第2章 文獻(xiàn)綜述

2.1 患者信任文獻(xiàn)綜述

根據(jù)現(xiàn)有對信任的研究成果，本節(jié)通過對信任-人際信任-患者信任這樣的研究脈絡(luò)進(jìn)行文獻(xiàn)梳理，以此對患者信任概念的內(nèi)涵與邏輯有深入的了解。

2.1.1 患者信任的根源

1．信任

信任是人類的一種情感（Passion），也是人類行為的一種形式，不同的理論傳統(tǒng)對信任概念以及對信任在經(jīng)濟(jì)社會和組織等具體領(lǐng)域中的理解都不盡相同。Deutsch（1958）的研究中提到，信任往往代表著個體的一種期望，特別是在高度不確定的情景下對事件的樂觀期望。這種不確定性的脆弱主要源于以下三方面：一是結(jié)果往往不依賴于自己的行動；二是結(jié)果依賴于他人的行動；三是事件結(jié)果具有較高的不確定性，即在正面結(jié)果在與負(fù)面結(jié)果比較中具有較高的不確定性。Rotter（1967）的研究提到，對于組織給予個體或個體對組織的諾言，信任能夠提高各自的信心。當(dāng)然信任往往依賴于不確定的環(huán)境狀況及這一危險情勢下所伴隨而來的結(jié)果，是從其他人那里得到信息而產(chǎn)生的（Schlenk, 1973）。Golembiewsk（1975）的研究認(rèn)為信任是個體根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)相信事件的發(fā)生，這種行為期望包含了勝任、一致性、可信度、坦誠、誠實(shí)五個方面。但Baier（1986）的研究指出，信任這種接納他人善意的行為本身存在一定的風(fēng)險，但當(dāng)個體處于被信任時，即使個體暴露于危險中，這種危害也將得到降低。Sabel（1993）的研究認(rèn)為，相互信任及雙方愿意合作，這需要雙方對對方要有信心。當(dāng)然，信任往往是相互的，Mcallister（1995）認(rèn)為信任中的個體往往會考察對方的態(tài)度及行為方式。Rousse等（1998）認(rèn)為信任是接受脆弱性意圖的心理狀態(tài)，基于他人意圖和行為的積極期望。這種對外界的積極心理狀態(tài)能夠強(qiáng)化信任（Dir, Skarlicki,2004）。彭泗清（2003）認(rèn)為在中國的情景之中，信任可以劃分為人品信任和能力信任，其中，人品信任是對對方人品的認(rèn)可，具有情感因素，而能力信任是對對方能力的認(rèn)同。由此看來，信任促進(jìn)了人際間的互動與合作，降低了現(xiàn)實(shí)中的交易成本。

信任這個命題已經(jīng)在不同的學(xué)科中被廣泛的探討，特別是社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)及哲學(xué)等學(xué)科。從社會學(xué)的視角來看，社會學(xué)家往往將信任看作為一種制度或制度安排；心理學(xué)家則基于個體之間及個體與組織間構(gòu)建的信任，將信任作為人際互動的一種預(yù)期來考察哪些因素影響著信任的產(chǎn)生、維系及違背；而經(jīng)濟(jì)學(xué)家更多的是把信任看作是人與人之間的一種博弈，并在博弈論的議價模型中使用。不同學(xué)科的學(xué)者已基于學(xué)科特點(diǎn)對信任進(jìn)行了有效的歸納和界定，因此這使得研究中應(yīng)根據(jù)研究需要選擇合適的內(nèi)涵和研究方法（Bigley & Pearce,1998）。

