信任也包含著相同的期望。例如，期望患者誠實地說出他為什么需要醫生的幫助、期望患者尊重醫生及其勞動并正確看待醫療風險、期望患者能坦誠的對待醫生。

本書從醫生的角度出發，將患者信任定義為醫生獲取患者信任的主觀感知，是醫生在心理意識中產生的來自患者的依賴意愿及自覺履約完成配合的意愿感知，它是醫生在某一時點的具體情景中實現的心理認知過程，是對信任情景的充分心理評估。在以往患者信任的研究中，主要涉及的是患者對醫生的評判，也就是患者心目中好醫生或值得信任的醫生應該具備的標準或素質，但對于醫生從主觀上感知患者信任的研究則屬于空白，因此給本書提供了研究空間。

2．患者信任的維度

現有文獻表明人際信任存在多個維度。Ganesan等（1994）提出仁慈、能力、正直及可預測性是信任中最主要的維度。其中：仁慈反映了良好的動機和個人對其他團體的友好程度；能力是指團體或個人根據技術知識執行其義務的能力；正直是指被其他團體或個人所接受的原則，強調誠實、公平和不虛偽；預測性反映與某種行為的一貫性和規則相關。Mayer等（1995）認為四種成分很可能是相互獨立的，這四種成分結合在一起對環境和信托人來說也是最佳的。Graham和Bromiley（1998）在對信任的測量中發現正直的成分占了50%。從國外的研究來看，關于人際信任的維度中仁慈、能力、正直及可預測性這四個維度是大體上被接受的。

對于患者信任的維度，Hall等構建的患者信任多維度概念理論模型被采納較多，包括忠誠性、能力、誠實性、保密性和整體感信任5個維度。忠誠性是指醫生基于患者的最大福祉出發，出于避免醫患的利益沖突而關愛和尊重患者，不會利用患者的易損性。在傳統的觀念中，醫生的職業道德認為醫療的從業人員應該忠實而無私，但在現實情景下，特別是隨著社會觀念的進步及醫療水平的提高，醫患的情景已經發生較大的變化，因此醫生的治療決策往往面臨各方壓力從而不得不考慮各利益主體的利益。所謂的醫患信任危機可看作是患者對醫生忠實度的懷疑。在我國醫療服務行業，醫生作為醫院的員工開展診療服務，而醫院并不是真正意義上的公益機構，因此為患者謀求福利與醫院創收之間的矛盾難以調和，導致醫生置于兩難的境地。醫生能力的體現是醫生能夠有效地把握患者的病史并與患者進行有效的溝通，從而進行精準的治療?；颊咂谕麨槠浞盏尼t生具備所需的能力，但是由于醫生之間的個體差異，患者很難對其進行判斷，因此將醫院分級和采用醫生職稱級別來作為醫生能力的評判標準，這樣患者可以通過醫院公開的信息獲取醫療服務提供者的信息。誠實性是指告知患者真實的情況，不故意說謊?；颊咝枰@得準確的信息以便結合自身的特征做出與治療有關的決策。然而有多種因素會影響醫生對患者提供準確完整的信息。有的醫生可能是出于對患者利益的考慮，并為了穩定患者的情緒，但有些情景中，醫生無法提供準確完整信息是因為醫生職業上的疏忽及誤判。保密性包括保護和恰當地使用敏感性或涉及隱私的信息。接觸患者的醫生可能造成患者信息和隱私的泄漏，進而導致患者受到了社會歧視或個人信息被用于商業目的等情況，給患者的身心健康帶來了嚴重的傷害。整體感信任也是患者信任的重要組成部分，它表達了那些不能或不容易進行有效歸類的信任文件。Andersn等（1990）在對患者信任的研究中，通過對大量的患者進行訪談后獲取的題項的分析，提出患者信任的維度包括可依賴性、信心以及保密性3個維度，其中：可依賴性指的是患者可以放心的與醫生溝通并能感受到醫生的關愛；信心指的是患者對醫生的治療水平有充足的信任；保密性指的是醫生能夠為患者的隱私考慮，為患者保守秘密。而Safran等（1998）將患者信任的維度劃分為誠信、主動性及勝任力。

在以往的對患者信任維度研究中，主要研究的是患者認為醫生應該具備何種素質和能力才能夠取得患者的認可和支持，也就是說患者信任是患者從心理上對醫生能力等各方面的評判和認可。就本書來講，主要研究的是醫生如何感知來自患者的信任，以及在治療過程中醫生從哪些方面來感知到患者對其信任，從而增強醫生的心理安全感和提高醫生的心理授權，并促進醫生的工作投入。在對文獻進行梳理的過程中發現很少有研究者對醫生怎樣感知患者信任這一方面進行研究，給本書帶來了困難和挑戰，但也是本書的一個亮點。

