05　抗埃博拉病毒新藥臨床試驗(yàn)倫理之爭

趙一鳴　李　楠　曾　琳　陶立元

埃博拉病毒在西非多國爆發(fā)，導(dǎo)致數(shù)千人死亡。由馬普生物公司研制的新藥，一種稱為ZMapp的單克隆抗體藥物，在3位感染埃博拉病毒的西方國家患者身上進(jìn)行了試驗(yàn)性治療，結(jié)果2位病情緩解，1位死亡，這個(gè)結(jié)果仍然給救治帶來了希望。此前這種藥物仍處于臨床前試驗(yàn)階段，在猴身上做過試驗(yàn)。是否冒險(xiǎn)使用這種藥應(yīng)對嚴(yán)重疫情？是否應(yīng)該為非洲提供臨床試驗(yàn)的機(jī)會(huì)？這些疑問在醫(yī)學(xué)界引發(fā)了一場倫理爭論。

埃博拉病毒感染病例的病死率為50%～90%，目前尚無救治的特效藥。前世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍說，面對一個(gè)沒有任何有效藥物和疫苗的高死亡率疾病，需要醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家提出處理這一問題的建議。近期關(guān)于抗埃博拉病毒新藥臨床試驗(yàn)的倫理討論出現(xiàn)在專業(yè)雜志和新聞報(bào)道中，角度不同，各有道理。不同角度的討論，互相對立的觀點(diǎn)，使人們感到困惑茫然，并難以取舍，這是典型的臨床研究倫理評估的常態(tài)。

臨床研究倫理評估的核心是以患者為中心，全面評估研究可能給患者帶來的獲益以及可能造成的風(fēng)險(xiǎn)，綜合獲益和風(fēng)險(xiǎn)兩方面情況，最終做出最有利于患者的決定。臨床研究中的風(fēng)險(xiǎn)評估非常重要，這是指臨床研究可能對患者生理、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面造成潛在危害的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)具有多維度特征。獲益主要是指患者通過參加臨床研究可能獲得的健康獲益。在倫理辯護(hù)中，風(fēng)險(xiǎn)通常被放在最重要的位置，也是倫理辯護(hù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我們在專業(yè)雜志和新聞媒體中看到的關(guān)于抗埃博拉病毒臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的討論有各種不同的說法，原因是風(fēng)險(xiǎn)的多維性。從不同維度提出倫理問題非常重要，可以避免倫理評估的片面性；而不同維度的倫理評估有時(shí)會(huì)出現(xiàn)矛盾，這是人們困惑糾結(jié)、難以做出最終決定的根源之一。從生理角度考慮，埃博拉病毒臨床病例的病死率非常高，沒有特效的治療方法，只要救治方法可能有效，試驗(yàn)性治療的風(fēng)險(xiǎn)與死亡相比無論怎么講都是可以被接受的。提高生存概率是明確的預(yù)期健康獲益，這很容易評估。從社會(huì)角度考慮，有人提出為什么西方國家的患者能夠優(yōu)先獲得試驗(yàn)的機(jī)會(huì)，獲得更高的生存概率，而非洲國家的患者卻不能優(yōu)先獲得這種機(jī)會(huì)，這是不公平的，顯然這種說法有道理。從經(jīng)濟(jì)角度考慮，面對感染致命病毒卻無力負(fù)擔(dān)西方先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的非洲患者，各大醫(yī)藥公司在埃博拉病毒爆發(fā)初期集體噤聲，原因之一是觸動(dòng)了各大醫(yī)藥公司的利益。

世界衛(wèi)生組織引導(dǎo)全世界醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家對抗埃博拉病毒新藥臨床試驗(yàn)倫理討論引起全世界關(guān)注，新聞媒體報(bào)道促進(jìn)了公眾對倫理問題的關(guān)注，推動(dòng)了各利益相關(guān)方的溝通協(xié)調(diào)，產(chǎn)生了良好的社會(huì)效果。馬普生物公司于2014年8月11日發(fā)表聲明，該公司已經(jīng)應(yīng)西非某國的請求提供試驗(yàn)性藥物ZMapp，聲明中沒有公布具體國家。據(jù)報(bào)道，美國政府代表將于當(dāng)周把ZMapp交貨給這個(gè)西非國家。保護(hù)受試者這一臨床研究倫理管理的最終目標(biāo)在這次倫理討論中取得了階段性成果，為抗擊埃博拉病毒，為非洲人民的健康做了一件實(shí)事。

受篇幅的限制，本文只能選擇這個(gè)案例中倫理評估的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，簡要介紹倫理學(xué)原理，真正理解和掌握臨床研究倫理原則和實(shí)施技能需要系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和實(shí)踐。倫理評估是從多維度由各利益相關(guān)方在倫理層面博弈的過程，不同案例博弈的重點(diǎn)不同。本次討論的案例有特殊性，與一般臨床研究不同，需要注意。希望更多的研究者關(guān)注臨床研究中的倫理問題，并按規(guī)范管理要求將倫理原則落實(shí)到每個(gè)臨床研究方案設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中。希望公眾通過這個(gè)案例進(jìn)一步了解什么是科研倫理，在參加臨床研究過程中保護(hù)自己的權(quán)益，為醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步做貢獻(xiàn)。