第二章　姿勢與運(yùn)動的發(fā)育

第一節(jié)　概　述

嬰兒生后最初一年內(nèi)，以臥位、坐位、膝立位到站立位等姿勢運(yùn)動發(fā)育為主，1周歲以后到6周歲進(jìn)入了步行、上下樓梯、跨越障礙物、單腿站立、跑、跳等運(yùn)動能力發(fā)育階段。1周歲以內(nèi)是生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，此時期的姿勢運(yùn)動發(fā)育對以后移動運(yùn)動能力發(fā)育具有重要的作用。

一、原始反射

原始反射（primitive reflex）是胎兒最早出現(xiàn)的運(yùn)動形式，在嬰兒的一定時期內(nèi)仍持續(xù)存在，是一種避開有害刺激或保存生存狀態(tài)的本能反應(yīng)。

原始反射的出現(xiàn)標(biāo)志著運(yùn)動發(fā)育的開始，反射的出現(xiàn)提示了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，而運(yùn)動的發(fā)育標(biāo)志了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的成熟度。

原始反射的消失則標(biāo)志著中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育分化完成，標(biāo)志著獲得新運(yùn)動功能的開始，因?yàn)樾逻\(yùn)動功能的開始必須首先抑制原始反射。

嬰兒期的一定階段內(nèi)存在原始反射是正常現(xiàn)象，但是，如果在應(yīng)該消失時仍然存在，則為異常表現(xiàn)，是病理性的。由于原始反射的持續(xù)存在會阻礙正常姿勢反射和正常運(yùn)動的發(fā)育，從而導(dǎo)致了姿勢異常和運(yùn)動障礙。所以，可以應(yīng)用對原始反射的檢查來判斷神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟程度。

二、姿勢運(yùn)動發(fā)育分期

姿勢運(yùn)動發(fā)育分六個時期，各時期均有特征性的姿勢和移動運(yùn)動形式。

（一）姿勢維持期

姿勢維持期為姿勢運(yùn)動發(fā)育的第一階段，時間范圍是生后1～3個月，此期有兩大特征，即生理性屈曲和原始反射，這是與生俱來的適合其生存的功能。

1.生理性屈曲

生理性屈曲是胎兒期姿勢的延伸，采用這種姿勢在出生時能使其順利地通過產(chǎn)道，出生后也有利于自我保護(hù)。嬰兒在出生后無論在仰臥位上還是在俯臥位上都是處于屈曲狀態(tài)，上下肢在中間關(guān)節(jié)處屈曲，軀干也呈屈曲狀態(tài)。這是因?yàn)閶雰撼錾笫チ俗訉m的保護(hù)，不能從外界獲得安全感，采用這種屈曲的姿勢是用以加強(qiáng)身體各部位的聯(lián)合，借以保持姿勢的安定，因此具有重要的生理意義。

2.原始反射

各種原始反射在發(fā)育學(xué)上具有重要意義，認(rèn)為與攝取營養(yǎng)、避免危險(xiǎn)等項(xiàng)關(guān)聯(lián)的保護(hù)性機(jī)制有關(guān)。

反射是未經(jīng)大腦思考的對刺激的瞬間反應(yīng)，反射具有運(yùn)動的方向性，如握持反射是向著屈曲的方向，而非對稱性緊張性頸反射和擁抱反射則是向著伸展方向。嬰兒經(jīng)歷了這兩種類型的反射后，反射回路逐漸減弱，以屈曲占優(yōu)勢的情況也隨之減弱。當(dāng)大腦結(jié)構(gòu)分化以后，對同一種刺激就會出現(xiàn)兩種截然不同的反應(yīng)，如讓不同時期的小兒處在俯臥位上，如果處于姿勢維持期，由于緊張性迷路反射的影響，會呈全身屈曲的狀態(tài)，即頭低臀高位。過了姿勢維持期以后，緊張性迷路反射的影響消失，小兒會用肘或手支撐抬起頭部，呈現(xiàn)出頭高臀低位。

出生后的嬰兒經(jīng)歷了仰臥位、俯臥位以及被人豎著抱起等姿勢后，頸部周圍的肌群逐漸協(xié)調(diào)收縮，使得頭部能穩(wěn)定地豎起。左右側(cè)頸肌的協(xié)調(diào)使頭部能保持在正中位上，而頭部的對稱性又可促使軀干的對稱性，使兩手能逐漸拿到胸前，并將兩手合在一起，即正中位指向的發(fā)育。

