第四節(jié)　中耳疾病病人的護(hù)理

一、分泌性中耳炎病人的護(hù)理

分泌性中耳炎（secretory otitis media）是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。冬春季多發(fā)，是兒童和成人常見(jiàn)的聽(tīng)力下降原因之一。中耳積液可為漿液性分泌液或滲出性分泌液，亦可為黏液。本病的命名除分泌性中耳炎外，曾稱(chēng)非化膿性中耳炎、滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、中耳積液、膠耳（glue ear）等。本病可分為急性和慢性?xún)煞N。急性分泌性中耳炎病程延續(xù)8周，若8周后未愈者即可稱(chēng)為慢性分泌性中耳炎。慢性分泌性中耳炎多由急性分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作，遷延轉(zhuǎn)化而來(lái)，亦可緩慢起病而沒(méi)有急性中耳炎經(jīng)歷。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

（1）聽(tīng)力減退：

聽(tīng)力下降、自聽(tīng)增強(qiáng)。頭位前傾或偏向健側(cè)時(shí)，因積液離開(kāi)蝸窗，聽(tīng)力可暫時(shí)改善（變位性聽(tīng)力改善）。積液黏稠時(shí)，聽(tīng)力可不因頭位變動(dòng)而改變。小兒常因?qū)β曇舴磻?yīng)遲鈍，注意力不集中而就醫(yī)。如一耳患病，另一耳聽(tīng)力正常，可長(zhǎng)期不被察覺(jué)，而于體檢時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。

（2）耳痛：

急性者可有輕微耳痛，常為病人的第一癥狀，可為持續(xù)性，亦可為抽痛。慢性者耳痛不明顯。

（3）耳鳴：

多為低調(diào)間歇性，如“噼啪”聲、“嗡嗡”聲及“流水”聲等。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)或打哈欠、捏鼻鼓氣時(shí)，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過(guò)水聲。

（4）耳悶：

患耳周?chē)つw可有阻塞感、耳內(nèi)閉塞或悶脹感，反復(fù)按壓耳屏后可暫時(shí)減輕。

2.檢查

（1）鼓膜：

急性者松弛部或全鼓膜充血、內(nèi)陷，表現(xiàn)為光錐縮短、變形或消失，錐骨柄向后上移位，錐骨短突明顯外突。鼓室積液時(shí)鼓膜失去正常光澤，呈淡黃、橙紅油亮或琥珀色。慢性者可呈灰藍(lán)或乳白色，鼓膜緊張部有擴(kuò)張的微血管，短突顯白堊色，錐骨柄呈浮雕狀。若液體未充滿鼓室，可透過(guò)鼓膜見(jiàn)到液平面。此液面狀如弧形發(fā)絲，稱(chēng)為發(fā)狀線，凹面向上，頭位變動(dòng)時(shí)，其與地面平行的關(guān)系不變。透過(guò)鼓膜有時(shí)尚可見(jiàn)到氣泡，咽鼓管吹張后氣泡可增多。

（2）鼓氣耳鏡檢查：

鼓膜活動(dòng)受限。

（3）聽(tīng)力檢查：

音叉試驗(yàn)及純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果示傳導(dǎo)性聾。聽(tīng)力損失程度不一，重者可達(dá)40dB左右。因積液量常有變化，故聽(tīng)閾可有一定波動(dòng)。聽(tīng)力損失一般以低頻為主，但由于中耳傳聲結(jié)構(gòu)及兩窗的阻抗變化，高頻氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽(tīng)力亦可下降，積液排出后聽(tīng)力即改善。聲導(dǎo)抗圖對(duì)診斷有重要價(jià)值，平坦型（B型）為分泌性中耳炎的典型曲線；負(fù)壓型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室積液。

（4）CT掃描：

可見(jiàn)中耳氣腔有不同程度密度增高影，CT值大多為40Hz以下。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1.健康史

詢(xún)問(wèn)病人發(fā)病前是否有感冒、腺樣體肥大、鼻炎、鼻竇炎、中耳感染等情況。

2.身體狀況

評(píng)估病人是否存在聽(tīng)力減退、耳痛、耳鳴、耳內(nèi)閉塞感等癥狀。

3.心理-社會(huì)狀況

小兒如一耳患病，另耳聽(tīng)力正常，可長(zhǎng)期不被察覺(jué)，而于體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。或者小兒常因?qū)β曇舴磻?yīng)遲鈍，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績(jī)下降前來(lái)就醫(yī)。癥狀明顯者因耳痛、耳鳴與聽(tīng)力下降而產(chǎn)生焦慮心理。慢性病人因病程長(zhǎng)、病情易反復(fù)而產(chǎn)生焦躁不安和失望情緒。