2．人際信任

信任在研究中往往被劃分為制度信任及人際信任兩種（Luhmann, 1979）。其中，由社會制度系統(tǒng)（例如，法律層面、經(jīng)濟(jì)層面和企業(yè)組織等）的溝通媒介（例如，貨幣、法律和權(quán)力）而產(chǎn)生的信任即為系統(tǒng)信任。系統(tǒng)信任幫助制止社會中各種系統(tǒng)被濫用，并且持續(xù)發(fā)揮功能。而與家人、同事及朋友間的信任則屬于人際信任的范疇，這種信任以被信任者的個人特性是否可信為基礎(chǔ)。從前文的分析可以看出系統(tǒng)信任聚焦于宏觀，而人際信任則更關(guān)注微觀。Nyhan（1999）指出這種制度信任表現(xiàn)出來的系統(tǒng)信任體現(xiàn)了契約運(yùn)行制度，它與人際間信任的區(qū)別在于，它在交換中規(guī)范了各方。由于信任最主要的表現(xiàn)形式為人際信任，許多研究者也往往直接將信任的定義引申為人際信任的定義。Lewis和Weigert（1985）進(jìn)一步對人際交往中的信任進(jìn)行分析，提出人際信任包含著情感信任和認(rèn)知信任，其中：情感信任是由于情感投入、關(guān)懷、喜歡等產(chǎn)生的信任；而認(rèn)知信任則是對被信任方的誠實(shí)可靠方面的理性認(rèn)知。從前面的分析可以看出，信任的本質(zhì)在于不確定情景下的雙方合作。也就是說，在具有風(fēng)險性及不確定的情景中，雙方能夠進(jìn)行有效合作、相互依存，即雙方要在合作的基礎(chǔ)上對不確定情景進(jìn)行一種有效合理的規(guī)避時，信任可以給予合作雙方信心，并讓合作雙方消除防備心理。

2.1.2 患者信任的內(nèi)涵及維度

1．患者信任的內(nèi)涵

患者信任被國外學(xué)術(shù)界認(rèn)為是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，對于患者信任這一概念的界定，一般存在著這樣兩種研究視角：一是從人際信任的視角出發(fā)，將患者信任界定的視角鎖定于對醫(yī)生個人情感及工作能力的認(rèn)同，即受到患者信任的醫(yī)生行為是全心全意為患者考慮并符合患者的預(yù)期。在患者信任研究中，對Hall等構(gòu)建的患者信任多維度概念理論模型采用較多。其中，多維度包括忠誠性、能力、誠實(shí)性、保密性和整體感信任5個維度。二是從患者對于醫(yī)療體系的一般信任的角度出發(fā)，這些學(xué)者認(rèn)為在考察患者信任的時候應(yīng)該考慮患者對于醫(yī)生、醫(yī)院所有者及醫(yī)療費(fèi)用等三個方面的態(tài)度，這樣才能涵蓋醫(yī)方的整體概念。例如，Mechanic（1996）提出了患者信任應(yīng)是來源于患者對于衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生醫(yī)療體系的整體信任。對于兩者的差異與信任的焦點(diǎn)，Pearson等（2000）研究指出，患者信任應(yīng)屬于人際信任的范疇，這是因?yàn)榛颊咝湃问墙⒃谝欢螘r間內(nèi)可預(yù)期的信賴行為的基礎(chǔ)之上，也就是說患者對醫(yī)生行為的信任。而社會信任范圍則更廣，指的是在一定社會背景下的信任，例如，患者及患者家屬對醫(yī)療體系的信任。從患者信任的內(nèi)涵來看，患者為了在治療中取得最佳治療效果，出于對疾病、健康的考慮和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，一般情況下，患者在就醫(yī)時往往通過找熟人關(guān)系來尋找自己最為信任的醫(yī)生和醫(yī)院，這樣可以增加患者心理安全感和降低醫(yī)療風(fēng)險。這種醫(yī)患信任代表著人際信任，而非契約信任，當(dāng)然患者信任也受到醫(yī)患之間社會信任程度的影響。從上文對于患者信任的概念界定來看，患者信任是患者相信醫(yī)生能夠?qū)⒒颊呃娣旁谑孜蛔龀龅姆匣颊哳A(yù)期的一種社會心理現(xiàn)象。但從醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵實(shí)質(zhì)來看，醫(yī)患之間的信任是交互的過程，不管是從患方還是從醫(yī)方的立場來看，信任對于兩者都不可或缺。雖然以往的概念發(fā)展中關(guān)注了患者對于醫(yī)生的信任因素，但同樣地，醫(yī)生對于患者的信任也包含著相同的期望。例如，期望患者誠實(shí)地說出他為什么需要醫(yī)生的幫助、期望患者尊重醫(yī)生及其勞動并正確看待醫(yī)療風(fēng)險、期望患者能坦誠的對待醫(yī)生。