（二）移動準(zhǔn)備期

為姿勢運(yùn)動發(fā)育的第二階段，時間范圍是生后4～6個月，是為移動運(yùn)動做準(zhǔn)備的時期。是在獲得了第一階段的姿勢對稱性、抗重力姿勢、頭部和軀干伸展的基礎(chǔ)上，開始向翻身和坐位能力發(fā)育的時期。

翻身運(yùn)動是坐位的必要條件，需要具備如下幾項(xiàng)能力：

1.頭頸部的控制

翻身時首先從仰臥位轉(zhuǎn)向側(cè)臥位，這樣可使頸部稍稍屈曲回旋，然后再從側(cè)臥位轉(zhuǎn)向俯臥位，這時與前相反，頸部稍稍伸展并借助于軀干的回旋活動。通過頻繁地哺乳、懷抱、在俯臥位上的抬頭即頸部的屈曲、上抬等活動使頸部肌群出現(xiàn)同時收縮，促進(jìn)了控制頸部功能的發(fā)育。完成翻身動作需要頭部的懸空，還必須能夠豎直的向前后左右方向伸出，前者在3個月時發(fā)育，后者在4個月時發(fā)育。

腦性癱瘓（以下簡稱腦癱）患兒頭部控制能力的發(fā)育未完善，難以控制頭部，常以頸部屈曲、將頭部抵在床面上的形式使整個軀體反轉(zhuǎn)地進(jìn)行翻身。

2.四肢、軀干與頭頸分離地獨(dú)立活動

翻身時需要左右手與左右足能夠經(jīng)常變換不同的活動姿勢，這種隨意的不對稱性動作可以促使姿勢向?qū)ΨQ性發(fā)育。要完成翻身動作，軀干和四肢必須不受頸部回旋的影響。

部分腦癱患兒由于殘留了非對稱性緊張性頸反射，致使由于頭部的活動而限制了四肢的活動，隨意運(yùn)動的控制受限，影響翻身運(yùn)動的發(fā)育。

3.髖關(guān)節(jié)的多軸性活動與下肢的分離運(yùn)動

新生兒期的四肢活動由于受頭頸部的影響，各關(guān)節(jié)很難出現(xiàn)分離運(yùn)動。在髖關(guān)節(jié)屈曲時必然帶有膝關(guān)節(jié)的屈曲，呈現(xiàn)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的連帶運(yùn)動，即整體運(yùn)動模式。翻身運(yùn)動需要軀干和四肢的分離運(yùn)動模式以及髖關(guān)節(jié)的多方向的活動，只有在軀干呈伸展位，下肢呈屈曲位時才容易進(jìn)行翻身運(yùn)動。

4.軀干與骨盆的控制

翻身這一動作幾乎涉及身體所有的姿勢變換，最重要的是軀干的回旋。新生兒期四肢的主要活動是以屈曲和伸展為中心的，隨著軀干穩(wěn)定性的增加，四肢的活動朝向內(nèi)收、外展進(jìn)而向回旋方向發(fā)展，即運(yùn)動類型的發(fā)育順序是屈曲、伸展→內(nèi)收外展→回旋（矢狀面→冠狀面→水平面）。嬰兒通過坐位、屈膝位、站立位等不同階段的反復(fù)訓(xùn)練，使得各種功能有機(jī)地結(jié)合在一起，從而完成這些運(yùn)動動作的發(fā)育。為了完成軀干和骨盆的回旋動作，促使臥位時上肢和軀干的屈曲、伸展、側(cè)屈等動作的發(fā)育具有重要意義。嬰兒在仰臥位上3個月后可逐漸地將四肢和臀部抬高，6個月時可用兩手去抓腳，同時可將身體反轉(zhuǎn)成拱橋狀。這些自然的動作實(shí)際都是一種訓(xùn)練方式，都是為軀干從前后、左右方向向站立做準(zhǔn)備，也是為以后能自由地旋轉(zhuǎn)和恢復(fù)原來的姿位的軀體活動做準(zhǔn)備。

5.上肢的支撐性

上肢支撐能力的獲得是保證完成翻身運(yùn)動的一個重要因素，是翻身的必要準(zhǔn)備條件。因?yàn)榉頃r需要用肘部抵壓住床面使對側(cè)身體離開床面。在此之前，嬰兒在俯臥位上頭部上抬，同時用雙腳蹬著床面。當(dāng)頭部抬起時身體的重心向臀部下移。而雙腳蹬著床面又使得身體重心向頭部方向上移。這種動作的反復(fù)訓(xùn)練，使得肩胛帶出現(xiàn)同時收縮。當(dāng)肩胛帶區(qū)域受到鍛煉后，使得嬰兒在仰臥位上能將雙手伸向前方。仰臥位與俯臥位的伸手練習(xí)又使得在俯臥位上的用肘部支撐成為可能，最終能用手掌來支撐體重。