【護(hù)理問(wèn)題】

1.感知改變

與中耳負(fù)壓及積液引起聽(tīng)力下降有關(guān)。

2.舒適改變

與咽鼓管阻塞、鼓室積液引起的耳鳴、耳痛、耳悶塞感有關(guān)。

3.知識(shí)缺乏：

缺乏與本病有關(guān)的治療和護(hù)理知識(shí)。

【護(hù)理措施】

1.向病人及家屬解釋本病的原因和治療原則，以積極配合治療。

2.鼓膜置管術(shù)后嚴(yán)密觀察病人生命體征，傷口有無(wú)滲血、滲液及疼痛的改變，如有異常及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生。

3.遵醫(yī)囑給予抗生素類(lèi)藥物控制感染，并給予類(lèi)固醇激素類(lèi)藥物，以減輕炎性滲出和機(jī)化。

4.指導(dǎo)病人正確的滴鼻和擤鼻方法，保持鼻腔及咽鼓管通暢。

5.根據(jù)醫(yī)囑行鼓膜穿刺抽液，嚴(yán)格按照操作規(guī)程。行鼓膜切開(kāi)或中耳置管的病人，術(shù)前護(hù)士應(yīng)向病人解釋目的及注意事項(xiàng)，以利配合。

6.鼓膜切開(kāi)或置管的病人術(shù)后自由體位。術(shù)后2d偶有傷口疼痛或短暫抽痛，耳內(nèi)有脈搏跳動(dòng)感、水流聲或耳鳴加劇，及輕微頭暈、惡心屬正常現(xiàn)象，護(hù)士做好必要的溝通與解釋。

7.術(shù)后給予清淡易消化飲食。

【健康指導(dǎo)】

1.加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒。高空飛行上升或下降時(shí)，可做吞咽或張口伸舌動(dòng)作，使咽鼓管兩端壓力平衡。

2.囑病人積極治療引起分泌性中耳炎的原發(fā)疾病。

3.可告知患兒家長(zhǎng)定期帶患兒行篩選性聲導(dǎo)抗檢測(cè)。嬰幼兒喂奶時(shí)應(yīng)注意頭部不要太低。

4.已行鼓膜切開(kāi)或置中耳通氣管的病人，暫停一切水上活動(dòng)。洗頭和沐浴時(shí)可用干棉球或耳塞塞住外耳道，避免耳內(nèi)進(jìn)水，以防中耳感染。

5.避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，戒煙限酒，避免接觸煙霧等不良?xì)怏w刺激呼吸道，保護(hù)和增強(qiáng)上呼吸道黏膜的抵抗力。

6.預(yù)防和治療過(guò)敏性疾病，避免接觸變應(yīng)原。飲食上應(yīng)避免引發(fā)個(gè)體過(guò)敏的食物，如海鮮食品等。

7.擤鼻涕時(shí)勿雙手同時(shí)捏緊前鼻孔用力擤鼻涕，應(yīng)按壓一側(cè)鼻孔，輕輕清理分泌物。術(shù)后不可使用棉花棒挖耳，以免耳膜損壞。

（瞿穎華）

二、慢性化膿性中耳炎病人的護(hù)理

急性化膿性中耳炎癥病程超過(guò)6～8周時(shí)，病變侵及中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)，造成不可逆損傷，常合并存在慢性乳突炎，稱(chēng)為慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）。慢性化膿性中耳炎是耳科常見(jiàn)病之一，以反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力下降為主要臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥。

【臨床表現(xiàn)】

1.耳部流膿

常為間歇性或持續(xù)性。急性感染時(shí)流膿發(fā)作或膿液增多，可伴有耳痛。膿液性質(zhì)為黏液性或黏膿性，長(zhǎng)期不清理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時(shí)可有血性分泌物。

2.聽(tīng)力下降

患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失。聽(tīng)力下降的程度和性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽(tīng)骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。

3.耳鳴

部分病人有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分病人的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，行鼓膜修補(bǔ)后耳鳴可消失。