本書從醫(yī)生的角度出發(fā)，將患者信任定義為醫(yī)生獲取患者信任的主觀感知，是醫(yī)生在心理意識中產(chǎn)生的來自患者的依賴意愿及自覺履約完成配合的意愿感知，它是醫(yī)生在某一時點(diǎn)的具體情景中實(shí)現(xiàn)的心理認(rèn)知過程，是對信任情景的充分心理評估。在以往患者信任的研究中，主要涉及的是患者對醫(yī)生的評判，也就是患者心目中好醫(yī)生或值得信任的醫(yī)生應(yīng)該具備的標(biāo)準(zhǔn)或素質(zhì)，但對于醫(yī)生從主觀上感知患者信任的研究則屬于空白，因此給本書提供了研究空間。

2．患者信任的維度

現(xiàn)有文獻(xiàn)表明人際信任存在多個維度。Ganesan等（1994）提出仁慈、能力、正直及可預(yù)測性是信任中最主要的維度。其中：仁慈反映了良好的動機(jī)和個人對其他團(tuán)體的友好程度；能力是指團(tuán)體或個人根據(jù)技術(shù)知識執(zhí)行其義務(wù)的能力；正直是指被其他團(tuán)體或個人所接受的原則，強(qiáng)調(diào)誠實(shí)、公平和不虛偽；預(yù)測性反映與某種行為的一貫性和規(guī)則相關(guān)。Mayer等（1995）認(rèn)為四種成分很可能是相互獨(dú)立的，這四種成分結(jié)合在一起對環(huán)境和信托人來說也是最佳的。Graham和Bromiley（1998）在對信任的測量中發(fā)現(xiàn)正直的成分占了50%。從國外的研究來看，關(guān)于人際信任的維度中仁慈、能力、正直及可預(yù)測性這四個維度是大體上被接受的。

