第二章　姿勢與運動的發育

第一節　概　述

嬰兒生后最初一年內，以臥位、坐位、膝立位到站立位等姿勢運動發育為主，1周歲以后到6周歲進入了步行、上下樓梯、跨越障礙物、單腿站立、跑、跳等運動能力發育階段。1周歲以內是生長發育的關鍵時期，此時期的姿勢運動發育對以后移動運動能力發育具有重要的作用。

一、原始反射

原始反射（primitive reflex）是胎兒最早出現的運動形式，在嬰兒的一定時期內仍持續存在，是一種避開有害刺激或保存生存狀態的本能反應。

原始反射的出現標志著運動發育的開始，反射的出現提示了中樞神經系統的發育，而運動的發育標志了中樞神經系統的成熟度。

原始反射的消失則標志著中樞神經系統發育分化完成，標志著獲得新運動功能的開始，因為新運動功能的開始必須首先抑制原始反射。

嬰兒期的一定階段內存在原始反射是正?，F象，但是，如果在應該消失時仍然存在，則為異常表現，是病理性的。由于原始反射的持續存在會阻礙正常姿勢反射和正常運動的發育，從而導致了姿勢異常和運動障礙。所以，可以應用對原始反射的檢查來判斷神經系統發育成熟程度。

二、姿勢運動發育分期

姿勢運動發育分六個時期，各時期均有特征性的姿勢和移動運動形式。

（一）姿勢維持期

姿勢維持期為姿勢運動發育的第一階段，時間范圍是生后1～3個月，此期有兩大特征，即生理性屈曲和原始反射，這是與生俱來的適合其生存的功能。

1.生理性屈曲

生理性屈曲是胎兒期姿勢的延伸，采用這種姿勢在出生時能使其順利地通過產道，出生后也有利于自我保護。嬰兒在出生后無論在仰臥位上還是在俯臥位上都是處于屈曲狀態，上下肢在中間關節處屈曲，軀干也呈屈曲狀態。這是因為嬰兒出生后失去了子宮的保護，不能從外界獲得安全感，采用這種屈曲的姿勢是用以加強身體各部位的聯合，借以保持姿勢的安定，因此具有重要的生理意義。

2.原始反射

各種原始反射在發育學上具有重要意義，認為與攝取營養、避免危險等項關聯的保護性機制有關。

反射是未經大腦思考的對刺激的瞬間反應，反射具有運動的方向性，如握持反射是向著屈曲的方向，而非對稱性緊張性頸反射和擁抱反射則是向著伸展方向。嬰兒經歷了這兩種類型的反射后，反射回路逐漸減弱，以屈曲占優勢的情況也隨之減弱。當大腦結構分化以后，對同一種刺激就會出現兩種截然不同的反應，如讓不同時期的小兒處在俯臥位上，如果處于姿勢維持期，由于緊張性迷路反射的影響，會呈全身屈曲的狀態，即頭低臀高位。過了姿勢維持期以后，緊張性迷路反射的影響消失，小兒會用肘或手支撐抬起頭部，呈現出頭高臀低位。

出生后的嬰兒經歷了仰臥位、俯臥位以及被人豎著抱起等姿勢后，頸部周圍的肌群逐漸協調收縮，使得頭部能穩定地豎起。左右側頸肌的協調使頭部能保持在正中位上，而頭部的對稱性又可促使軀干的對稱性，使兩手能逐漸拿到胸前，并將兩手合在一起，即正中位指向的發育。

（二）移動準備期

為姿勢運動發育的第二階段，時間范圍是生后4～6個月，是為移動運動做準備的時期。是在獲得了第一階段的姿勢對稱性、抗重力姿勢、頭部和軀干伸展的基礎上，開始向翻身和坐位能力發育的時期。

翻身運動是坐位的必要條件，需要具備如下幾項能力：

1.頭頸部的控制

翻身時首先從仰臥位轉向側臥位，這樣可使頸部稍稍屈曲回旋，然后再從側臥位轉向俯臥位，這時與前相反，頸部稍稍伸展并借助于軀干的回旋活動。通過頻繁地哺乳、懷抱、在俯臥位上的抬頭即頸部的屈曲、上抬等活動使頸部肌群出現同時收縮，促進了控制頸部功能的發育。完成翻身動作需要頭部的懸空，還必須能夠豎直的向前后左右方向伸出，前者在3個月時發育，后者在4個月時發育。