4.眩暈

一般慢性中耳炎病人較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作，出現(xiàn)迷路破壞時(shí)，病人可出現(xiàn)劇烈眩暈。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1.健康史

仔細(xì)評(píng)估病人是否曾患急性化膿性中耳炎，是否有鼻咽部慢性疾患，是否有免疫功能低下等情況。

2.身體狀況

根據(jù)臨床表現(xiàn)本病分三型：?jiǎn)渭冃汀⒐钳冃汀⒛懼鲂汀?/p>

（1）單純型：

間歇性耳流膿，量多少不等。分泌物為黏液膿性，或稀薄或黏稠，一般不臭，鼓膜常呈中央性穿孔。聽(tīng)覺(jué)損傷為輕度傳導(dǎo)性聾。

（2）骨瘍型：

耳持續(xù)性流黏稠膿性分泌物，常有臭味，可有血絲或耳內(nèi)出血。鼓膜邊緣性穿孔、緊張部大穿孔或完全缺失。病人多有較重的傳導(dǎo)性聾。

（3）膽脂瘤型：

長(zhǎng)期耳流膿，量多少不等，有特殊惡臭。鼓膜松弛部穿孔或緊張部后上方有邊緣性穿孔。聽(tīng)覺(jué)檢查一般有不同程度的傳導(dǎo)性聾。

（4）顱內(nèi)并發(fā)癥：

病人可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，表明炎癥已由骨質(zhì)破壞處向顱內(nèi)擴(kuò)散。膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎最容易產(chǎn)生顱內(nèi)并發(fā)癥。

3.輔助檢查

（1）耳鏡檢查：

鼓膜穿孔大小不等，可分為中央性和邊緣性?xún)煞N。如穿孔四周均有殘余鼓膜環(huán)繞，無(wú)論其位于鼓膜的中央或周邊，皆稱(chēng)中央性穿孔；如穿孔的邊緣有部分或全部已達(dá)鼓溝，該處無(wú)殘余鼓膜，則名為邊緣性穿孔。從穿孔處可見(jiàn)鼓室內(nèi)壁黏膜充血、腫脹，或增厚、高低不平，或有肉芽、息肉；大的肉芽或息肉可循穿孔伸展于外耳道，穿孔被遮蓋而不可見(jiàn)。鼓室內(nèi)或肉芽周?chē)巴舛纼?nèi)有膿性分泌物。

（2）聽(tīng)力檢查：

純音聽(tīng)力測(cè)試顯示傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失，程度輕重不一，少數(shù)可為重度感音性聽(tīng)力損失。

（3）乳突X線片、顳骨高分辨率CT掃描：

有助于診斷。單純性無(wú)骨質(zhì)破壞癥。骨瘍型有骨質(zhì)破壞征象。膽脂瘤型可見(jiàn)圓形或橢圓形透亮區(qū)。

4.心理-社會(huì)狀況

病人因不知其危險(xiǎn)性，常不予重視。有些病人因?yàn)殚L(zhǎng)期流膿或擔(dān)心手術(shù)效果而焦躁不安。因此，應(yīng)評(píng)估病人的性格特征、文化層次對(duì)疾病的認(rèn)知程度等。

【護(hù)理問(wèn)題】

1.舒適改變：

耳流膿與中耳長(zhǎng)期慢性炎癥有關(guān)。

2.感知改變：

聽(tīng)力下降與鼓膜穿孔、鼓室肉芽或膽脂瘤破壞聽(tīng)小骨有關(guān)。

3.焦慮

與慢性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作及對(duì)手術(shù)不了解有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：

顱內(nèi)、外感染，面癱等。

5.知識(shí)缺乏：

缺乏與本病有關(guān)的治療和自我保健知識(shí)。

【護(hù)理措施】

1.體位護(hù)理　術(shù)后取平臥或健側(cè)臥位。進(jìn)食后如無(wú)不適癥狀可起床適當(dāng)活動(dòng)。行人工聽(tīng)小骨植入或人工鐙骨植入術(shù)者，應(yīng)避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)，防止植入物移位，影響術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)。

2.術(shù)耳切口觀察　出血及敷料包扎情況。若外層敷料被滲血污染面積大于3/4以上，則認(rèn)為滲血較多，可通知醫(yī)生更換外層敷料，重新加壓包扎。如出現(xiàn)以下情況則認(rèn)為有出血傾向，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理：①若發(fā)現(xiàn)不僅外層敷料全部被滲血污染，還出現(xiàn)血跡不斷滴下的現(xiàn)象。②在更換敷料后短時(shí)間內(nèi)又出現(xiàn)外層敷料全部被滲血污染。

