第五節　內耳疾病病人的護理

一、耳硬化癥病人的護理

耳硬化癥（otosclerosis）是一種原因不明的原發于骨迷路的局灶性病變，在骨迷路包裹內形成一個或數個局限性的、富于血管的海綿狀新骨而代替原有的正常骨質，故又稱耳海綿化癥，以后此新骨再骨化變硬，故一般稱為耳硬化癥。耳硬化癥是以內耳骨迷路包囊的密質骨出現灶性疏松，呈海綿狀變性為特征的顳骨巖部病變。20～40歲為高發年齡。耳硬化癥的發病原因迄今不明，主要觀點與內分泌、遺傳、骨迷路成骨不全、病毒感染、結締組織疾病、酶學說等有關。人工鐙骨植入術是當今國內外治療耳硬化癥的主要方法，通過恢復聲波振動的傳導，提高病人聽力。

【臨床表現】

1.全身癥狀

若病灶侵犯前庭神經或因病灶釋放的蛋白水解酶等損傷前庭的神經上皮而發生眩暈。本病的眩暈可類似良性陣發性位置性眩暈，即在頭部活動時出現短時眩暈，發生率為5%～25%，前庭功能可正常，多數病人手術后眩暈可消失。

2.局部癥狀

（1）耳聾：

緩慢進行性傳導性或混合性耳聾。由于起病隱匿，一般是不知不覺逐漸出現聽覺障礙，因而病人常不能說明確切的起病時間，常訴起于應用某種藥物，或誤認為因某種疾病或妊娠分娩等引起。聽力減退多始于20歲，多為雙側性，可先后或同時起病，耳聾程度相同或不對稱，呈緩慢進行性加重。

（2）耳鳴：

常與耳聾同時存在，發生率25%～80%，兩者同時發生者占多數。耳鳴一般以“轟轟”或“嗡嗡”低音調為主，高音調耳鳴常提示耳蝸受侵。耳鳴多為持續性或間歇性，輕者僅在安靜環境下感到，重者可使人煩躁不安，比耳聾更為苦惱。

（3）威利斯聽覺倒錯（paracusis willisi）：

耳硬化癥主要是傳導性聾，在一般環境中聽辨言語困難，在嘈雜環境中，病人的聽覺反較在安靜環境中為佳，此現象稱為威利斯聽覺倒錯。這是由于正常人在噪聲環境說話需提高聲音并超過噪聲，而病人由于聽力減退，噪聲對其干擾不明顯，在所聽到的語言遠高于安靜病人的語言時，可有聽力提高的感覺。此現象出現率為20%～80%。一旦耳蝸受累即行消失。

3.耳部檢查

可見外耳道寬大，皮膚菲薄，耵聹甚少，鼓膜完整，標記清楚，可稍顯菲薄。

4.聽力檢查

（1）音叉試驗：

呈Bezold三聯征，即低頻聽閾提高，Rinne試驗強陰性（骨導可比氣導長4～5倍），骨導延長。

（2）純音測聽檢查：

不同的病變程度和病變部位可表現為不同的聽力曲線，一般可利用氣、骨導差來了解鐙骨活動的情況，如差距小于40dB，可作為鐙骨部分固定的指征，差距在60dB左右，則可作為鐙骨完全固定的指征。