腦性癱瘓（以下簡稱腦癱）患兒頭部控制能力的發育未完善，難以控制頭部，常以頸部屈曲、將頭部抵在床面上的形式使整個軀體反轉地進行翻身。

2.四肢、軀干與頭頸分離地獨立活動

翻身時需要左右手與左右足能夠經常變換不同的活動姿勢，這種隨意的不對稱性動作可以促使姿勢向對稱性發育。要完成翻身動作，軀干和四肢必須不受頸部回旋的影響。

部分腦癱患兒由于殘留了非對稱性緊張性頸反射，致使由于頭部的活動而限制了四肢的活動，隨意運動的控制受限，影響翻身運動的發育。

3.髖關節的多軸性活動與下肢的分離運動

新生兒期的四肢活動由于受頭頸部的影響，各關節很難出現分離運動。在髖關節屈曲時必然帶有膝關節的屈曲，呈現髖關節、膝關節和踝關節的連帶運動，即整體運動模式。翻身運動需要軀干和四肢的分離運動模式以及髖關節的多方向的活動，只有在軀干呈伸展位，下肢呈屈曲位時才容易進行翻身運動。

4.軀干與骨盆的控制

翻身這一動作幾乎涉及身體所有的姿勢變換，最重要的是軀干的回旋。新生兒期四肢的主要活動是以屈曲和伸展為中心的，隨著軀干穩定性的增加，四肢的活動朝向內收、外展進而向回旋方向發展，即運動類型的發育順序是屈曲、伸展→內收外展→回旋（矢狀面→冠狀面→水平面）。嬰兒通過坐位、屈膝位、站立位等不同階段的反復訓練，使得各種功能有機地結合在一起，從而完成這些運動動作的發育。為了完成軀干和骨盆的回旋動作，促使臥位時上肢和軀干的屈曲、伸展、側屈等動作的發育具有重要意義。嬰兒在仰臥位上3個月后可逐漸地將四肢和臀部抬高，6個月時可用兩手去抓腳，同時可將身體反轉成拱橋狀。這些自然的動作實際都是一種訓練方式，都是為軀干從前后、左右方向向站立做準備，也是為以后能自由地旋轉和恢復原來的姿位的軀體活動做準備。

5.上肢的支撐性

上肢支撐能力的獲得是保證完成翻身運動的一個重要因素，是翻身的必要準備條件。因為翻身時需要用肘部抵壓住床面使對側身體離開床面。在此之前，嬰兒在俯臥位上頭部上抬，同時用雙腳蹬著床面。當頭部抬起時身體的重心向臀部下移。而雙腳蹬著床面又使得身體重心向頭部方向上移。這種動作的反復訓練，使得肩胛帶出現同時收縮。當肩胛帶區域受到鍛煉后，使得嬰兒在仰臥位上能將雙手伸向前方。仰臥位與俯臥位的伸手練習又使得在俯臥位上的用肘部支撐成為可能，最終能用手掌來支撐體重。

（三）屈膝坐位期

為姿勢運動發育的第三階段，時間范圍是生后7～9個月，這一階段是從最早的抗重力姿勢即坐位轉向更高級姿勢的發育時期。從坐位向臥位，再從坐位站起等進行姿勢轉換要經歷各種各樣的中間姿勢，并從而取得保持屈膝位姿勢的能力。四爬運動、雙膝立位、單膝立位都是以膝關節為支點的運動，所以屈膝位的動作控制也是姿勢運動發育的重要階段。在這一階段重要的移動方式是四肢爬行移動，要完成四爬運動需要具備以下能力：

1.單手的支撐性

小兒6～7個月時既能夠用一只手支撐身體，而使另一只手抬起，如做不到這一動作就不能進行上肢的交互運動。上肢支撐能力的增強就是通過俯臥位上用手支撐進行體重移動、進行手的伸出運動以及從仰臥位或俯臥位轉換為坐位等的頻繁訓練而獲得的。在爬行的初期，需要將手抬起，使身體的重心移向臀部。反之，只有將體重向臀部移動，才能使手抬起。所以，單手的支撐性很重要。

2.上肢伸向前方或側方的降落傘反應

降落傘反應是一種保護性反應，在降落傘反應未發育成熟時，在四爬前進中，一旦一只手遇到障礙物就可能出現向前方跌倒的現象，結果會導致小兒懼怕四爬而減少對這一運動的興趣，降落傘反應發育成熟就會避免這一情況。