3.術(shù)后并發(fā)癥觀察　密切觀察有無(wú)眩暈、惡心、嘔吐、面癱、眼球震顫、頭痛、意識(shí)障礙、昏迷等顱內(nèi)并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn)。同時(shí)需鑒別是內(nèi)耳刺激癥狀（有眩暈、惡心、嘔吐），還是麻醉副作用（只有惡心、嘔吐）。如術(shù)后病人立即出現(xiàn)面癱時(shí)，可能為手術(shù)損傷面神經(jīng)或麻醉藥暫時(shí)阻滯，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

4.密切觀察生命體征及意識(shí)改變，以防顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。疑有顱內(nèi)并發(fā)癥者，禁用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，以免掩蓋癥狀，影響診斷和治療。若病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高等癥狀，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確使用降顱壓藥物，全身使用足量抗生素，保持大便通暢，防止腦疝的發(fā)生。

5.預(yù)防感染　按醫(yī)囑給予適量敏感抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、溢膿、耳內(nèi)劇痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

6.沐浴或洗頭時(shí)，耳道用干棉球堵住，以免水進(jìn)入耳內(nèi)。

7.安全護(hù)理　若病人術(shù)后因眩暈引起感知改變，要正確評(píng)估病人眩暈的程度。囑病人眩暈發(fā)作期間閉目養(yǎng)神，避免頭部活動(dòng)，待癥狀好轉(zhuǎn)后再坐起或下床活動(dòng)，預(yù)防跌倒。

【健康指導(dǎo)】

1.向病人和家屬講解慢性化膿性中耳炎對(duì)人體的危害，特別是引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥的嚴(yán)重性。

2.告知病人有鼓膜穿孔或鼓室成形術(shù)后短期內(nèi)不宜游泳，在沐浴或洗頭時(shí)可用干棉球堵塞外耳道口，以免誘發(fā)中耳感染。

3.教會(huì)病人正確的滴耳和擤鼻方法。加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防感冒。

4.行鼓膜修補(bǔ)的病人短期內(nèi)不要乘飛機(jī)，防止氣壓突然變化不利手術(shù)效果的鞏固。告知病人術(shù)后3個(gè)月內(nèi)耳內(nèi)會(huì)有少量滲出，為正常現(xiàn)象，注意保持外耳道清潔，防止感染。定期隨訪。

（瞿穎華）

三、膽脂瘤性中耳炎病人的護(hù)理

膽脂瘤性中耳炎（middle ear cholesteatoma）又稱(chēng)為中耳膽脂瘤，它是指一種能產(chǎn)生角蛋白的鱗狀上皮在中耳、上鼓室、乳突、巖尖的聚集，可以進(jìn)一步限定為：獨(dú)立生長(zhǎng)、代替中耳黏膜、吸收骨質(zhì)的三維上皮結(jié)構(gòu)。它不是一種腫瘤，由于破壞吸收顱底骨質(zhì)，可侵入顱內(nèi)，對(duì)病人有潛在的危險(xiǎn)。

膽脂瘤性中耳炎病因可分為兩大類(lèi)：先天性和后天性。后天性中耳膽脂瘤又可進(jìn)一步分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

【臨床表現(xiàn)】

1.不伴感染的膽脂瘤性中耳炎

早期可無(wú)癥狀。

2.耳流膿

長(zhǎng)期耳流膿，膿量多少不等，有時(shí)帶血絲，有特殊惡臭。后天性原發(fā)性中耳膽脂瘤早期可無(wú)流膿史。

3.聽(tīng)力下降

可能是不伴感染的中耳膽脂瘤的唯一主訴，早期多為傳導(dǎo)性聾，程度輕重不等。上鼓室內(nèi)小膽脂瘤，聽(tīng)力可基本正常。即使聽(tīng)骨部分遭到破壞，但因膽脂瘤可作為聽(tīng)骨間的傳聲橋梁，聽(tīng)力損失也可不甚嚴(yán)重。病變累及耳蝸時(shí)，耳聾呈混合性。嚴(yán)重者可為全聾。