（3）聲導抗測試：

鼓室導抗圖早期為A型，隨著鐙骨固定程度加重，鼓膜活動受到一定的限制，可出現低峰曲線（As型），鐙骨肌聲反射消失。

（4）耳聲發射試驗：

DPOAE幅值降低或引不出反射。

（5）聽性腦干反應測聽：

Ⅰ波、Ⅴ波潛伏期延長或閾值提高。

5.影像學檢查

顳骨X線斷層拍片無中耳乳突病變，CT掃描及MRI可較清晰地顯示骨迷路包囊、兩窗區或內耳道骨壁上出現界限分明的局灶性硬化改變。特別有助于耳蝸性耳硬化癥的診斷。

【評估要點】

1.健康史

（1）評估病人有無聽力下降，有無耳鳴癥狀，影像學檢查和聽力檢查是否符合耳硬化癥臨床表現。

（2）評估病人最近有無免疫力下降、病毒感染、上呼吸道感染等癥狀。

（3）評估病人是否有妊娠或內分泌失調。

（4）評估病人有無高血壓、糖尿病等基礎疾病。

2.身體狀況

觀察病人有無眩暈癥狀，是否伴惡心、嘔吐。

3.心理-社會狀況

耳硬化癥一般病程較長，且起病隱匿，剛開始時不易發現，住院前可能已經行過各種治療，但效果欠佳，要評估病人焦慮程度，以及對手術的期望值。

【護理問題】

1.有感染的危險

與中耳手術有關。

2.體溫過高

與外科手術吸收熱有關。

3.定向力障礙

與眩暈有關。

4.活動無耐力

與術后臥床有關。

5.焦慮

與擔心疾病預后有關。

6.知識缺乏：

缺乏耳硬化術術后相關護理知識。

【護理措施】

1.臥位護理

術后給予平臥位或健側臥位，如病人無明顯眩暈可適當下床活動，但避免頭部晃動及碰撞耳部。

2.用藥護理

遵醫囑采用止血藥、抗生素治療，如病人出現耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀應對癥處理。

3.病情觀察

（1）注意觀察耳部敷料有無滲血滲液，敷料包扎是否松動，切口有無紅腫。局部加壓包扎可預防和減少切口出血，向病人及家屬說明加壓包扎的重要性及必要性，囑其不可自行松動。換藥時嚴格遵循無菌操作原則，防止感染。如發現敷料全部被血液滲透或血液沿耳垂流出，立即報告醫生，及時進行止血。

（2）囑病人注意保暖，預防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏，切忌用力擤鼻，如有必要可適當使用收縮血管的鼻噴劑，以改善咽鼓管通氣，以免增加中耳腔壓力而移動人工鐙骨，從而影響聽骨鏈重建的療效。

（3）觀察有無惡心、嘔吐及眩暈癥狀，出現上述癥狀時協助病人取健側頭高臥位，以防嘔吐時引起窒息或嗆咳，限制頭部活動，床邊加床擋，預防墜床及摔倒。

（4）觀察病人有無口角歪斜、閉眼不全、流口水等面癱癥狀，一旦發現立即報告醫生。注意眼部衛生，如入睡前戴眼罩或使用油性眼膏。治療效果不佳時可行面神經減壓術。

（5）觀察病人有無耳鳴，告知病人術后48h內如感覺有耳內脈搏跳動感、水流聲，是正常現象，可自行緩解。術后出現低調性耳鳴，系外耳道明膠海綿填塞、局部包扎所致；若有高調性耳鳴可能與術中耳蝸損傷有關。重視病人主訴，了解耳鳴的性質、音調、持續時間，觀察有無頭暈、惡心等癥狀。遵醫囑予擴血管、營養神經等治療，禁止使用耳毒性藥物；保持環境安靜，避免噪聲刺激；告知病人注意休息，保證充分睡眠，保持心情舒暢，指導采用放松療法，緩解病人心理壓力；注意溝通方式，采用非語言溝通技巧。

4.飲食指導

全麻后經護士判斷病人意識清醒后可給予半流質飲食，如稀飯、面條等，3～5d后改為軟食，以后視病人的情況逐漸改為正常飲食。但要忌大塊硬性食物，減少咀嚼運動，特別是減少患側牙的咀嚼，避免聽骨鏈的脫落。還應避免進食辛辣的刺激性食物，以免引起嗆咳，影響手術的效果。

5.心理護理

根據病人心理問題，予以針對性的心理疏導，介紹手術治療的機制、療效、優點及可能發生并發癥的應對措施，幫助病人擺脫心理陰影，消除緊張情緒，積極配合。

【健康指導】

1.生活指導

（1）注意保暖，預防感冒。

（2）洗頭時用棉球塞住外耳道，避免污水流入引起感染。

（3）飲食宜清淡、易消化及含鈣質，忌食生硬或辛辣刺激性食物。

（4）半年內避免游泳、跳水、乘坐飛機等。

2.疾病知識指導

（1）勿用力咳嗽、打噴嚏、用力捏鼻、鼓氣，指導病人正確的擤鼻方法。

（2）避免頭部的過度晃動或震動，如出現高熱、耳內流膿、流血等癥狀，應立即就診。

（3）注意保護聽力，避免高噪聲環境，不使用耳機，1個月后復查聽力。

（4）糖尿病病人要注意控制血糖。

（寧　菲）

二、梅尼埃病病人的護理

梅尼埃病（Meniere disease）是一種以膜迷路積水為主要病理特征，以發作性眩暈、波動性耳聾和耳鳴為主要癥狀的內耳疾病。一般為單耳發病，青壯年多見。本病病因不明，可能與先天性內耳異常、自主神經功能紊亂、病毒感染、變應性、內分泌紊亂、鹽和水代謝失調等有關。