3.四點支持位的平衡能力

為了保證四爬的正常進行，必須具備四點支持位的平衡能力，否則，如果雙手掌和雙膝關節之間的間隔過大，雖然可以比較穩定保持靜態的四點支持位，但對于四爬移動來說就顯得費力而笨拙。此時，如果縮小上下肢間的距離，可以給身體重心的移動帶來方便，但又會使四爬移動不穩定。因此，四爬移動需要這一姿位上的平衡反應能力的成熟。平衡反應能力對重心的移動非常重要，嬰兒在發育過程中必須經歷坐位平衡、四點支持位的平衡以及從四點支持位到坐位的姿勢轉換中的中間姿位的平衡反應能力的磨煉。

4.骨盆和大腿的支持能力

不熟練的爬行移動和腦癱患兒的爬行移動主要表現為腰部的左右搖擺，這是因為髖關節的屈肌、伸肌、外展肌等肌群在下肢的交互運動中對骨盆及其周圍組織的支撐力不足的關系。在坐位的軀干回旋運動和伴有伸手動作的重心移動訓練都是為提高骨盆的支撐能力做準備。

5.下肢的交互運動和上肢的協調性

在四爬移動中，上下肢的協調交互運動可以保證身體的重心向前方移動。手和腳的協調性、下肢的交互運動是在仰臥位時手和足屈伸游戲以及雙足的交互踢蹬過程中發展而來的。

6.頭和軀干的分離運動

對稱性緊張性頸反射有助于保持抬頭和伸手的四肢爬行姿勢，但是如果這種反射過強，則會使爬行變成為兔跳樣移動，這種運動模式對爬行移動起到了阻礙作用。所以，必須抑制對稱性緊張性頸反射，使頭頸部與軀干運動分離，實現上下肢的伸展和交互運動。

（四）屈膝站立期

為姿勢運動發育的第四階段，時間范圍是生后10～12個月，這一階段是不斷訓練和加強屈膝位的軀體控制能力，獲得站立步行能力的時期。這一時期發育的重點是抓物、扶物站立和輔助步行（10～11個月）。完成輔助步行必需的能力有如下幾點：

1.站立位軀干的完全伸展和回旋

輔助步行就是借助于輔助具進行向側方的步行，由于是垂直移動，所以必須具有保持軀干直立位的能力。只有軀干直立了，身體才會有旋轉的余地和空間。在輔助站立中通過手伸向左右或后方的活動訓練為軀干的直立和回旋做準備。

2.立位髖關節的外展、前伸和膝關節的伸直位

由于輔助步行是橫向移動，除了需要上肢的前伸外，還需要髖關節的外展和膝關節的伸直位，這樣才能保證下肢負荷體重，正常小兒到5個月左右才具有這一能力。

3.立位時重心向左右側移動

輔助步行使得重心向前方或后方轉移，其雙足也能自由地張開并跟隨移動。當小兒在扶物站立時進行頭部的轉動和伸手的動作可以導致身體重心在兩腳掌之間移動。如果在扶物站立同時進行身體的前后搖晃，可以致使身體重心在兩腳掌底之間的前后移動。

4.踝關節背屈和腳掌足趾的平衡反應

扶物站立后的重心轉移體驗不僅增強了下肢的支撐力，也提高了當腳掌重心發生偏移時的平衡反應能力。例如，當軀體向后方傾倒時，可通過踝關節的背屈和足趾關節的伸展這一機制來防止跌倒。

5.腳的邁步支撐反應

在站立時突然發生軀體重心的移動，為了防止跌倒，下肢可以自動做好防御準備，即向要跌倒的方向跨出一步的反應，此即跨步平衡反應。

6.從屈膝位站起

在站立位上還可以練習下肢的支撐力、下肢的分離動作及平衡反應，在此基礎上可以向站立位移行。與第三階段同樣，在向站立位發展時，也充分體驗中間姿位的姿勢狀態，從而提高軀體的控制能力。

（五）雙足步行期

為姿勢運動發育的第五階段，時間范圍是生后12個月以后，這一階段在經歷了前述的自我姿勢的調節、獨立移動重心和扶物站立階段之后，進入了步行期。步行期還需經歷許多如下的發育階段：