2.1.3 患者信任的測量

對于患者信任的測量，一些研究者開發了相應的測量量表。Caterinicchio（1979）首次開發了患者信任測量量表，但該量表并未被廣泛采用。后來比較具有代表性的量表，如Anderson和Dedrick（1995）、Kao（1998）、Thom（1999）開發的相關測量量表。Anderson和Dedrick（1995）提出的患者信任量表共包含3個維度——信息、信心及可靠性，其典型題項如患者對醫生的知識和能力有信心，醫生能夠為患者保守秘密，此量表共11個題項，其Cronbach'α系數為0.90。Thom（1999）在Anderson和Dedrick（1995）開發的量表的基礎上進行了修訂。修訂后的量表共有6個維度，包含了保密（1個題項）、能力（1個題項）、誠實性（2個題項）、忠誠性（4個題項）、整體感信任（1個題項）、行為（2個題項），量表的信度系數為0.85。后續的研究中，Hall等的研究也具有較高的代表性，他們開發了患者信任測量量表。該量表測量患者對熟悉醫生或護士的信任，共包含4個維度10個題項，其中能力包含3個題項、整體信任包含4個題項、忠實性包含2個題項、誠實性包含1個題項，量表的信度系數達0.93。Bova等（2006）提出包括醫生的尊重性溝通、人際聯系、專業合作能力3個維度的醫患信任關系量表。該量表可以用來測量不同患者群體對各類醫務人員的信任。由于在患者信任情景中醫療體系受各種政策的影響，一些學者認為只有考慮到政策及機構因素的影響，才能有效測量醫患信任。Hall等（2002）認為醫生的個體人際信任往往不能全面代表患者對于醫生及醫療行業的信任，因此他們認為患者信任的測量應該包括測量患者對醫療行業的信任。Kao等（1998）對患者信任的測量量表進行了修正。該量表基于醫療費用支付方式對患者信任影響的研究，并設計患者對醫療費用情況的感知。Safran等（1999）提出了初級衛生保健測評研究信任量表。該量表是基于在不同醫療補助形式和管理式醫療體系等初級衛生保健績效研究基礎上提出的。Tam等（2005）開發了關于醫患信任的量表，共4個題項，典型題項如“醫生能夠為我提供良好的治療，我能夠配合治療”“我信任我的醫生，因此我能將我的病情如實告知”“我信任醫生對我病情的有效診斷”“在治療期間，我能夠聽從醫生的建議并配合治療”。該量表由患者填寫，其信度α系數為0.92。

在患者信任測量的成熟量表中，如前文所述，基本都是基于患者對醫生的忠誠、能力、誠實和整體信任感等而展開，是醫生要取得患者信任所應具備的人品和職業素養。而醫生從哪些方面感知到來自患者對其的信任則缺乏成熟的測量量表，因此給研究帶來了困難和挑戰。本書將借鑒與之相關的量表，并通過預調研對量表的信度和效度進行修正后使用。

2.1.4 影響患者信任的因素

從國內的研究現狀來看，以往研究中對患者信任的研究較少，大多數研究者是從醫學倫理的角度出發來研究醫患之間信任問題。首先，在對于醫患信任的定性研究方面，眾多學者認為部分醫生的道德滑坡、趨利明顯、人文素養缺失、媒體有失偏頗的報道以及醫患之間的信息不對稱等嚴重地影響著醫患之間的信任。莫成軍（2011）認為，傳統人際關系約束機制失效等導致的利益沖突是引發醫患信任危機的關鍵。吳偉娟（2010）指出，政府投入不足，醫療體系覆蓋面窄，缺乏對醫療行業高風險性的有效分擔，出現難以解決的“看病難、看病貴”等社會問題是影響醫患信任的關鍵。梁立智（2009）則根據恩格爾哈特的“道德異鄉人”理論提出醫患來自不同的道德共同體是產生醫患不信任的根源，醫患信任危機的形成有其必然性。其次，對于醫患信任定量方面的研究，有代表性的如黃濤、顏濤（2009）在研究中針對過度醫療的現象進行了分析。他們采用博弈的研究方法，證實了由于某種疾病嚴重患者所占比重不同，因此在博弈的均衡分析中往往存在著混同均衡過度治療的欺騙行為。對于如何預防這種情況，他們認為可以通過構建內部防范機制及患者搜尋決策機制來遏制過度醫療行為。董艷、張大亮（2010）的研究發現，醫院、醫生和情景三方面的因素與醫患知識轉移效果有關，患者滿意度和醫生溝通能力能夠顯著影響患者對知識轉移的認知度，患者信任度在影響因素和知識轉移間起到中介作用。王少群（2010）的研究提出，患者參與對患者信任有顯著的正向影響。他認為醫患互動中，患者的參與和配合能夠有效地提升醫療服務質量，而醫患之間的不信任往往來自于患者在醫療過程中的不愿意參與或配合。最后，對于如何改善現有的醫患關系，薛亞萍（2002）在研究中提出，護士與患者形成的護患關系也是醫患關系的重要環節，提升護士的專業素質有利于改善護患關系。紀華平和雙玲玲（2006）認為醫院中的患者對醫生的信任和忠誠與企業顧客忠誠類似，可以通過提升患者的信任和忠誠來改善醫患信任。邱梅（2006）的研究認為護士要充分發揮主觀能動性并實施“以病人為中心”的整體護理。李志宇（2007）和董艷（2010）的研究中均指出患者對醫生的不信任主要源自醫患之間不暢的溝通。胡河寧（2009）的研究中指出醫院若要提升患者信任可以通過創建醫院的良好品牌形象達成。張大亮等（2010）在其研究中首先對患者進行了劃分。他們認為患者群體應該包括盲信盲從型、盲目自信型、理性多疑型及被動依從型，因此對于如何提升醫患信任改善醫患關系應該更多地基于患者類型來制訂較好的溝通策略。黃哲梅和洪婉媚（2010）的研究認為在宏觀層面應該更多的是通過改變對患者的健康教育模式來改善醫患關系。

2.1.5 小結

醫患關系是當今最為重要的社會關系之一，醫患關系需要信任來維持，但現階段醫患矛盾促使醫患之間的信任無論在理論上還是實踐方面都成為社會的熱點，值得深入的關注。從目前的研究來看，一些學者從多角度、多層面對患者信任的問題進行了探索，并取得了有價值的研究成果。但是患者信任的問題仍值得深入探究：一是以往的研究往往從患者的視角出發，探究哪些因素影響了患者信任，而缺乏從醫生感知的視角來進行研究；二是大多數的研究往往關注于影響患者信任的外在因素，但對于患者信任，對于信任主體中醫生的工作態度和行為的影響缺乏相應的研究。