【臨床表現】

1.典型癥狀

發作性眩暈，波動性、漸進性耳聾，耳鳴以及耳脹滿感或壓迫感。

（1）眩暈：

多呈現為突發性、旋轉性。病人感到自身或周圍物體沿一定的方向與平面旋轉，或有搖晃、升降或漂浮感，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏遲緩、血壓下降等自主神經反射癥狀。上述癥狀在睜眼轉頭時加重，閉目靜臥時減輕。病人一般均神志清醒，眩暈持續短暫，多數為十分鐘或數小時，通常2～3h即可轉入緩解狀態，持續超過24h眩暈者少見。但在緩解期，病人會有平衡失調感，可持續數天。此類眩暈常反復發作，復發次數越多，持續時間越長，間歇期則越短。

（2）耳聾：

一般為單側。初期發病可無耳聾，多次發作后始明顯，發作期加重，間歇期減緩，呈現出明顯的波動性聽力下降。聽力喪失輕微或極度嚴重時可無波動性。耳聾的程度隨著發作次數的增加而每況愈下，但極少出現全聾。有些病人聽高頻音時會出現刺耳難耐感。有時還會出現健、患側耳能將同一聲音聽成音調和音色截然不同的兩個聲音，臨床上稱此現象為“復聽”。

（3）耳鳴：

多出現在眩暈發作之前。初為持續性低音調吹風聲或流水聲，后轉為高調蟬鳴音、哨音或汽笛音。耳鳴可在眩暈發作時加劇，間歇期自然緩解，但通常不會消失。

（4）耳脹滿感：

發作期患側耳內或頭部有脹滿、沉重或壓迫感，有時感耳內灼熱或鈍痛。

2.特殊臨床表現

（1）Tumarkin耳石危象：

又稱為發作性傾倒，是指病人突然傾倒但神志清楚，偶伴有眩暈。發生率為2%～6%。

（2）Lermoyez發作：

又稱Lermoyez綜合征，發生率極低。病人先表現為耳鳴及聽力下降，而在一次眩暈發作后，耳鳴和眩暈癥狀又自行緩解消失。

3.輔助檢查

（1）耳鏡檢查：

鼓膜多正常。

（2）前庭功能檢查：

發作期可觀察到或用眼震圖描記到強度不同但節律整齊、初向患側繼而轉向健側的水平或旋轉水平的自發性眼震和位置性眼震。在恢復期眼震復又轉向患側。動、靜平衡功能檢查異常。間歇期自發性眼震和各種誘發試驗結果可能正常，多次發作者，6%～11%病人的患耳前庭功能可減退或喪失。冷熱試驗常顯示患耳反應減弱。鐙骨足板與膨脹的球囊粘連時，增減外耳道氣壓可誘發眩暈與眼震，稱Hennebert征陽性。

（3）聽力檢查：

呈感音性耳聾。多年長期發作者可能呈現為感音神經聾。純音聽力測試圖早期為上升型或峰型，晚期可為平坦型或下降型。聲導抗測試為正常，咽鼓管功能良好。

（4）脫水劑試驗：

目的是通過減少異常增加的內淋巴而檢測聽覺功能的變化，協助診斷。臨床常用50%甘油2.4～3.0ml/kg空腹喝下，每隔1h測聽力1次。若患耳在服用甘油后平均聽閾提高15dB或以上或言語識別率提高16%以上為陽性，提示耳聾系膜迷路積水引起，處于波動性、部分可逆性階段。

（5）前庭誘發肌源性電位（VEMP）：

可用于評價球囊功能及其對稱性。若本病內淋巴嚴重積水會導致球囊與鐙骨足板內側接觸面增大，從而提高球囊對聲音刺激的敏感性，可出現VEMP幅值異常升高，這種異常在服用甘油后可恢復。長期罹患本病者球囊病變嚴重且不可逆，VEMP多缺失。