1.挑擔樣步行

即在步行時用雙上肢來維持平衡，上肢呈挑擔樣姿勢，肩胛骨內收，脊背呈伸展狀態，也有人稱這種姿勢為 “熊步”或 “高姿衛兵”。這種姿勢容易保持軀干的穩定。隨著軀干平衡能力的增強，這種姿勢的必要性逐漸減少，雙上肢平舉的高度逐漸下降，行走時已經無需依靠上肢的輔助來保持身體的平衡。其后，大約在4歲時上肢的功能是幫助骨盆回旋，表現為手腕的甩動，在成熟的步態中，骨盆和肩胛帶的運動是反方向的。

2.骨盆回旋的發展

早期步行姿勢的穩定是很重要的，必須依靠髖關節周圍肌肉的同時收縮，并因而影響了骨盆的回旋。隨著踝關節支撐力的增強，已經沒有必要再進行髖關節的過度收縮了，于是就可以出現骨盆的回旋。其后，隨著年齡的增長，腹部脂肪的減少，腹肌的力量作用增強，骨盆的回旋動作會不斷加強。

3.步幅由寬變窄

1周歲前后，嬰兒的身體重心與成人相比相對較高，為了使步態穩定，從物理學角度來看雙腳必須保持與地面的寬大的接觸面積，即基底加寬。所以，在跨步時需要采用髖關節外展、外旋并增大步幅才能滿足這一要求。隨著步態平衡的穩定性增高，步幅逐漸變窄。

嬰兒早期的四爬動作實際上是在訓練重心向左右平行性的移動，為步行期的髖關節內收、內旋做準備的。

4.腳掌著地的發展

足部運動需要髖關節外展、外旋，因而步行時需要髖關節和膝關節呈過度屈曲狀態，使足上提，然后腳掌著地。當踝關節的支撐力得到加強后，就不需要髖關節和膝關節的過度屈曲了，到2歲左右，踝關節呈踢球樣著地。其后，逐漸過渡到足跟著地、足尖離地的正常成人步態。

5.站立位膝過伸

早期步行時，為了確保下肢能夠支撐身體，站立時膝關節呈過度伸展狀態，隨著軀干的平衡和下肢支撐能力的增強，只在足跟著地的瞬間使得膝關節呈伸展位，而在步行周期的支撐相時膝關節變成輕度屈曲狀態。這時的膝關節輕度屈曲不但能夠緩沖足跟著地時的沖擊力，還可以抑制重心的慣性移動。早期步行時身體重心向上下左右方向移動的幅度較大，能量消耗也較多。由于膝關節的輕度屈曲緩沖了重心的垂直偏移，故而不容易發生疲勞，使得兒童可以進行較長距離的步行。

6.步速、步數和重心移動

由于嬰兒的腳短小，早期步行時與地面的接觸面積也較小，不易獲得步態的平衡，只有靠增加步數來獲得這種平衡，稱之為小步跑。這種狀態不僅步幅不一致，而且重心在上下左右偏移很大，容易發生疲勞，所以只能行走短距離。隨著腳掌的增寬，支撐相時間相對延長，穩定性增加，逐漸變為緩慢步態。

（六）步行后的運動能力發育期

為姿勢運動發育的第六階段，在獲得了雙足步行的能力之后，還需要在實際應用中不斷練習，逐漸增強步行能力。

1周歲以后出現了上臺階動作的發育，最初需要用手抓扶住樓梯的欄桿，至15個月時就可以脫離欄桿，但是上樓梯時是一只腳上一層樓梯后，另一只腳也要上同一層，兩腳并上后再上另一層。到了3歲左右方能連續的、一只腳一層地上樓梯。上樓梯時身體重心的移動是和前進的方向一致的，而下樓梯時，重心的方向滯后，前進方向和身體重心的移動方向是相反的。可見，下樓梯動作對身體運動的平衡能力要求更高，所以下樓梯比上樓梯的發育要晚，要到5～6歲時。

上樓梯時必須具備的運動能力是通過在平地上跑、跳（2歲）、從高處向下跳（3歲）、單足站立（3歲半）、跳著走（5歲）等動作的發育過程而獲得的。通過不斷的移動運動能力的練習，運動姿勢的轉變加快，并逐漸出現有節奏感的運動，這一點將在本章第二節中的向立位轉換的移動運動模式中進行清楚地敘述。

5～6歲時，兒童已經可以適應高低不平的路面，可在上面平穩地行走。

從上述的姿勢運動發育過程可總結出其規律，即隨著年齡的增長，運動能力的發育逐漸完成，運動技能逐步提高，運動操作步驟逐漸由繁到簡，并向節約能量消耗、提高運動效率的方向發展。

（陳秀潔）