第五節　內臟感覺過敏與腹痛

在臨床實踐中，經常遇到的是內臟性腹痛、軀體性腹痛及放射性疼痛。這幾類腹痛由于致痛因素比較明確，臨床表現有規律可循，故在診斷上困難不大。但也有部分患者雖有不同程度的腹痛及其他消化道癥狀，但經過多項檢查，均未發現明確的病理損害，因而常冠以 “胃腸功能性疾病”或 “胃腸神經癥”等模糊診斷。隨著消化道功能檢測手段的不斷完善，已經證實許多胃腸功能性疾病存在著運動功能紊亂，但仍有30%～50%患者未能測出運動異常，而在有異常運動改變的患者中亦可無腹痛等明顯癥狀。因此，內臟感覺過敏的問題日益受到重視，很可能對全面認識胃腸疾病有所幫助。

一、內臟感覺過敏的表現形式與機制

內臟感覺過敏是腹痛的一個重要特點。是指內臟器官在病理背景下，又受到新的機械性、化學性或其他類型的刺激時，其疼痛程度增加，由原來沒有明顯不適或者不痛感覺，發展為疼痛，由原來輕微的疼痛或不適進一步發展，疼痛加劇。

內臟感覺過敏的基本表現形式有3種：

1.低閾值刺激即可引起反應或不適。

2.正常人不被感知的生理刺激，在感覺過敏的情況下被感知，引起腹痛、腹脹及早飽等癥狀。

3.對傷害性刺激反應強烈，引起超越常人的劇烈疼痛。

內臟感覺過敏機制可能涉及胃腸道感受器、信號傳入、脊髓背角、中樞神經以及胃腸道生理狀態等。根據Mayer及Crowell等的研究報告，感覺過敏與以下5個環節有關：

（一）外周致敏

炎癥或化學、物理刺激，使機械敏感纖維感知閾下降，同時也可使機械不敏感纖維轉化成機械敏感纖維，通過這兩種機制使低閾或高閾傳入纖維信號產生放大效應。組織損傷或炎癥后，外周神經末梢的環境可因組織損傷和隨之發生的血漿外滲而發生改變。它們可引起損傷組織和因局部C類纖維軸突反射而活化的外周感覺神經末梢釋放大量的致痛物質。這些化學中介物可產生兩種截然不同的效應：①直接激活C類傳入神經纖維；②易化C纖維活性，造成C纖維軸突頻率反應曲線左移和斜率增大，引起遲發性疼痛和刺激作用下的疼痛感受增強（感覺過敏）。外周致敏纖維信號傳入脊髓，通過增加神經活性物質（谷氨酰胺、P物質、降鈣素基因相關肽）的釋放，作用于Ⅱ級神經元。

（二）中樞致敏

中樞致敏是繼發于外周致敏而發生的信號放大，而且傳入脊髓淺層背側角，通過興奮性神經遞質釋放，突然出現Ⅱ級神經元的興奮性增加、神經可塑造性改變，這種現象被稱為乘勢而上（wind-up）。神經可塑造性改變使脊髓高興奮持續存在，即使外周刺激消失后，仍存在痛覺過敏，稱為疼痛記憶。由內臟傷害性感受器的敏感化，感覺傳入信息增加，必然導致脊髓和脊髓上部位中樞神經元興奮性增強。如行為學的研究：在動物鞘膜內使用N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）和非NMDA受體拮抗劑可明顯減弱內臟的過敏反應；相反，使用NMDA受體擬似劑可增加對內臟刺激反應的幅度和持續時間，其中包括接受內臟輸入的脊髓背角神經元的反應增強。近期研究結果表明，脊髓和脊髓上的結構均參與內臟過敏的發展和維持；越來越多的證據表明脊髓-延髓-脊髓環路在中樞敏感性機制中的重要性。