（6）影像學檢查：

顳骨CT、膜迷路MRI有時會呈現出前庭導水管周圍氣化差，導水管短、直、細的影像。

【評估要點】

1.健康史

（1）評估病人眩暈及耳鳴發作的特點。嚴密觀察眩暈的性質，是否合并眼震、惡心、嘔吐等癥狀。發作時有無聽力下降及其下降的程度。

（2）詳細詢問病情，了解病人首次發病的年齡、既往有無耳部疾病史、家族史及有無勞累、緊張等誘因。

2.身體狀況

評估病人既往身體狀況、類似情況的發病史。

3.心理-社會狀況

評估病人的年齡、受教育程度、工作性質等。通過與病人的交談，了解其心理狀態、對本病的認知水平以及疾病對病人的工作、生活所造成的影響。病人可能因眩暈反復發作而焦慮，甚至恐懼；或因疾病影響正常生活和工作而產生悲觀情緒。

【護理問題】

1.感知紊亂

聽力損失和耳鳴，與膜迷路積水有關。

2.舒適度的改變

與眩暈、惡心、嘔吐有關。

3.焦慮

與眩暈反復發作、聽力下降影響生活和工作有關。

4.知識缺乏：

缺乏有關本病相關的預防和保健知識。

5.有意外傷害的危險

與眩暈發作、平衡失調有關。

【護理措施】

1.安全防護

病人發作期間應臥床休息，專人陪護，照顧好病人的任何起床活動，防止跌倒受傷。囑病人盡可能不做轉體活動，以免誘發眩暈導致跌倒受傷。病情緩解期下床活動時應扶持把手或床沿等，行動要緩慢。

2.病情觀察

（1）嚴密觀察神志、面色、有無眩暈、眼震及惡心、嘔吐等癥狀，做好記錄。

（2）眩暈發作前，耳鳴多為前驅癥狀，故每遇耳鳴聲調突然加大時，應陪護在病人身邊，以防眩暈突然發作而摔倒。

（3）觀察眩暈發作的次數、程度、持續時間、發作時的自我感覺以及有無其他神經系統癥狀。

（4）如病人惡心、嘔吐嚴重導致脫水或反應劇烈、血壓下降時，應立即聯系醫生，配合急救。

3.用藥護理

目前大部分梅尼埃病病人需依靠藥物治療以控制急性眩暈發作及處理慢性眩暈和頭暈。常用于治療梅尼埃病的藥物有苯二氮類、止吐劑、血管舒張藥、利尿劑、鈣拮抗劑、糖皮質激素等，護士應掌握所用藥物的作用、副作用及禁忌證，在使用過程中注意觀察藥物是否出現副作用，及時發現藥物不良反應，及時處理。

（1）苯二氮類藥物有輕度嗜睡、頭痛、乏力等，過量可致急性中毒，出現昏睡、動作失調，甚至呼吸抑制。

（2）甲氧氯普胺可有錐體外系反應以及便秘、腹瀉、困倦等，注射給藥可引起直立性低血壓。

（3）青光眼病人禁用山莨菪堿。

（4）噻嗪類利尿劑的副作用主要有低鉀血癥、腎外性氮質血癥、皮疹、中性粒細胞減少癥、血小板減少及高血糖、高尿酸血癥和肝功能異常等。

（5）鈣拮抗劑氟桂利嗪短期使用有鎮靜作用并會引起體重增加，長期使用會誘發抑郁和帕金森綜合征等。

4.飲食護理

病人發作期往往伴有眩暈、惡心、嘔吐等自主神經功能紊亂癥狀，導致消化吸收功能減弱、食欲減退。加強飲食護理，囑病人進食營養豐富、易消化的低鹽流質或半流質，注意少量多餐。忌煙、酒、濃茶，限制入水量，防止水鈉潴留，以減輕迷路水腫。保持大小便通暢，便秘者適當予以緩瀉劑。

5.心理護理

本病常突然發作，出現嚴重的眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴及聽力減退等，病人感到天旋地轉，因此不敢睜眼，雙目緊閉。故病人心理負擔較重，以為患了極為嚴重的疾病，感到恐慌、焦慮，急于求救。此時應耐心疏導，向病人講解病情特點和注意事項，消除急躁和恐懼情緒，使其主動配合治療，爭取早日康復。