對于患者信任的維度，Hall等構(gòu)建的患者信任多維度概念理論模型被采納較多，包括忠誠性、能力、誠實(shí)性、保密性和整體感信任5個維度。忠誠性是指醫(yī)生基于患者的最大福祉出發(fā)，出于避免醫(yī)患的利益沖突而關(guān)愛和尊重患者，不會利用患者的易損性。在傳統(tǒng)的觀念中，醫(yī)生的職業(yè)道德認(rèn)為醫(yī)療的從業(yè)人員應(yīng)該忠實(shí)而無私，但在現(xiàn)實(shí)情景下，特別是隨著社會觀念的進(jìn)步及醫(yī)療水平的提高，醫(yī)患的情景已經(jīng)發(fā)生較大的變化，因此醫(yī)生的治療決策往往面臨各方壓力從而不得不考慮各利益主體的利益。所謂的醫(yī)患信任危機(jī)可看作是患者對醫(yī)生忠實(shí)度的懷疑。在我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生作為醫(yī)院的員工開展診療服務(wù)，而醫(yī)院并不是真正意義上的公益機(jī)構(gòu)，因此為患者謀求福利與醫(yī)院創(chuàng)收之間的矛盾難以調(diào)和，導(dǎo)致醫(yī)生置于兩難的境地。醫(yī)生能力的體現(xiàn)是醫(yī)生能夠有效地把握患者的病史并與患者進(jìn)行有效的溝通，從而進(jìn)行精準(zhǔn)的治療。患者期望為其服務(wù)的醫(yī)生具備所需的能力，但是由于醫(yī)生之間的個體差異，患者很難對其進(jìn)行判斷，因此將醫(yī)院分級和采用醫(yī)生職稱級別來作為醫(yī)生能力的評判標(biāo)準(zhǔn)，這樣患者可以通過醫(yī)院公開的信息獲取醫(yī)療服務(wù)提供者的信息。誠實(shí)性是指告知患者真實(shí)的情況，不故意說謊。患者需要獲得準(zhǔn)確的信息以便結(jié)合自身的特征做出與治療有關(guān)的決策。然而有多種因素會影響醫(yī)生對患者提供準(zhǔn)確完整的信息。有的醫(yī)生可能是出于對患者利益的考慮，并為了穩(wěn)定患者的情緒，但有些情景中，醫(yī)生無法提供準(zhǔn)確完整信息是因?yàn)獒t(yī)生職業(yè)上的疏忽及誤判。保密性包括保護(hù)和恰當(dāng)?shù)厥褂妹舾行曰蛏婕半[私的信息。接觸患者的醫(yī)生可能造成患者信息和隱私的泄漏，進(jìn)而導(dǎo)致患者受到了社會歧視或個人信息被用于商業(yè)目的等情況，給患者的身心健康帶來了嚴(yán)重的傷害。整體感信任也是患者信任的重要組成部分，它表達(dá)了那些不能或不容易進(jìn)行有效歸類的信任文件。Andersn等（1990）在對患者信任的研究中，通過對大量的患者進(jìn)行訪談后獲取的題項(xiàng)的分析，提出患者信任的維度包括可依賴性、信心以及保密性3個維度，其中：可依賴性指的是患者可以放心的與醫(yī)生溝通并能感受到醫(yī)生的關(guān)愛；信心指的是患者對醫(yī)生的治療水平有充足的信任；保密性指的是醫(yī)生能夠?yàn)榛颊叩碾[私考慮，為患者保守秘密。而Safran等（1998）將患者信任的維度劃分為誠信、主動性及勝任力。

在以往的對患者信任維度研究中，主要研究的是患者認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該具備何種素質(zhì)和能力才能夠取得患者的認(rèn)可和支持，也就是說患者信任是患者從心理上對醫(yī)生能力等各方面的評判和認(rèn)可。就本書來講，主要研究的是醫(yī)生如何感知來自患者的信任，以及在治療過程中醫(yī)生從哪些方面來感知到患者對其信任，從而增強(qiáng)醫(yī)生的心理安全感和提高醫(yī)生的心理授權(quán)，并促進(jìn)醫(yī)生的工作投入。在對文獻(xiàn)進(jìn)行梳理的過程中發(fā)現(xiàn)很少有研究者對醫(yī)生怎樣感知患者信任這一方面進(jìn)行研究，給本書帶來了困難和挑戰(zhàn)，但也是本書的一個亮點(diǎn)。