4.耳鳴

多因耳蝸受累之故。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1.健康史

（1）評(píng)估病人有無(wú)糖尿病、高血壓等病史。

（2）評(píng)估近期有無(wú)過(guò)度疲勞、受涼、感冒等。

2.身體狀況

觀察病人有無(wú)耳流膿。

3.專(zhuān)科評(píng)估檢查

（1）耳鏡檢查：

主要為鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷、穿孔，緊張部?jī)?nèi)陷、增厚；或鼓膜后上部邊緣穿孔，鼓室內(nèi)可見(jiàn)灰白色膽脂瘤痂皮或紅色肉芽組織、息肉組織，常伴有膿性分泌物。

（2）聽(tīng)力學(xué)檢查：

聽(tīng)力可基本正常，或?yàn)閭鲗?dǎo)性聽(tīng)力損失，也可混合性聽(tīng)力損失甚至感音神經(jīng)性聾。

（3）咽鼓管功能檢查：

可為正常或不良。

4.影像學(xué)表現(xiàn)

乳突X線片上較大的膽脂瘤可表現(xiàn)為典型的骨質(zhì)破壞空腔，其邊緣大多濃密、整齊。顳骨高分辨CT掃描為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞，邊緣整齊硬化，可有“雞蛋殼”征。

5.心理-社會(huì)狀況

評(píng)估病人及家屬心理狀況，評(píng)估不同年齡、文化程度的病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度。

【護(hù)理問(wèn)題】

1.疼痛

與耳流膿和中耳慢性炎癥有關(guān)。

2.有跌倒的危險(xiǎn)

與術(shù)后頭暈及直立性低血壓有關(guān)。

3.自理能力下降

與頭痛及術(shù)后眩暈有關(guān)。

4.感知改變

與聽(tīng)力下降和中耳結(jié)構(gòu)被破壞有關(guān)。

5.知識(shí)缺乏：

缺乏有關(guān)本疾病相關(guān)的預(yù)防和保健知識(shí)。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理

（1）保持居家或病室環(huán)境安靜，光線稍暗，有條件者可安置于單人房間，注意休息，放松緊張心情。

（2）保持健康生活習(xí)慣，戒煙酒。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)備皮范圍，術(shù)前清洗頭發(fā)。全麻者術(shù)前成人最少禁飲2h，清淡飲食禁食6h，高脂食物禁食8h。嬰兒禁食母乳2h，食用奶粉者禁食4h。

2.體位護(hù)理

術(shù)后取平臥或健側(cè)臥位。進(jìn)食后如無(wú)不適癥狀可起床適當(dāng)活動(dòng)。行人工聽(tīng)小骨植入或人工鐙骨植入術(shù)者，應(yīng)避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)，防止植入物移位，影響術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)。

3.用藥護(hù)理

（1）遵醫(yī)囑術(shù)前給予抗炎治療，指導(dǎo)并教會(huì)病人正確的滴耳方法。

（2）術(shù)后病人給予抗炎、止血治療，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療。

4.病情觀察

（1）術(shù)后切口加壓包扎，觀察切口敷料有無(wú)松脫，如滲血、滲液較多，應(yīng)更換敷料，重新加壓包扎。若出血過(guò)多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止血藥物，并觀察療效。

（2）觀察病人有無(wú)迷路炎、面癱等癥狀，密切觀察病人有無(wú)惡心、嘔吐、高熱、劇烈頭痛、眩暈、平衡障礙、顱內(nèi)感染等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。如有面癱、眼瞼閉合不全的病人可在入睡前遵醫(yī)囑涂用油性眼膏，避免暴露性角膜炎的發(fā)生。

5.飲食指導(dǎo)

術(shù)后給予病人半流質(zhì)飲食，3～5d后視病情改為軟食，以后逐步過(guò)渡為普食。健側(cè)進(jìn)食，并注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，促進(jìn)傷口愈合。

6.心理護(hù)理

關(guān)心體貼病人，做好解釋工作，緩解其緊張、不安心理，使其配合治療和護(hù)理。

7.生活護(hù)理

保證充足的睡眠，注意保暖，保持病室空氣的流通，預(yù)防感冒，洗臉、洗頭時(shí)避免臟水進(jìn)入術(shù)耳。

【健康指導(dǎo)】

1.生活指導(dǎo)

（1）鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗力。合理安排日常生活、勞逸結(jié)合，戒煙酒，保持良好睡眠。