6.避免誘發因素

發作期病人應臥床休息，盡量不要變換體位，安靜修養。待癥狀緩解后可鼓勵病人逐漸下床活動。護理操作要輕柔，避免晃動床鋪。室內光線宜暗淡，避免環境嘈雜吵鬧，以免不良刺激加重眩暈、耳鳴。

【健康指導】

1.生活指導

（1）預防為主。日常生活中要勞逸結合，按時作息，避免急躁、激動、生氣等誘發因素，學會自我開導，保持心情開朗，精神放松，做到心平氣和。

（2）如發作頻繁、癥狀較重、病情較長，對工作、生活有明顯影響者，可考慮手術治療。

（3）飲食以高蛋白、低鹽、富含維生素為主，適當限制水分攝入，禁煙酒、咖啡，禁用耳毒性藥物。

（4）囑病人行動要輕緩，且不宜從事高空或運輸工作，忌登高、下水、駕駛車輛，以免發生意外。

2.疾病指導

（1）病人除發作期住院治療，間歇期多數在家進行藥物治療，因此應指導病人建立良好的健康意識，利于疾病的康復，避免復發。間歇期應加強鍛煉，提高身體抗病能力。

（2）指導病人進行頭部、頸部及軀體運動等前庭康復訓練，旨在提高前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協調控制能力，調動中樞神經系統的代償功能，以增強凝視的穩定性，提高姿勢的穩定度，改善眩暈。前庭康復訓練可以增強病人的平衡功能并提高其對眩暈的耐受能力。

（3）疾病緩解期時，應鼓勵病人日間多活動，即使病人還有輕度眩暈，也應鼓勵其下床走動和做前庭康復操，以加快前庭代償，早日解除眩暈。夜間入睡時指導病人選擇最佳體位，避免誘發眩暈，以利于充分休息。

（林晨玨）

三、聽神經瘤病人的護理

聽神經瘤（acoustic neuroma）是從第Ⅷ對腦神經神經膜上發生的腫瘤，因多起源于內聽道前庭神經鞘膜的施萬細胞，又稱前庭神經鞘瘤，為耳神經外科最常見的良性腫瘤，占橋小腦腫瘤的80%～90%，占顱內腫瘤的8%～10%，其發病率僅次于神經膠質瘤、腦膜瘤和垂體瘤。最近的流行病學調查顯示，聽神經瘤的年發病率為（1.9～2.3）/10萬。臨床統計資料表明，聽神經瘤男女發病之比約為2：3～1：2，好發年齡為30～50歲。單側聽神經瘤居絕大多數，雙側僅占總數的4%～5%，為神經纖維瘤病Ⅱ型的常見臨床表現。

【臨床表現】

1.臨床癥狀

臨床特點為雙耳不明原因的，以低頻聽力下降為主的單側感音神經性聽力障礙，言語辨別率呈不成比例的下降，部分病人表現為突發性耳聾。早期和體積小的聽神經瘤可無明顯癥狀。隨著腫瘤的增大，向前發展，可引起第Ⅴ、Ⅵ對腦神經受侵的癥狀；向后發展，則可出現第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經受累的癥狀。上述兩組癥狀加上前庭、耳蝸及包括中間神經的面神經受累癥狀，則可稱為腦橋小腦綜合征。

（1）位聽神經癥狀：

為早期癥狀，最常見，此癥狀者占全部病例的94%以上。因腫瘤位于內聽道內，多首先壓迫位聽神經的耳蝸支和前庭支，故其初期癥狀為耳鳴、聽力減退和眩暈。①耳鳴：單側持續性耳鳴，進行性加重，常伴隨進行性聽力下降，多呈高頻單音。頑固者在耳全聾后仍繼續存在。因此，對單側耳鳴或耳聾，特別是中年以后，應注意詳查有無聽神經瘤存在。②聽力減退：單側進行性感音神經性聽力減退，起病隱匿，特別聽不清對方的言語內容，即只聞其聲，不辯其意，該現象在嘈雜的環境中尤為突出。言語識別率下降與純音聽力減退不成比例，前者較后者差。當病情逐漸發展時可致全聾。③眩暈：隨著腫瘤增大，若腫瘤壓迫內耳道的血管時，則眩暈可成為突出癥狀，多數病人表現為持續性不穩定感，在個別病例中眩暈呈陣發性，類似梅尼埃病，很少伴有惡心及嘔吐。由于腫瘤生長緩慢，當前庭功能消失，逐漸被中樞神經系統完全代償后，眩暈不復出現。