2.1.3 患者信任的測量

對于患者信任的測量，一些研究者開發(fā)了相應(yīng)的測量量表。Caterinicchio（1979）首次開發(fā)了患者信任測量量表，但該量表并未被廣泛采用。后來比較具有代表性的量表，如Anderson和Dedrick（1995）、Kao（1998）、Thom（1999）開發(fā)的相關(guān)測量量表。Anderson和Dedrick（1995）提出的患者信任量表共包含3個維度——信息、信心及可靠性，其典型題項(xiàng)如患者對醫(yī)生的知識和能力有信心，醫(yī)生能夠?yàn)榛颊弑Ｊ孛孛埽肆勘砉?1個題項(xiàng)，其Cronbach'α系數(shù)為0.90。Thom（1999）在Anderson和Dedrick（1995）開發(fā)的量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂。修訂后的量表共有6個維度，包含了保密（1個題項(xiàng)）、能力（1個題項(xiàng)）、誠實(shí)性（2個題項(xiàng)）、忠誠性（4個題項(xiàng)）、整體感信任（1個題項(xiàng)）、行為（2個題項(xiàng)），量表的信度系數(shù)為0.85。后續(xù)的研究中，Hall等的研究也具有較高的代表性，他們開發(fā)了患者信任測量量表。該量表測量患者對熟悉醫(yī)生或護(hù)士的信任，共包含4個維度10個題項(xiàng)，其中能力包含3個題項(xiàng)、整體信任包含4個題項(xiàng)、忠實(shí)性包含2個題項(xiàng)、誠實(shí)性包含1個題項(xiàng)，量表的信度系數(shù)達(dá)0.93。Bova等（2006）提出包括醫(yī)生的尊重性溝通、人際聯(lián)系、專業(yè)合作能力3個維度的醫(yī)患信任關(guān)系量表。該量表可以用來測量不同患者群體對各類醫(yī)務(wù)人員的信任。由于在患者信任情景中醫(yī)療體系受各種政策的影響，一些學(xué)者認(rèn)為只有考慮到政策及機(jī)構(gòu)因素的影響，才能有效測量醫(yī)患信任。Hall等（2002）認(rèn)為醫(yī)生的個體人際信任往往不能全面代表患者對于醫(yī)生及醫(yī)療行業(yè)的信任，因此他們認(rèn)為患者信任的測量應(yīng)該包括測量患者對醫(yī)療行業(yè)的信任。Kao等（1998）對患者信任的測量量表進(jìn)行了修正。該量表基于醫(yī)療費(fèi)用支付方式對患者信任影響的研究，并設(shè)計(jì)患者對醫(yī)療費(fèi)用情況的感知。Safran等（1999）提出了初級衛(wèi)生保健測評研究信任量表。該量表是基于在不同醫(yī)療補(bǔ)助形式和管理式醫(yī)療體系等初級衛(wèi)生保健績效研究基礎(chǔ)上提出的。Tam等（2005）開發(fā)了關(guān)于醫(yī)患信任的量表，共4個題項(xiàng)，典型題項(xiàng)如“醫(yī)生能夠?yàn)槲姨峁┝己玫闹委煟夷軌蚺浜现委煛薄拔倚湃挝业尼t(yī)生，因此我能將我的病情如實(shí)告知”“我信任醫(yī)生對我病情的有效診斷”“在治療期間，我能夠聽從醫(yī)生的建議并配合治療”。該量表由患者填寫，其信度α系數(shù)為0.92。

在患者信任測量的成熟量表中，如前文所述，基本都是基于患者對醫(yī)生的忠誠、能力、誠實(shí)和整體信任感等而展開，是醫(yī)生要取得患者信任所應(yīng)具備的人品和職業(yè)素養(yǎng)。而醫(yī)生從哪些方面感知到來自患者對其的信任則缺乏成熟的測量量表，因此給研究帶來了困難和挑戰(zhàn)。本書將借鑒與之相關(guān)的量表，并通過預(yù)調(diào)研對量表的信度和效度進(jìn)行修正后使用。

