第一章　婦科內(nèi)分泌生理

一、女性生殖系統(tǒng)發(fā)生和發(fā)育

女性生殖系統(tǒng)包括內(nèi)、外生殖器及其相關(guān)組織。外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭；內(nèi)生殖器位于真骨盆內(nèi)，包括陰道、子宮、輸卵管和卵巢。

配子在受精時(shí)染色體決定性別，胚胎期8周左右女性生殖系統(tǒng)開始分化。女性生殖系統(tǒng)發(fā)生過程包括生殖腺的發(fā)生、生殖管道的發(fā)生和外生殖器的發(fā)生。

1.生殖腺的發(fā)生

在胚胎第4～6周末，原始生殖細(xì)胞沿腸系膜遷移至泌尿生殖嵴并被性索包圍，形成原始生殖腺。原始生殖腺向睪丸或卵巢分化取決于有無睪丸決定因子。目前認(rèn)為，Y染色體短臂性決定區(qū)可能是睪丸決定因子所在的部位。若無睪丸決定因子，在胚胎第8周時(shí)，原始生殖腺即分化為卵巢，故卵巢及其生殖細(xì)胞發(fā)育和形成不是由于兩條X染色體存在，而是缺乏Y染色體短臂性決定區(qū)基因所致。

2.生殖管道的發(fā)生

泌尿生殖嵴外側(cè)的中腎有兩對(duì)縱形管道：一對(duì)為中腎管，為男性生殖管道始基；另一對(duì)為副中腎管，為女性生殖管道始基。若生殖腺發(fā)育為卵巢，中腎管退化，兩側(cè)副中腎管頭段形成兩側(cè)輸卵管，兩側(cè)中段和尾段開始并合，構(gòu)成子宮及陰道上段。初并合時(shí)保持有中隔分為兩個(gè)腔，約在胎兒12周末中隔消失，成為單一內(nèi)腔。副中腎管最尾端與尿生殖竇相連，并同時(shí)分裂增殖，形成一實(shí)質(zhì)圓柱狀體，稱為陰道板。隨后陰道板由上向下穿通形成陰道腔。陰道腔與尿生殖竇之間有一層薄膜為處女膜。

3.外生殖器的發(fā)生

尿生殖竇兩側(cè)隆起為泌尿生殖褶，褶的前方左右相會(huì)合呈結(jié)節(jié)形隆起，稱為生殖結(jié)節(jié)。以后長(zhǎng)大稱為初陰；褶外側(cè)隆起為左右陰唇陰囊隆起。若生殖腺為卵巢，約在第12周末生殖結(jié)節(jié)發(fā)育成陰蒂，兩側(cè)尿生殖褶不合并，形成小陰唇，左右陰唇陰囊隆起發(fā)育成大陰唇。尿生殖溝擴(kuò)展，并與尿生殖竇下段共同形成陰道前庭。

女性內(nèi)外生殖器的發(fā)育不需要卵巢或其他激素。即使沒有性腺，生殖器也發(fā)育為女性。到達(dá)青春發(fā)育期，女性在雌激素作用下，乳房發(fā)育，皮下脂肪堆積（尤其在臀部和大腿），女性外生殖器發(fā)育，月經(jīng)來潮。

二、月經(jīng)形成和調(diào)節(jié)

月經(jīng)，指伴隨卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。月經(jīng)初潮年齡多在13～14歲，可早至11～12歲。月經(jīng)的成分主要是血液、子宮內(nèi)膜組織碎片和各種活性酶及生物因子，其中纖維蛋白溶解酶使月經(jīng)血呈液態(tài)，不易凝固。月經(jīng)周期是由下丘腦、垂體和卵巢三者生殖激素之間的相互作用來調(diào)節(jié)的，在月經(jīng)周期中出現(xiàn)下列的變化過程。

（1）女性到了青春期后，在下丘腦促性腺激素釋放激素的控制下，垂體分泌促卵泡激素（FSH）和黃體生成素（LH），促使卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育成熟，并開始分泌雌激素。在雌激素的作用下，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生性變化。

（2）卵泡漸趨成熟，雌激素的分泌也逐漸增加，當(dāng)達(dá)到一定濃度時(shí)，又通過對(duì)下丘腦-垂體的正反饋?zhàn)饔?，促進(jìn)垂體前葉增加促性腺激素的分泌，且以增加黃體生成素分泌更為明顯，形成黃體生成素釋放高峰，它引起成熟的卵泡排卵。

（3）在黃體生成素的作用下，排卵后的卵泡形成黃體，并分泌雌激素和孕激素。此期子宮內(nèi)膜（主要在孕激素的作用下）加速生長(zhǎng)且功能分化，轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄趦?nèi)膜。

（4）由于黃體分泌大量雌激素和孕激素，血中這兩種激素濃度增加，通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡种葡虑鹉X和垂體，使垂體分泌的促卵泡激素和黃體生成素減少，黃體隨之萎縮，因而孕激素和雌激素也迅速減少，子宮內(nèi)膜驟然失去這兩種性激素的支持，便崩潰出血，內(nèi)膜脫落而形成月經(jīng)。嚴(yán)格說來，伴隨著這種出血，卵巢內(nèi)應(yīng)有卵泡成熟、排卵和黃體形成的變化，子宮內(nèi)膜有從增生期到分泌期的變化，但是在臨床上常有不經(jīng)過排卵而有子宮出血的現(xiàn)象，叫做無排卵性月經(jīng)。

三、女性激素的結(jié)構(gòu)、合成和釋放

女性激素是由卵巢合成及分泌的性激素，主要有雌激素、孕激素和少量雄激素，均為甾體激素。甾體激素屬于類固醇激素，類固醇激素的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為環(huán)戊烷多氫菲環(huán)。

卵巢組織有直接攝取膽固醇合成性激素的酶系。由膽固醇裂解形成的孕烯醇酮是合成所有甾體激素的前體物質(zhì)。孕烯醇酮合成雄烯二酮有Δ⁴和Δ⁵兩條途徑。卵巢在排卵前以Δ⁵途徑合成雌激素，排卵后可以通過Δ⁴和Δ⁵兩條途徑合成雌激素。孕酮通過Δ⁴途徑合成。性激素的生物合成途徑見圖1-1。

雌激素的合成是在LH和FSH的作用下，由卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞共同完成。卵泡膜細(xì)胞上有LH受體，LH與LH受體結(jié)合后，使卵泡膜細(xì)胞內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)化為睪酮和雄烯二酮，睪酮和雄烯二酮透過基底膜從卵泡膜細(xì)胞進(jìn)入顆粒細(xì)胞內(nèi)。顆粒細(xì)胞上有FSH受體，F(xiàn)SH與FSH受體結(jié)合后激活顆粒細(xì)胞內(nèi)的芳香化酶活性，將睪酮和雄烯二酮分別轉(zhuǎn)化為雌二醇和雌酮。

孕激素的合成是在LH排卵峰發(fā)生時(shí)，排卵前卵泡的顆粒細(xì)胞黃素化，激活膽固醇側(cè)鏈裂解酶、17-α羥化酶等，使膽固醇轉(zhuǎn)化為孕酮，開始分泌少量孕酮。排卵后，由于血管侵入顆粒細(xì)胞層，使黃體顆粒細(xì)胞內(nèi)合成孕酮的膽固醇增加而使孕酮逐漸增加，并得以釋放到血液循環(huán)中。

女性的雄激素主要為睪酮和雄烯二酮，大部分來自腎上腺，小部分來自卵巢，由卵泡膜和卵巢間質(zhì)合成。排卵前在LH峰作用下，卵巢合成雄激素增多。