（2）三叉神經損害：

約有75%的病人有三叉神經癥狀，以面部麻木最常見，通常首先出現在上頜區。少數病人有面部隱痛、感覺異常、咀嚼肌肌力減弱等。早期可僅有第一支或第二支受累，可查出患側的角膜反射減弱或消失，面部及舌的痛覺、觸覺減退等。

（3）面癱：

面神經受聽神經瘤壓迫較早，但由于其耐受性強，即被擠壓變細或被拉長數倍，甚至只剩細小的根絲時，功能仍可保留良好。因此，面癱癥狀出現反而較晚，且全癱者少見。

（4）顱內高壓癥狀：

腫瘤增大壓迫大腦導水管、第四腦室及靜脈竇時，可造成腦脊液循環梗阻和靜脈回流障礙，加上腫瘤本身占體積、基底池不同程度的粘連閉塞等，顱內壓可迅速增高，出現持續性頭痛，多位于額部或枕部，其程度不一，晨間較劇，可伴惡心、嘔吐，嚴重時可因腦疝而死亡。如腫瘤壓迫小腦幕或顱內高壓牽張三叉神經小腦幕支，則產生“小腦幕綜合征”，即額部劇痛伴眼球酸脹、畏光甚至流淚。單側枕部疼痛或叩擊痛，有定位意義。常有視盤水腫，久之可出現視盤繼發性萎縮，使視力減退甚至失明。

（5）小腦功能障礙：

腫瘤壓迫小腦，特別是壓及小腦中央核團與小腦腳時，將出現小腦功能障礙癥狀。早期表現為患側手足協調運動障礙，精細手動作困難，步態不穩，向患側傾倒。晚期病人臥床不起，失去活動能力，言語斷續，小腦體征明顯，并有明顯的小腦性眼震（持續性粗大水平眼震），向患側注視時眼震振幅更大而明顯。

（6）腦干受壓癥狀：

因腫瘤增大，腦干移位被擠壓在小腦幕切跡緣及巖骨尖，患側肢體出現力弱、麻木、感覺減退以及出現病理性反射等。健側出現角膜反射和咽反射減弱及前庭功能減退，亦可能是腦干受壓的征象。

（7）其他腦神經損害：

腫瘤向后、下、外方發展壓迫頸靜脈孔區，則出現第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經損害癥狀；向顱中窩發展則可壓迫展神經及動眼神經；向下發展則可累及舌下神經，但極少見。

2.輔助檢查

（1）聽力學檢查：

①純音測試：不同程度的感音神經性聾，聽力曲線多呈高頻陡降型，少數為平坦型或上升型。②腦干聽覺誘發電位：患側V波波峰幅度變小，潛伏期顯著延長或消失，如I波存在而V波消失，提示聽神經瘤可能。③聲導抗測試：鐙骨肌反射閾升高或反射消失，潛伏期延長，常見病理性衰退。

（2）前庭功能檢查：

①變溫試驗：可顯示患側水平半規管部分或完全性麻痹，并可有向患側的優勢偏向。②前庭誘發肌源性電位（VEMP）：可用于檢查前庭下神經-丘腦通路。聽神經瘤病人會出現患側潛伏期延長，患側VEMP未引出反應、振幅降低的特點。目前VEMP檢查主要用于評估聽神經瘤起源的參考。③眼震檢查：早期多無自發性眼震，隨著腫瘤逐漸長大，壓迫腦干和小腦后則出現向健側的水平型自發性眼震，繼而向患側，最后發展成兩側。晚期壓迫腦干則出現垂直或斜型眼震；若出現視動性麻痹，提示腦干視動傳導路徑受累。

（3）神經系統檢查：

出現角膜反射遲鈍或消失、面部感覺減退和消失以及咀嚼肌、顳肌無力或萎縮等三叉神經體征時，提示腫瘤直徑已達2cm；出現小腦體征時，說明腫瘤直徑大于5cm。較大的腫瘤可能刺激面神經引起面肌痙攣，并可能導致對側中樞性面癱。

（4）影像學檢查：

CT、MRI是診斷聽神經瘤的主要依據。CT內聽道掃描能顯示1cm以上的腫瘤和位置。MRI增強掃描為目前公認的早期診斷小聽神經瘤的敏感而可靠的方法，可顯示直徑2mm的小聽神經瘤，并有助于與橋小腦其他腫瘤的鑒別診斷。