（2）預(yù)防感冒，注意保暖，及時(shí)增減衣物。

（3）避免噪聲刺激，遠(yuǎn)離車(chē)輛喧囂、人聲喧嘩的地方。

（4）避免過(guò)度使用手機(jī)和耳機(jī)。

（5）禁用各種耳毒性藥物。

（6）保持良好心態(tài)，情緒穩(wěn)定，忌大喜大悲。

2.疾病知識(shí)指導(dǎo)

（1）洗頭或洗澡時(shí)用干棉球堵塞外耳道口，以免進(jìn)水；術(shù)后半年內(nèi)不宜游泳，不宜乘飛機(jī)或到高海拔地區(qū)，不能潛水，避免氣壓變化影響中耳結(jié)構(gòu)。

（2）進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，保持口腔衛(wèi)生。

（3）定期復(fù)查。術(shù)后三個(gè)月左右，耳道內(nèi)會(huì)有滲液。若有異常應(yīng)立即就醫(yī)。

（周　敏）

四、中耳癌病人的護(hù)理

中耳癌（cancer of the middle ear）是發(fā)生在中耳和乳突區(qū)的惡性腫瘤，病理多為鱗狀細(xì)胞癌，其次為乳頭狀瘤癌變。中耳癌多為原發(fā)，亦可繼發(fā)于外耳道、耳郭或鼻咽癌。多數(shù)病人有慢性化膿性中耳炎病史，好發(fā)年齡為40～60歲。

【臨床表現(xiàn)】

常見(jiàn)主要癥狀為耳深部跳痛或刺痛、耳流膿或膿血性分泌物、耳悶、耳鳴、聽(tīng)力減退、眩暈和面癱等，晚期可出現(xiàn)其他腦神經(jīng)受累、顱內(nèi)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。由于病程長(zhǎng)短、病變部位及擴(kuò)展方向不一，臨床表現(xiàn)有所不同。早期癥狀多不明顯，或被慢性化膿性中耳炎癥狀所掩蓋。

1.出血

最早的癥狀為耳道出血或有血性分泌物，是中耳癌的一個(gè)重要信號(hào)。晚期癌細(xì)胞侵襲骨質(zhì)，破壞血管，可發(fā)生致命性大出血。

2.耳痛

早期僅有耳內(nèi)發(fā)脹感，稍晚出現(xiàn)疼痛，晚期疼痛劇烈。疼痛的特點(diǎn)是持續(xù)性耳道深部刺痛或跳痛，并向患側(cè)顳額部、面部、耳后、枕部和頸側(cè)部放射，在夜間和側(cè)臥時(shí)加重。

3.聽(tīng)力減退/耳聾

多數(shù)病人因原有中耳炎所致的耳聾，故不引起重視。早期為傳導(dǎo)性耳聾，晚期迷路受侵犯后為混合性聾，多伴耳鳴。

4.張口困難

早期可因炎癥、疼痛而反射性引起顳下頜關(guān)節(jié)僵直，晚期則多因癌細(xì)胞侵犯下頜關(guān)節(jié)、翼肌、三叉神經(jīng)所致。

5.神經(jīng)癥狀

癌細(xì)胞侵犯面神經(jīng)可引起同側(cè)面神經(jīng)癱瘓，侵犯迷路則引起迷路炎及感音神經(jīng)性耳聾，晚期可侵犯第Ⅴ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)，引起相應(yīng)癥狀，并可向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

6.轉(zhuǎn)移

頸淋巴結(jié)腫大，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可發(fā)生于患側(cè)或雙側(cè)。晚期內(nèi)臟或骨骼也可能會(huì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1.健康史

（1）評(píng)估病人有無(wú)糖尿病、高血壓、卒中等病史。

（2）評(píng)估日常生活自理能力評(píng)定量表（ADL）。

（3）評(píng)估病人的癥狀特性和時(shí)間特性。

（4）評(píng)估病人各階段心理狀態(tài)。

（5）評(píng)估病人是否疼痛，疼痛的性質(zhì)、程度。

（6）評(píng)估病人是否有伴隨癥狀或并發(fā)癥。

2.身體狀況

觀察病人有無(wú)耳深部跳痛或刺痛、耳流膿或膿血性分泌物、耳悶、耳鳴、聽(tīng)力減退、眩暈和面癱等癥狀。評(píng)估病人是否存在眩暈、平衡障礙、定向功能障礙等情況。