（三）內源性疼痛抑制系統的作用

大腦通過延髓下行系統影響脊髓背角感覺神經元，實現內源性疼痛抑制作用，使脊髓感覺神經元興奮性降低，感覺傷害的疼痛減輕。如果該抑制系統易化（facilitation）則脊髓背角神經元興奮性增加，產生感覺過敏。

（四）心理因素的影響

負性心理活動實際上是大腦皮質和邊緣系統的異常情緒反應，通過下行通路影響脊髓背角神經元的功能，可能與阿片介導的鎮痛作用降低有關。心理因素造成的感覺過敏又反過來加重心理情緒反應，促使內臟敏感性增強。

（五）胃腸局部因素的影響

胃腸局部因素對感覺的影響亦很明顯，包括平滑肌的張力和收縮、平滑肌的適應性松弛、神經系統和內分泌細胞等。肥大細胞與胃腸感覺過敏有一定關系，肥大細胞脫顆粒將導致內臟感覺閾下降。

上述5個環節是相互聯系的，可以從下向上，即內臟的過敏從內臟傳入開始，亦可從上向下，在環境、情緒或內臟刺激影響下，自主腦干核的反應性發生變化，引起內臟自主調節和內源性疼痛調節系統的變化，導致內臟感覺過敏的發生。

二、內臟感覺過敏性腹痛的臨床表現

內臟感覺過敏性胃腸疾病可出現多種（或幾組）胃腸道癥狀，但從臨床實踐角度來看，與腹部外科最為密切的是腸道易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）。

腹痛、腹脹、腹瀉及便秘是IBS的主要癥狀，其中腹痛更為突出，幾乎所有患者均有腹痛，小腸IBS的腹痛多見于臍周或右下腹，結腸IBS腹痛部位較廣泛且定位模糊，以左下腹、右下腹、下腹部及左上腹部為多見。腹痛常發生于餐后或排便前，疼痛性質以鈍痛和脹痛為多，有時也表現為絞痛或銳痛。腹痛程度多為輕中度，可耐受，持續時間可從數分鐘到數小時，持續數日者極少見。腹痛反復發作，可連續數年或更長，但多能自我緩解為本病的特點。

排便習慣改變為常伴隨的癥狀，可為便秘、腹瀉或二者交替。可有自主神經紊亂的表現，精神因素或應激事件可誘發或加重癥狀為本病的特點，詳細了解病史及腹痛發生規律有助于與其他器質性腹部疾病相鑒別。

腹部檢查可有壓痛，但無反跳痛及肌緊張，部分患者可在左下腹部觸及臘腸樣腸管。如無其他并存疾病，血、尿、大便常規檢查均無異常發現。

三、內臟感覺過敏的檢查及診斷

隨著對胃腸功能性疾病認識的提高，現已研制了多種儀器設備開展檢測工作，其中包括：內臟刺激器（電子注氣泵）、經黏膜電刺激、溫度刺激、誘發腦電位、正電子發射斷層攝影術、反射學技術等。目前應用較廣泛的是內臟刺激器，其他方法目前尚在試用階段。

內臟刺激器是通過插入到胃腸道內的導管，在計算機控制下自動向高順應性囊內注氣或抽氣，使囊內達到規定的容量或壓力，以檢測胃腸道感覺閾值。該檢測方法已在國內部分醫院開展，但還有許多問題有待進一步研究解決。在取得簡易準確的診斷方法之前，依靠詳細的采集病史資料，多方面的臨床檢查及幾種行之有效的特殊檢查，仍然是確定診斷的有效方法。先排除器質性疾病，以后再區別是何種功能性疾病，是以運動功能失常為主，還是以感覺過敏為主，還是兩者兼有，在此基礎上，進一步分析感覺過敏的產生機制并提出治療方法。

總的說來，我們對功能性胃腸道疾病的認識還不足，對于內臟感覺過敏性疾病的認識更為不足。取得較充分的認識，掌握有效的治療方法還需要經過一個相當長的過程，還要付出更多的努力。