（三）屈膝坐位期

為姿勢運(yùn)動發(fā)育的第三階段，時間范圍是生后7～9個月，這一階段是從最早的抗重力姿勢即坐位轉(zhuǎn)向更高級姿勢的發(fā)育時期。從坐位向臥位，再從坐位站起等進(jìn)行姿勢轉(zhuǎn)換要經(jīng)歷各種各樣的中間姿勢，并從而取得保持屈膝位姿勢的能力。四爬運(yùn)動、雙膝立位、單膝立位都是以膝關(guān)節(jié)為支點(diǎn)的運(yùn)動，所以屈膝位的動作控制也是姿勢運(yùn)動發(fā)育的重要階段。在這一階段重要的移動方式是四肢爬行移動，要完成四爬運(yùn)動需要具備以下能力：

1.單手的支撐性

小兒6～7個月時既能夠用一只手支撐身體，而使另一只手抬起，如做不到這一動作就不能進(jìn)行上肢的交互運(yùn)動。上肢支撐能力的增強(qiáng)就是通過俯臥位上用手支撐進(jìn)行體重移動、進(jìn)行手的伸出運(yùn)動以及從仰臥位或俯臥位轉(zhuǎn)換為坐位等的頻繁訓(xùn)練而獲得的。在爬行的初期，需要將手抬起，使身體的重心移向臀部。反之，只有將體重向臀部移動，才能使手抬起。所以，單手的支撐性很重要。

2.上肢伸向前方或側(cè)方的降落傘反應(yīng)

降落傘反應(yīng)是一種保護(hù)性反應(yīng)，在降落傘反應(yīng)未發(fā)育成熟時，在四爬前進(jìn)中，一旦一只手遇到障礙物就可能出現(xiàn)向前方跌倒的現(xiàn)象，結(jié)果會導(dǎo)致小兒懼怕四爬而減少對這一運(yùn)動的興趣，降落傘反應(yīng)發(fā)育成熟就會避免這一情況。

3.四點(diǎn)支持位的平衡能力

為了保證四爬的正常進(jìn)行，必須具備四點(diǎn)支持位的平衡能力，否則，如果雙手掌和雙膝關(guān)節(jié)之間的間隔過大，雖然可以比較穩(wěn)定保持靜態(tài)的四點(diǎn)支持位，但對于四爬移動來說就顯得費(fèi)力而笨拙。此時，如果縮小上下肢間的距離，可以給身體重心的移動帶來方便，但又會使四爬移動不穩(wěn)定。因此，四爬移動需要這一姿位上的平衡反應(yīng)能力的成熟。平衡反應(yīng)能力對重心的移動非常重要，嬰兒在發(fā)育過程中必須經(jīng)歷坐位平衡、四點(diǎn)支持位的平衡以及從四點(diǎn)支持位到坐位的姿勢轉(zhuǎn)換中的中間姿位的平衡反應(yīng)能力的磨煉。

4.骨盆和大腿的支持能力

不熟練的爬行移動和腦癱患兒的爬行移動主要表現(xiàn)為腰部的左右搖擺，這是因?yàn)轶y關(guān)節(jié)的屈肌、伸肌、外展肌等肌群在下肢的交互運(yùn)動中對骨盆及其周圍組織的支撐力不足的關(guān)系。在坐位的軀干回旋運(yùn)動和伴有伸手動作的重心移動訓(xùn)練都是為提高骨盆的支撐能力做準(zhǔn)備。

5.下肢的交互運(yùn)動和上肢的協(xié)調(diào)性

在四爬移動中，上下肢的協(xié)調(diào)交互運(yùn)動可以保證身體的重心向前方移動。手和腳的協(xié)調(diào)性、下肢的交互運(yùn)動是在仰臥位時手和足屈伸游戲以及雙足的交互踢蹬過程中發(fā)展而來的。

6.頭和軀干的分離運(yùn)動

對稱性緊張性頸反射有助于保持抬頭和伸手的四肢爬行姿勢，但是如果這種反射過強(qiáng)，則會使爬行變成為兔跳樣移動，這種運(yùn)動模式對爬行移動起到了阻礙作用。所以，必須抑制對稱性緊張性頸反射，使頭頸部與軀干運(yùn)動分離，實(shí)現(xiàn)上下肢的伸展和交互運(yùn)動。

