二、陰道鏡技術(shù)在下生殖道疾病診療中的作用

陰道鏡能在相對(duì)低的放大倍數(shù)下觀察上皮表面和血管特征。放大倍數(shù)通常為5～40倍。高倍放大后，清晰度會(huì)降低，因此10～16倍是進(jìn)行宮頸檢查的常用放大倍數(shù)。當(dāng)我們思考陰道鏡能做什么時(shí)，應(yīng)先考慮肉眼直接觀察的優(yōu)劣。例如，陰道鏡可以觀察到的宮頸黏液膿性分泌物，肉眼也能直接觀察到；而要觀察細(xì)微的改變?nèi)缪仔缘难芊磻?yīng)，只有借助于照明和陰道鏡。同樣，憑肉眼可以觀察到應(yīng)用醋酸后宮頸表面變白的區(qū)域（直接視覺檢查），但是細(xì)微的變化卻無法明確。陰道鏡醫(yī)師可根據(jù)這些細(xì)微的變化作為HPV感染導(dǎo)致的高級(jí)別病變的判斷依據(jù)。因此，陰道鏡檢查可能對(duì)判斷影響患者治療原則的細(xì)微病變有幫助。以下列出幾項(xiàng)對(duì)診斷有重要意義的上皮結(jié)構(gòu)特征，這些特征主要適用于陰道鏡檢查宮頸，同時(shí)對(duì)檢查陰道也有價(jià)值:①表面輪廓；②表面圖像；③血管結(jié)構(gòu)；④應(yīng)用醋酸及盧戈碘溶液后的局部反應(yīng)；⑤異常的區(qū)域和分布；⑥上皮的分泌物或覆蓋上皮的分泌物（圖1-1～圖 1-5）。

圖1-1　宮頸1點(diǎn)、2點(diǎn)可見界限清晰的白色上皮

圖1-2　宮頸3點(diǎn)、5點(diǎn)、6點(diǎn)可見厚重白色上皮基礎(chǔ)上有粗大的點(diǎn)狀血管

圖1-3　宮頸1點(diǎn)至4點(diǎn)可見厚重白色上皮基礎(chǔ)上粗大的血管分割，形成粗鑲嵌圖像

圖1-4　陰道后穹隆及宮頸表面覆有白色泡沫樣分泌物

圖1-5　為圖1-4之病例，將分泌物拭去，見宮頸呈斑點(diǎn)狀充血

陰道鏡有助于診斷，但其本身并非一種診斷試驗(yàn)。有一些陰道鏡下觀察到的特征提示上皮內(nèi)病變，但只有病理組織學(xué)檢查才能做出診斷。對(duì)于下生殖道感染，有相關(guān)陰道鏡特征提示各種感染，但陰道鏡本身并非診斷所必需的。當(dāng)作出一種診斷判斷時(shí)，陰道鏡檢查可以提供更多的有用信息。例如，病理組織學(xué)檢查可以確診CIN3，但是只有陰道鏡醫(yī)師才可能確定病變的部位和大小以及最適宜的治療方法。

無論是選擇性應(yīng)用陰道鏡檢查細(xì)胞學(xué)異常的婦女，還是將陰道鏡檢查作為常規(guī)婦科檢查的一部分，都應(yīng)該明確該項(xiàng)檢查的特征和臨床應(yīng)用價(jià)值的所在。對(duì)于普通人，陰道鏡檢查診斷上皮內(nèi)病變的靈敏度和特異度都不夠高。而靈敏度和特異度是兩項(xiàng)評(píng)價(jià)特殊檢查價(jià)值的重要參數(shù)。檢查的靈敏度，這里指陰道鏡檢查的靈敏度，是非常重要的。如果這項(xiàng)技術(shù)缺乏足夠的靈敏度，那很可能會(huì)漏診。檢查的靈敏度會(huì)隨著欲診斷的疾病種類而變化。例如，陰道鏡檢查可檢出80%的CIN3病例，但只能檢出40%的滴蟲感染患者。特異度也一樣重要，因?yàn)榈吞禺惗瓤蓪?dǎo)致高假陽性率，使檢查異常的人數(shù)增加。這樣會(huì)增加不必要的進(jìn)一步檢查、憂慮以及費(fèi)用支出。

目標(biāo)人群的患病率也是需要考慮的，因其會(huì)影響檢查的陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，而陰道鏡應(yīng)用的兩種目標(biāo)人群患病率也不一樣。對(duì)于細(xì)胞學(xué)篩查異常的選擇性陰道鏡檢查，這項(xiàng)檢查是二次篩查。目標(biāo)人群是經(jīng)過選擇的，這種選擇基于一次或幾次異常的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。此時(shí)疾病的患病率［此處為宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）］將明顯高于普通人群。出于論證的目的，我們假設(shè)陰道鏡檢查診斷高級(jí)別病變（CIN2和CIN3）的靈敏度為90%而特異度為80%。在宮頸細(xì)胞學(xué)篩查異常的選擇性人群，其中30%的婦女有高級(jí)別病變，普通人群中高級(jí)別病變的婦女比例小于1%。我們可以理解疾病的患病率是如何影響檢查的陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值的：在選擇性人群中，陽性預(yù)測(cè)值將近66%，而在普通人群中，則降為4.3%；選擇性人群中陰性預(yù)測(cè)值為95%，而普通人群中為99%。

作為初次篩查，陽性預(yù)測(cè)值低于5%是不可接受的。因此，脫離后勤保障和人力資源之外的大規(guī)模陰道鏡篩查的策略是不明智的。如果一定要把陰道鏡檢查作為一項(xiàng)常規(guī)的“篩查”項(xiàng)目，那么它必須符合初次篩查的標(biāo)準(zhǔn)。陰道鏡介入檢出CIN的作用，以及可避免發(fā)生宮頸浸潤(rùn)癌的作用，無人有異議。但這里需要特別關(guān)注的不僅僅是檢出的作用、介入及其可行性，還有其最有效的檢查效能，也就是成本-效益分析。

因此，多數(shù)國(guó)家將陰道鏡用作對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常的女性，在良好的照明條件和放大倍數(shù)下進(jìn)行進(jìn)一步更深入細(xì)致檢查的技術(shù)，而且已成為宮頸篩查流程的組成部分及必要的診斷步驟。僅少數(shù)國(guó)家仍將陰道鏡對(duì)下生殖道的評(píng)估作為常規(guī)婦科檢查的一部分。