2.1.4 影響患者信任的因素

從國內(nèi)的研究現(xiàn)狀來看，以往研究中對患者信任的研究較少，大多數(shù)研究者是從醫(yī)學(xué)倫理的角度出發(fā)來研究醫(yī)患之間信任問題。首先，在對于醫(yī)患信任的定性研究方面，眾多學(xué)者認(rèn)為部分醫(yī)生的道德滑坡、趨利明顯、人文素養(yǎng)缺失、媒體有失偏頗的報道以及醫(yī)患之間的信息不對稱等嚴(yán)重地影響著醫(yī)患之間的信任。莫成軍（2011）認(rèn)為，傳統(tǒng)人際關(guān)系約束機(jī)制失效等導(dǎo)致的利益沖突是引發(fā)醫(yī)患信任危機(jī)的關(guān)鍵。吳偉娟（2010）指出，政府投入不足，醫(yī)療體系覆蓋面窄，缺乏對醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險性的有效分擔(dān)，出現(xiàn)難以解決的“看病難、看病貴”等社會問題是影響醫(yī)患信任的關(guān)鍵。梁立智（2009）則根據(jù)恩格爾哈特的“道德異鄉(xiāng)人”理論提出醫(yī)患來自不同的道德共同體是產(chǎn)生醫(yī)患不信任的根源，醫(yī)患信任危機(jī)的形成有其必然性。其次，對于醫(yī)患信任定量方面的研究，有代表性的如黃濤、顏濤（2009）在研究中針對過度醫(yī)療的現(xiàn)象進(jìn)行了分析。他們采用博弈的研究方法，證實(shí)了由于某種疾病嚴(yán)重患者所占比重不同，因此在博弈的均衡分析中往往存在著混同均衡過度治療的欺騙行為。對于如何預(yù)防這種情況，他們認(rèn)為可以通過構(gòu)建內(nèi)部防范機(jī)制及患者搜尋決策機(jī)制來遏制過度醫(yī)療行為。董艷、張大亮（2010）的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院、醫(yī)生和情景三方面的因素與醫(yī)患知識轉(zhuǎn)移效果有關(guān)，患者滿意度和醫(yī)生溝通能力能夠顯著影響患者對知識轉(zhuǎn)移的認(rèn)知度，患者信任度在影響因素和知識轉(zhuǎn)移間起到中介作用。王少群（2010）的研究提出，患者參與對患者信任有顯著的正向影響。他認(rèn)為醫(yī)患互動中，患者的參與和配合能夠有效地提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而醫(yī)患之間的不信任往往來自于患者在醫(yī)療過程中的不愿意參與或配合。最后，對于如何改善現(xiàn)有的醫(yī)患關(guān)系，薛亞萍（2002）在研究中提出，護(hù)士與患者形成的護(hù)患關(guān)系也是醫(yī)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)，提升護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)有利于改善護(hù)患關(guān)系。紀(jì)華平和雙玲玲（2006）認(rèn)為醫(yī)院中的患者對醫(yī)生的信任和忠誠與企業(yè)顧客忠誠類似，可以通過提升患者的信任和忠誠來改善醫(yī)患信任。邱梅（2006）的研究認(rèn)為護(hù)士要充分發(fā)揮主觀能動性并實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理。李志宇（2007）和董艷（2010）的研究中均指出患者對醫(yī)生的不信任主要源自醫(yī)患之間不暢的溝通。胡河寧（2009）的研究中指出醫(yī)院若要提升患者信任可以通過創(chuàng)建醫(yī)院的良好品牌形象達(dá)成。張大亮等（2010）在其研究中首先對患者進(jìn)行了劃分。他們認(rèn)為患者群體應(yīng)該包括盲信盲從型、盲目自信型、理性多疑型及被動依從型，因此對于如何提升醫(yī)患信任改善醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該更多地基于患者類型來制訂較好的溝通策略。黃哲梅和洪婉媚（2010）的研究認(rèn)為在宏觀層面應(yīng)該更多的是通過改變對患者的健康教育模式來改善醫(yī)患關(guān)系。

2.1.5 小結(jié)

醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)今最為重要的社會關(guān)系之一，醫(yī)患關(guān)系需要信任來維持，但現(xiàn)階段醫(yī)患矛盾促使醫(yī)患之間的信任無論在理論上還是實(shí)踐方面都成為社會的熱點(diǎn)，值得深入的關(guān)注。從目前的研究來看，一些學(xué)者從多角度、多層面對患者信任的問題進(jìn)行了探索，并取得了有價值的研究成果。但是患者信任的問題仍值得深入探究：一是以往的研究往往從患者的視角出發(fā)，探究哪些因素影響了患者信任，而缺乏從醫(yī)生感知的視角來進(jìn)行研究；二是大多數(shù)的研究往往關(guān)注于影響患者信任的外在因素，但對于患者信任，對于信任主體中醫(yī)生的工作態(tài)度和行為的影響缺乏相應(yīng)的研究。