（四）屈膝站立期

為姿勢運(yùn)動發(fā)育的第四階段，時間范圍是生后10～12個月，這一階段是不斷訓(xùn)練和加強(qiáng)屈膝位的軀體控制能力，獲得站立步行能力的時期。這一時期發(fā)育的重點(diǎn)是抓物、扶物站立和輔助步行（10～11個月）。完成輔助步行必需的能力有如下幾點(diǎn)：

1.站立位軀干的完全伸展和回旋

輔助步行就是借助于輔助具進(jìn)行向側(cè)方的步行，由于是垂直移動，所以必須具有保持軀干直立位的能力。只有軀干直立了，身體才會有旋轉(zhuǎn)的余地和空間。在輔助站立中通過手伸向左右或后方的活動訓(xùn)練為軀干的直立和回旋做準(zhǔn)備。

2.立位髖關(guān)節(jié)的外展、前伸和膝關(guān)節(jié)的伸直位

由于輔助步行是橫向移動，除了需要上肢的前伸外，還需要髖關(guān)節(jié)的外展和膝關(guān)節(jié)的伸直位，這樣才能保證下肢負(fù)荷體重，正常小兒到5個月左右才具有這一能力。

3.立位時重心向左右側(cè)移動

輔助步行使得重心向前方或后方轉(zhuǎn)移，其雙足也能自由地張開并跟隨移動。當(dāng)小兒在扶物站立時進(jìn)行頭部的轉(zhuǎn)動和伸手的動作可以導(dǎo)致身體重心在兩腳掌之間移動。如果在扶物站立同時進(jìn)行身體的前后搖晃，可以致使身體重心在兩腳掌底之間的前后移動。

4.踝關(guān)節(jié)背屈和腳掌足趾的平衡反應(yīng)

扶物站立后的重心轉(zhuǎn)移體驗(yàn)不僅增強(qiáng)了下肢的支撐力，也提高了當(dāng)腳掌重心發(fā)生偏移時的平衡反應(yīng)能力。例如，當(dāng)軀體向后方傾倒時，可通過踝關(guān)節(jié)的背屈和足趾關(guān)節(jié)的伸展這一機(jī)制來防止跌倒。

5.腳的邁步支撐反應(yīng)

在站立時突然發(fā)生軀體重心的移動，為了防止跌倒，下肢可以自動做好防御準(zhǔn)備，即向要跌倒的方向跨出一步的反應(yīng)，此即跨步平衡反應(yīng)。

6.從屈膝位站起

在站立位上還可以練習(xí)下肢的支撐力、下肢的分離動作及平衡反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上可以向站立位移行。與第三階段同樣，在向站立位發(fā)展時，也充分體驗(yàn)中間姿位的姿勢狀態(tài)，從而提高軀體的控制能力。

（五）雙足步行期

為姿勢運(yùn)動發(fā)育的第五階段，時間范圍是生后12個月以后，這一階段在經(jīng)歷了前述的自我姿勢的調(diào)節(jié)、獨(dú)立移動重心和扶物站立階段之后，進(jìn)入了步行期。步行期還需經(jīng)歷許多如下的發(fā)育階段：

1.挑擔(dān)樣步行

即在步行時用雙上肢來維持平衡，上肢呈挑擔(dān)樣姿勢，肩胛骨內(nèi)收，脊背呈伸展?fàn)顟B(tài)，也有人稱這種姿勢為 “熊步”或 “高姿衛(wèi)兵”。這種姿勢容易保持軀干的穩(wěn)定。隨著軀干平衡能力的增強(qiáng)，這種姿勢的必要性逐漸減少，雙上肢平舉的高度逐漸下降，行走時已經(jīng)無需依靠上肢的輔助來保持身體的平衡。其后，大約在4歲時上肢的功能是幫助骨盆回旋，表現(xiàn)為手腕的甩動，在成熟的步態(tài)中，骨盆和肩胛帶的運(yùn)動是反方向的。

2.骨盆回旋的發(fā)展

早期步行姿勢的穩(wěn)定是很重要的，必須依靠髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的同時收縮，并因而影響了骨盆的回旋。隨著踝關(guān)節(jié)支撐力的增強(qiáng)，已經(jīng)沒有必要再進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的過度收縮了，于是就可以出現(xiàn)骨盆的回旋。其后，隨著年齡的增長，腹部脂肪的減少，腹肌的力量作用增強(qiáng)，骨盆的回旋動作會不斷加強(qiáng)。

