第二章　性早熟

一、簡介

性發育啟動年齡顯著提前者（較正常兒童平均年齡提前2個標準差以上），即為性早熟（sexual puberty）。一般認為女孩在8歲以前出現性發育征象者，如乳房發育、生長加速、陰毛出現或10歲前月經來潮等，臨床可判斷為性早熟。

青春期性發育遵循一定的規律性、順序性、脈沖性及節律性。女孩青春期發育順序為：乳房發育—陰毛—外生殖器的改變—月經來潮—腋毛。整個過程需1.5～6年，平均4年。在乳房開始發育1年后，身高會急驟增長。在生長高峰出現后約6個月，通常會出現月經初潮。

性早熟的病因很多，可按下丘腦-垂體-性腺軸功能是否提前發動，而分為中樞性（真性）性早熟和外周性（假性）性早熟兩類。

1.中樞性性早熟（central precocious puberty，CPP）

中樞性性早熟為真性性早熟，是由于下丘腦-垂體-性腺軸功能過早啟動，促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖分泌，患兒除有第二性征的發育外，還有卵巢的發育。性發育的過程與正常青春期發育的順序一致，只是年齡提前。主要包括特發性性早熟和繼發于中樞神經系統的器質性病變。

（1）特發性性早熟（idiopathic precocious puberty）　又稱體質性性早熟，是由于下丘腦對性激素的負反饋的敏感性下降，使促性腺激素釋放激素過早分泌所致。臨床最為多見，約占女孩CPP的80％以上。

（2）繼發性性早熟　多見于中樞神經系統異常，包括：①腫瘤或占位性病變，如下丘腦錯構瘤、囊腫、肉芽腫；②中樞神經系統感染；③獲得性損傷，如外傷、術后、放療或化療；④先天發育異常，如腦積水、視中隔發育不全等。

（3）其他疾病　如原發性甲狀腺功能減退癥等。

2.外周性性早熟（peripheral precocious puberty）

外周性性早熟亦稱假性性早熟，是非受控于下丘腦-垂體-性腺軸功能所引起的性早熟，有第二性征發育，有性激素水平升高，但下丘腦-垂體-性腺軸不成熟，無性腺的發育。多為卵巢或腎上腺腫瘤所致。

（1）性腺腫瘤　卵巢顆粒細胞-卵泡膜細胞瘤、黃體瘤、睪丸間質細胞瘤、畸胎瘤等。

（2）腎上腺疾病　腎上腺皮質腫瘤、先天性腎上腺皮質增生癥等。

（3）外源性　如含雌激素類物質的藥物、食物、化妝品等。

（4）其他　如McCune-Albright綜合征，是一種先天性全身性多發性骨纖維性發育不良疾病。

3.部分性性早熟

部分性性早熟表現為單純性乳房早發育、單純性陰毛早發育、單純性早初潮。

二、診斷

1.臨床表現

（1）初潮提前　性早熟幼女多于7～8歲出現月經初潮。

（2）乳房過早出現發育（precocious thelarche）　乳房發育初現多發生在1～3歲，乳房發育初現后可停止發育，而多數患兒乳腺繼續增大，甚至形成巨大乳房。

（3）陰毛早現（precocious puberche）　即于4～8歲出現陰毛和腋毛，與腎上腺脫氫表雄酮（DHEA）和硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）分泌增加有關。

（4）生長加速　患兒出現青春期前生長加速，身高和體重明顯高于同齡兒。青春期后，由于骨骺受性激素影響而過早閉合，最終身高往往低于同齡兒。

（5）內外生殖器的發育　伴隨生理的發育，患兒精神性心理和性行為也出現相應的變化，或感到羞怯和壓抑，或表現為行為亢奮，甚至早戀、性行為和妊娠等。

2.實驗室檢查

（1）血漿FSH、LH測定　測定特發性性早熟患兒血漿FSH、LH基礎值可高于正常，常常不易判斷，需借助于GnRH刺激試驗，亦稱黃體生成素釋放激素（LHRH）刺激試驗。一般采用靜脈注射GnRH，按2.5μg/kg（最大劑量≤100μg），于注射前（基礎值）和注射后30min、60min、90min及120min分別采血測定血清LH和FSH。當LH峰值>15U/L、LH/FSH峰值>0.7、LH峰值/基值>3時，可以認為其性腺軸功能已經啟動。

（2）骨齡測定　根據手和腕部X線片評定骨齡，判斷骨骼發育是否超前。性早熟患兒一般骨齡超過實際年齡。

（3）B超檢查　選擇經腹部或經直腸B超檢查患兒卵巢、子宮的發育情況。若顯示卵巢內可見多個≥4mm的卵泡，則為性早熟；若發現單個直徑>9mm的卵泡，則多為囊腫；若卵巢不大而子宮長度>3.5cm并見內膜增厚，則多為外源性雌激素作用。