【評估要點】

1.健康史

評估病人年齡、性別等，詳細詢問其疾病史、用藥史、有無家族遺傳史。

2.身體狀況

早期可無明顯癥狀，隨著腫瘤的生長，癥狀與體征從無到有，由輕漸重，由隱匿轉為明顯。

（1）耳鳴：為單側，高調音。

（2）漸進性聽力減退：部分病人可有突發性耳聾。

（3）眩暈及步態不穩等耳蝸與前庭功能障礙的癥狀。

（4）中、后期癥狀：累及三叉神經，可出現患側面部感覺遲鈍或三叉神經痛，中后期可出現面部麻木、手足精細運動障礙、肢體麻痹、面癱和頭痛、嘔吐、神情淡漠等高顱壓癥狀。

3.心理-社會狀況

評估病人的年齡、性別、教育水平、家庭及經濟狀況等，了解病人對本病的認知水平。病人早期可因耳鳴、聽力下降而產生焦慮；中晚期也可因繼發癥狀加重出現悲觀情緒。通過與病人溝通交流，了解其心理狀態。

【護理問題】

1.感知紊亂

與耳鳴及聽力下降有關。

2.焦慮

與病情加重，擔心疾病預后或經濟負擔加重有關。

3.知識缺乏：

缺乏有關本病相關知識。

4.有受傷的危險

與眩暈、小腦共濟失調、步態不穩有關。

5.有顱內并發癥的危險

與進顱手術有關。

6.有誤吸的危險

與吞咽反射減弱有關。

7.有感染的危險

與術后出血、腦脊液漏等有關。

8.自我形象紊亂

與術后出現面癱有關。

【護理措施】

1.術前護理

（1）病情觀察：

觀察有無顱內壓增高癥狀，如病人頭痛劇烈，出現噴射性嘔吐、復視等情況及時報告醫生處理。

（2）安全防護：

部分病人出現小腦共濟失調，容易發生跌倒等意外，必須加強病人的生活照顧、安全防護，保持病房地面干燥，防止滑倒。對有神經麻痹癥狀病人，應注意飲食、飲水的溫度適宜，且進食宜慢，防止燙傷和誤吸。

（3）心理護理：

因本病病程較長，手術危險性高，病人均有不同程度的緊張、焦慮心理。護理中應給予耐心的心理疏導，介紹疾病的相關知識及手術的方式方法，強調積極配合的重要性，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，同時加強病人之間的溝通指導，互相了解疾病治愈的信息，使病人配合治療及護理，幫助病人克服恐懼和焦慮心理。

（4）皮膚準備：

剃除患側耳郭距發際12cm的頭發。術中需取腹壁脂肪者，做好相應部位的皮膚準備。

（5）全身準備：

①按手術要求備齊各項常規檢查報告，發現病人如有上呼吸道感染、發熱、血壓升高等異常情況，及時與醫生聯系并處理。遵醫囑予以備血。②注意保暖并做好個人衛生。③吸煙者戒煙，以免誘發咳嗽。教會病人控制咳嗽和打噴嚏的方法：如深呼吸、將舌尖頂住上腭，手指按人中。

2.術后護理

（1）體位護理：

病人全麻清醒，生命體征平穩時，可抬高床頭30°～45°，以促進顱內靜脈回流，減輕腦水腫，預防顱內壓增高。有腹部切口者也可減輕腹部張力，緩解腹部切口疼痛。聽神經瘤摘除后，顱腦局部形成空腔，腦組織不能迅速復位，過度搬動頭部有腦干移位的危險，應在病人術后24h內采取健側臥位。搬動病人時應輕穩，軸式翻身，扶托頭部，防止頭頸部扭曲或震動。翻身后注意觀察病人的呼吸、脈搏、血壓及瞳孔的變化。