3.步幅由寬變窄

1周歲前后，嬰兒的身體重心與成人相比相對較高，為了使步態(tài)穩(wěn)定，從物理學(xué)角度來看雙腳必須保持與地面的寬大的接觸面積，即基底加寬。所以，在跨步時需要采用髖關(guān)節(jié)外展、外旋并增大步幅才能滿足這一要求。隨著步態(tài)平衡的穩(wěn)定性增高，步幅逐漸變窄。

嬰兒早期的四爬動作實(shí)際上是在訓(xùn)練重心向左右平行性的移動，為步行期的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋做準(zhǔn)備的。

4.腳掌著地的發(fā)展

足部運(yùn)動需要髖關(guān)節(jié)外展、外旋，因而步行時需要髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)呈過度屈曲狀態(tài)，使足上提，然后腳掌著地。當(dāng)踝關(guān)節(jié)的支撐力得到加強(qiáng)后，就不需要髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的過度屈曲了，到2歲左右，踝關(guān)節(jié)呈踢球樣著地。其后，逐漸過渡到足跟著地、足尖離地的正常成人步態(tài)。

5.站立位膝過伸

早期步行時，為了確保下肢能夠支撐身體，站立時膝關(guān)節(jié)呈過度伸展?fàn)顟B(tài)，隨著軀干的平衡和下肢支撐能力的增強(qiáng)，只在足跟著地的瞬間使得膝關(guān)節(jié)呈伸展位，而在步行周期的支撐相時膝關(guān)節(jié)變成輕度屈曲狀態(tài)。這時的膝關(guān)節(jié)輕度屈曲不但能夠緩沖足跟著地時的沖擊力，還可以抑制重心的慣性移動。早期步行時身體重心向上下左右方向移動的幅度較大，能量消耗也較多。由于膝關(guān)節(jié)的輕度屈曲緩沖了重心的垂直偏移，故而不容易發(fā)生疲勞，使得兒童可以進(jìn)行較長距離的步行。

6.步速、步數(shù)和重心移動

由于嬰兒的腳短小，早期步行時與地面的接觸面積也較小，不易獲得步態(tài)的平衡，只有靠增加步數(shù)來獲得這種平衡，稱之為小步跑。這種狀態(tài)不僅步幅不一致，而且重心在上下左右偏移很大，容易發(fā)生疲勞，所以只能行走短距離。隨著腳掌的增寬，支撐相時間相對延長，穩(wěn)定性增加，逐漸變?yōu)榫徛綉B(tài)。

（六）步行后的運(yùn)動能力發(fā)育期

為姿勢運(yùn)動發(fā)育的第六階段，在獲得了雙足步行的能力之后，還需要在實(shí)際應(yīng)用中不斷練習(xí)，逐漸增強(qiáng)步行能力。

1周歲以后出現(xiàn)了上臺階動作的發(fā)育，最初需要用手抓扶住樓梯的欄桿，至15個月時就可以脫離欄桿，但是上樓梯時是一只腳上一層樓梯后，另一只腳也要上同一層，兩腳并上后再上另一層。到了3歲左右方能連續(xù)的、一只腳一層地上樓梯。上樓梯時身體重心的移動是和前進(jìn)的方向一致的，而下樓梯時，重心的方向滯后，前進(jìn)方向和身體重心的移動方向是相反的。可見，下樓梯動作對身體運(yùn)動的平衡能力要求更高，所以下樓梯比上樓梯的發(fā)育要晚，要到5～6歲時。

上樓梯時必須具備的運(yùn)動能力是通過在平地上跑、跳（2歲）、從高處向下跳（3歲）、單足站立（3歲半）、跳著走（5歲）等動作的發(fā)育過程而獲得的。通過不斷的移動運(yùn)動能力的練習(xí)，運(yùn)動姿勢的轉(zhuǎn)變加快，并逐漸出現(xiàn)有節(jié)奏感的運(yùn)動，這一點(diǎn)將在本章第二節(jié)中的向立位轉(zhuǎn)換的移動運(yùn)動模式中進(jìn)行清楚地?cái)⑹觥?/p>

5～6歲時，兒童已經(jīng)可以適應(yīng)高低不平的路面，可在上面平穩(wěn)地行走。

從上述的姿勢運(yùn)動發(fā)育過程可總結(jié)出其規(guī)律，即隨著年齡的增長，運(yùn)動能力的發(fā)育逐漸完成，運(yùn)動技能逐步提高，運(yùn)動操作步驟逐漸由繁到簡，并向節(jié)約能量消耗、提高運(yùn)動效率的方向發(fā)展。

（陳秀潔）