（4）CT或MRI檢查　懷疑顱內腫瘤或腎上腺疾病所致者，應進行頭顱或腹部CT或MRI檢查。

（5）其他檢查　根據患兒的臨床表現可進一步選擇其他檢查，如懷疑甲狀腺功能低下可測定T₃、T₄、TSH；性腺腫瘤患兒，睪酮和雌二醇濃度增高；先天性腎上腺皮質增生癥患兒，血17-羥孕酮（17-OHP）和尿17-酮類固醇（17-KS）明顯增高。

3.鑒別診斷

首先，需要詳細詢問病史，進行全面的體格檢查及必要的化驗檢查。如果沒有特別的原因，可診斷為女性特發性性早熟，除了需排除中樞神經系統腫瘤外，還要與下列疾病鑒別。

（1）單純乳房早發育　是女孩不完全性性早熟的表現。起病年齡小，常小于2歲，乳腺僅輕度發育，且常呈現周期性變化。這類患兒不伴有生長加速和骨骼發育提前，不伴有陰道流血。血清雌二醇和FSH基礎值常輕度增高，GnRH刺激試驗中FSH峰值明顯增高。由于部分患者可逐步演變為真性性早熟，故對此類患兒應注意隨訪。

（2）外周性性早熟　多見于誤服含雌激素類物質的藥物、食物或接觸含雌激素的化妝品，患兒常有不規則陰道流血，且與乳房發育不相稱，乳頭、乳暈著色加深。

（3）McCune-Albright綜合征　多為女性，患兒除性早熟征象外，尚伴有皮膚咖啡色素斑和骨纖維發育不良，偶見卵巢囊腫。少數患兒可能伴有甲狀腺功能亢進癥或庫欣綜合征。其性發育過程與特發性性早熟不同，常先有陰道流血，而后有乳房發育等其他性征出現。患病女孩平均陰道流血開始時間為3歲左右，也有早至4個月出現陰道流血的。

（4）原發性甲狀腺功能減退癥伴性早熟　僅見于少數未經治療的原發性甲狀腺功能減退癥。其發病機制可能與下丘腦-垂體-性腺軸調節紊亂有關。甲狀腺功能減退時，下丘腦分泌促甲狀腺激素釋放激素（TRH）增加，由于分泌促甲狀腺素（TSH）的細胞與分泌催乳素（PRL）、LH、FSH的細胞具有同源性，TRH不僅促進垂體分泌TSH增多，同時也促進PRL和LH、FSH分泌。臨床除甲狀腺功能減退癥狀外，同時出現性早熟的表現，如女孩出現乳房增大、泌乳和陰道流血等，由于TRH不影響腎上腺皮質功能，故患兒不出現或極少出現陰毛或腋毛發育。早期給予甲狀腺素替代治療而使甲狀腺功能減退癥狀緩解或控制后，性早熟癥狀即逐漸消失。

三、治療

本病治療依病因而定，中樞性性早熟的治療目的：①抑制或減慢性發育，特別是阻止女孩月經來潮；②抑制骨骼成熟，改善成人期最終身高；③恢復相應年齡應有的社會、心理行為。

1.病因治療

腫瘤引起者應手術摘除或進行化療、放療；甲狀腺功能減退所致者予甲狀腺制劑糾正甲狀腺功能；先天性腎上腺皮質增生癥患者可采用皮質醇類激素治療。

2.藥物治療

（1）促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）　可按0.05～0.1mg/kg，每4周肌內注射1次。用藥后，患者的性發育及身高增長、骨齡成熟均得以控制，其作用為可逆性，若能盡早治療可改善成人期最終身高。

（2）孕激素　其作用機制是采用大劑量性激素反饋抑制下丘腦-垂體促性腺激素分泌。如醋酸甲羥孕酮（Medroxyprogesterone Acetate，MPA），為孕酮衍生物，每日口服劑量為10～30mg，出現療效后減量維持。醋酸環丙孕酮（Cyproterone Acetate）為17-羥孕酮衍生物，不僅可阻斷性激素受體，并可減少促性腺激素的釋放，劑量每日70～150mg/m²。上述兩藥不能改善成人期身高。

3.心理咨詢

性早熟明顯影響兒童的正常生長發育和社會心理健康，造成矮身材、身體比例不協調和肥胖癥等。但短期和長期的心理后遺癥在青少年性早熟患者中并不常見，應鑒別出那些需要社會心理治療的少數患者并予以心理咨詢和心理治療。