3.專(zhuān)科評(píng)估檢查

（1）耳鏡檢查：可見(jiàn)外耳道或中耳腔有肉芽或息肉樣組織，甚至可阻塞外耳道，觸之較軟，松脆易出血，并有血膿性分泌物，有時(shí)惡臭。肉芽組織去除后可很快復(fù)發(fā)。

（2）病理檢查：對(duì)可疑病變組織進(jìn)行病理活檢，明確病理類(lèi)型。

（3）全身檢查除外繼發(fā)性和轉(zhuǎn)移性癌。

4.影像學(xué)檢查

CT、MRI可明確腫瘤侵犯范圍，并可以協(xié)助制訂治療方案。

5.心理-社會(huì)狀況

評(píng)估病人及家屬心理狀況，評(píng)估不同年齡、文化程度的病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度。

【護(hù)理問(wèn)題】

1.有跌倒的危險(xiǎn)

與伴隨癥狀眩暈、平衡失調(diào)有關(guān)。

2.溝通障礙

與聽(tīng)力損失有關(guān)。

3.知識(shí)缺乏：

缺乏有關(guān)本疾病相關(guān)的預(yù)防和保健知識(shí)。

4.焦慮

與健康狀況和感到死亡威脅有關(guān)。

5.預(yù)感性悲哀

與疾病晚期，對(duì)疾病治療喪失信心有關(guān)。

6.疼痛

與腫瘤壓迫及腫瘤的生物學(xué)因素有關(guān)。

7.自我形象紊亂

與化療藥物副作用有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理

（1）保持居家或病室環(huán)境安靜，光線稍暗，有條件者可安置于單人房間，注意休息，放松緊張心情。

（2）給予低鹽、低脂、清淡飲食，戒煙酒。

2.用藥護(hù)理

（1）術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染。

（2）術(shù)后應(yīng)用消炎、止血、營(yíng)養(yǎng)治療，針對(duì)性應(yīng)用抗眩暈、鎮(zhèn)痛等藥物。

3.病情觀察

（1）術(shù)后注意生命體征的監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察病人的神志，瞳孔大小，對(duì)光反射靈敏度，球結(jié)膜水腫與否，有無(wú)持續(xù)性煩躁或嗜睡、昏迷狀態(tài)，有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸強(qiáng)直及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，防止顱內(nèi)壓升高。

（2）保持術(shù)腔引流管通暢，觀察引流量、引流液顏色及性狀。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：密切觀察腦脊液的量和流速，加強(qiáng)抗感染治療；觀察病人術(shù)后反應(yīng)，如惡心、嘔吐等；觀察手術(shù)切口愈合及肌皮瓣成活情況。

4.飲食指導(dǎo)

術(shù)后病人完全清醒后給予少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，健側(cè)進(jìn)食。對(duì)術(shù)后體質(zhì)較差、張口疼痛或咀嚼困難、有胃病史者可進(jìn)行鼻飼飲食，以補(bǔ)充身體所需熱量，保護(hù)胃黏膜，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

5.心理護(hù)理

治療要盡早開(kāi)始，鼓勵(lì)病人參與康復(fù)訓(xùn)練，做好解釋工作，緩解其緊張、不安心理，使病人對(duì)術(shù)后康復(fù)治療更加有信心。

6.生活護(hù)理

伴有眩暈、惡心、嘔吐者，遵醫(yī)囑給予止吐、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，留專(zhuān)人陪護(hù)，謹(jǐn)防跌倒。

【健康指導(dǎo)】

1.生活指導(dǎo)

（1）合理安排日常生活、勞逸結(jié)合，戒煙酒，保持良好睡眠。

（2）預(yù)防感冒，注意保暖，及時(shí)增減衣物。

（3）避免噪聲刺激，遠(yuǎn)離車(chē)輛喧囂、人聲喧嘩的地方。

（4）避免過(guò)度使用手機(jī)和耳機(jī)。

（5）保持良好心態(tài)，情緒穩(wěn)定，忌大喜大悲。

2.疾病知識(shí)指導(dǎo)

（1）遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行停藥或改藥。

（2）放化療期間，注意保護(hù)皮膚和血管，定期復(fù)查，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給。

（3）加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

（4）保證合理飲食，少食多餐，避免辛辣刺激食物。

（5）注意休息，盡量減少到人多的公共場(chǎng)合，預(yù)防感冒。

（6）定期復(fù)查，不適隨診。

（周　敏）