（2）病情觀察：

①密切觀察病人的神志、瞳孔和生命體征及肢體活動的情況。注意觀察呼吸的頻率、節律、深淺，可反映呼吸中樞有無受損。術后病人如出現意識不能恢復或恢復后又逐漸意識障礙、呼吸困難、高熱、血壓升高、雙側瞳孔不等大、對側肢體偏癱及顱內高壓時，應懷疑顱內出血；注意有無面癱、眩暈、劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、體溫異常升高等顱內并發癥癥狀的出現，發現異常及時通知醫生處理。②觀察頭部、腹部等傷口敷料滲血、滲液情況。保持負壓引流管的通暢和固定，防止手術創口積血、積液，利于切口愈合。觀察記錄引流液的色、質、量，發現異常及時報告處理。若引流液為清澈無色液體，應考慮腦脊液漏的可能。有腹部傷口者，一般給予腹帶加壓包扎，沙袋壓迫5～7d，以防術后血腫發生。③注意觀察病人體溫變化，調節室內溫度和濕度，保持空氣流通。及時發現和處理高熱，多飲水，增加液體攝入，維持體液平衡，必要時采用物理降溫或根據醫囑使用藥物降溫。

（3）用藥護理：

按醫囑及時、準確使用降顱內壓藥物和足量抗生素。注意降壓藥物的滴注速度和補液量，準確記錄出入水量，保持水電解質平衡。

（4）飲食指導：

病人清醒可鼓勵進水、進食，給予清淡、易消化、多纖維素、富含營養的流質或半流質飲食。惡心、嘔吐的病人鼓勵少量多餐，按醫囑使用止吐藥物。進食量不足者，遵醫囑予以腸外營養。保持大便通暢，3d未解大便且有便意者，可予以緩瀉劑，避免用力大便致顱內壓升高。

（5）生活護理：

為病人做好基礎護理，包括皮膚護理、口腔護理、導尿管護理、飲食護理及大小便護理等，協助病人放置舒適體位，在病人恢復自理能力之前，協助其實現各項生活需求。

（6）術后并發癥的預防與護理：

①面癱的觀察與護理：與術中損傷或牽拉面神經有關。病人表現為面部感覺減退或消失、鼻唇溝變淺、口角歪向健側、眼瞼閉合不全等。由于自身形象因素，病人心理會特別敏感，護理過程中應注意態度、語氣一定要誠懇。對于眼瞼閉合不全的病人，每日進行眼部護理，保持眼部清潔，可遵醫囑給予人工淚液或油膏來保護眼睛。由于面神經損傷，食物易殘留于口腔內，進食后要注意保持口腔清潔，防止細菌生長繁殖而發生口腔炎。②顱內血腫或腦水腫的觀察預防：術后顱內血腫可發生于術后即刻至術后一周內。麻醉蘇醒后病人仍不能恢復知覺，或知覺恢復一定時間后，出現血壓升高，脈率減慢及反應遲鈍，呼吸深慢或不規則，一側瞳孔逐漸增大，對光反射遲鈍或消失，或出現辨距不良、共濟失調、意識喪失等應考慮可能有顱內血腫或腦水腫的發生，應立即通知醫生，急救處理。③顱內感染的預防：各項操作嚴格執行無菌原則。密切觀察傷口情況，若切口敷料滲血、滲液異常及時報告醫生，根據醫囑合理使用抗生素。發生腦脊液鼻、耳漏時囑病人不可擤鼻涕，不可用異物堵塞耳、鼻腔，不可摳鼻挖耳，避免一切可能增加顱內壓的動作如用力咳嗽、排便、打噴嚏等。④后組腦神經功能障礙的護理：術中牽拉可導致后組腦神經損傷，出現相應的嗆咳和吞咽困難、聲音嘶啞乃至誤吸、誤咽。故病人全麻清醒后應進行飲水試驗，有嚴重嗆咳者可留置胃管進行鼻飼飲食。同時要注意食物的溫度，防止燙傷。進食前應抬高床頭，取半臥位，食物應由健側進入。

【健康指導】

1.生活指導

（1）向病人講解疾病相關知識，均衡營養，忌煙酒和刺激性食物。可適當進行身體鍛煉，勞逸結合，提高機體抵抗力，預防感冒。

（2）術后半年內注意休息，避免屏氣動作、劇烈運動和重體力勞動。

2.疾病指導

（1）對于術后仍有眼瞼閉合不全者，按時滴眼藥水或涂金霉素眼膏，加用眼罩或紗布覆蓋；有行走不穩、吞咽困難等癥狀的病人，需加強功能鍛煉。戶外活動必須有人陪護，防止發生意外，并注意保暖，以防感冒而引起并發癥。

（2）定期隨訪，每年復查CT或MRI一次。

（林晨玨）