四、作為初次篩查應用的陰道鏡檢查

陰道鏡檢查用作二次篩查時，在處理細胞學異常而肉眼未見明顯病變的婦女時的作用相對比較明確，這里所講的陰道鏡檢查，正如之前所述，有助于診斷，但其本身并非一種診斷試驗。東歐和中歐的一些國家和地區，曾將陰道鏡檢查作為常規婦科檢查的一部分，特別是繼德國應用后，匈牙利應用了超過70年。陰道鏡的廣泛應用帶來很多好處，但并非毫無缺陷。

目前，陰道鏡檢查的入選標準有放寬的趨勢。一部分原因來自于婦女得知自己宮頸細胞學異常后的焦慮。更主要的原因來自于確定入選人群的醫務人員，他們在盡量避免遺漏高級別病變的婦女。最終的結果是入選人群中“顯著”病變的患病率很低，導致這項檢查表現得并不突出。

目標人群的患病率對診斷試驗的陽性預測值（positive predictive value，PPV）和陰性預測值（negative predictive value，NPV）有影響，這里的診斷試驗指陰道鏡檢查。由于普通人與細胞學異常的婦女相比，其CIN的發生率明顯低很多，因此陰道鏡檢查的大多數結果是正常的，相對而言，CIN的檢出是小概率事件。這已由前面討論的兩種人中預測值的差異反映出來。在低患病率人群中施行陰道鏡檢查（“時間和金錢的浪費”），將得不償失。

不過，在排除CIN病變之外，如果陰道鏡檢查是充分的，還可提供大量的觀察正常和良性病變的陰道鏡圖像的機會，有助于提高陰道鏡醫師分辨異常和可疑病變的能力。而且，對良性病變的長期陰道鏡評估有助于更好地理解疾病的自然發展史。當陰道鏡檢查用于細胞學異常的婦女作進一步篩查時，正常陰道鏡圖像的學習曲線相當長，而且某些方面不充分。反之亦然，沒有見識到足夠的異常陰道鏡圖像可能令陰道鏡醫師在診斷某些有臨床意義的細微變化時缺乏經驗。

在進行宮頸細胞學檢查前，先進行陰道鏡觀察非常有好處。以成本-效益來說，當陰道鏡檢查作為常規婦科檢查的一部分時，無需額外花費。陰道鏡檢查的費用被其他一些間接的開銷所掩蓋。在一些國家，婦科醫師將陰道鏡檢查作為宮頸病變的主要篩查工具，對于這一低質量的陰道鏡實踐，越來越引起人們的擔憂。引起這種情況的原因，包括缺乏供學習的CIN病例、缺乏專門組織的陰道鏡培訓等。陰道鏡培訓是婦產科專項培訓的一部分，若沒有大量的陰道鏡醫師，那么陰道鏡檢查的質量控制和審核將無從談起。然而，這并不是陰道鏡廣泛應用固有的缺陷，而是由國家衛生行政政策所決定的。

即使細胞學檢查沒有發現異常，陰道鏡檢查也可識別CIN。研究提示：近30%的細胞學檢查陰性而陰道鏡檢查發現異常者不存在CIN；而有50%的CIN者，特別是低級別病變，是被細胞學篩查漏診而由陰道鏡檢查發現的。因此，篩查CIN，陰道鏡檢查比細胞學檢查更靈敏，但特異度較低。細胞學檢查陽性而陰道鏡檢查也異常者存在CIN的可能性很高。異常的細胞學檢查結果，特別是低級別度鱗狀上皮內病變（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和 ASCUS，有很大一部分人并沒有CIN，換言之，細胞學也有假陽性。

基于陰道鏡篩查的經驗，婦科醫師面臨以下困擾:①陰道鏡檢查假陽性率高，特異度低；②細胞學檢查常有一定程度的假陰性率，且可能很高，明顯高于通常所說的10%～20%；③細胞學檢查陰性的CIN，其臨床意義是什么；④如何解釋細胞學陰性時的異常陰道鏡特征，建議的治療方式是什么。依據異常陰道鏡特征而不是組織學證實的CIN或早期浸潤性病變而施行環切術是毫無必要的過度治療。細胞學假陰性的結果是漏診高級別病變或浸潤癌，將導致嚴重后果。

減少陰道鏡篩查相關的不必要的切除術（錐切、環切）的有效方法是在治療計劃中引入陰道鏡評分。對于細胞學檢查陰性的患者，只有當評分高時，診斷性錐切才可施行。評分低的婦女可按常規間隔時間行陰道鏡檢查和細胞學隨訪，如果病變持續存在，可行陰道鏡引導下活檢。目前建議HPV分型作為可選項目，只有鑒定到高危型HPV型別，才可考慮切除病變。然而，如前討論，HPV檢測的應用離決定性作用還很遙遠，因此，這一方法尚有爭議。分子技術的作用尚需更深入的研究來證明。