第四節　腹痛的診斷與鑒別診斷

為了正確鑒別腹痛的發生原因，首先應掌握與腹痛有關的解剖學、生理學及病理學知識，以便能通過疼痛現象去探求產生疼痛的原因、部位，有助于作出定性及定位診斷；其次是按照一定程序進行系統檢查，防止顧此失彼；再次是建立正確的思維方法，對于患者所提供的病史資料及臨床檢查所收集到的數據，進行由表及里、由淺入深的分析，對于可能的病因病理該肯定的肯定，該排除的排除，把最后的診斷建立在可靠的科學的基礎之上；最后還應跟蹤病情變化，隨時補充或修正原來的診斷意見，以便不斷完善治療方案，改進治療方法。

一、熟悉腹內臟器的神經支配和疼痛部位

在腹內臟器疾病未波及壁腹膜和腹后壁之前，致病因素所引起的疼痛沖動，通過內臟神經傳送到相應的脊髓節段，再傳到大腦皮質，而后在特定的部位出現腹痛。人們可以根據內臟性腹痛的部位來推斷受到傷害性刺激的腹內臟器，再根據疼痛的性質，結合其他臨床表現，來推斷病理性質（表1-4-1）。

二、詳細詢問病史

詢問病史是診斷疾病和分析病情的開始，診斷結論需要在各項診斷及檢查程序完成之后方能做出。在詢問病史時，一般先聽取患者或家屬的敘述，從敘述中可以得到一個有關發病經過的初步輪廓。在此基礎上，醫生可抓住與疾病診斷有關的若干重點問題作進一步較深入的詢問、以便證實某些情況，或排除某些情況。在體檢和常規化驗得到結果之后，以及在治療過程中，還可根據需要對病史中的某些問題做更進一步的查詢。因此，對于病情較為復雜或病情較長的病例，詢問病史不可能是一次完成的。在詢問病史時，態度要和藹親切、聽取患者敘述要耐心。切忌粗暴草率，先入為主，患者尚未把話說完，醫生早已 “成竹在胸”，也不要進行誘導或暗示。這些做法都容易導致對重要病史情節的忽視或曲解，給診斷造成困難。在腹痛病史的收集中應著重注意以下幾個方面的內容：

（一）發病情況

了解腹痛是突然發生的還是緩慢出現的?；颊哒J為哪些因素可能與腹痛發生有關，如飲食、勞動、情緒改變、氣候變化或服用藥物等。腹痛后的發展變化過程，是不斷加重還是時輕時重。經過何種治療，對治療的反應如何。

（二）腹痛的部位

開始疼痛部位及以后變化，主要腹痛部位及放射痛部位。疼痛范圍是否繼續擴大，腹痛輕重與體位改變有無關系。

（三）腹痛的性質

是絞痛還是脹痛，是持續性疼痛還是間歇性疼痛，在發病過程中腹痛的性質有無改變。按照第二節所述的分類方法對患者腹痛進行分類，往往有助于病情診斷。

（四）腹痛的強度

腹痛強度與病變性質和程度、患者痛閾的高低及藥物的影響都有關系。不能籠統地認為 “痛輕病輕，痛重病重”，例外的情況不在少數。膽道蛔蟲癥可引起劇烈的鉆頂樣腹痛，但在并發膽道感染以前，器質性損害多較輕微。老年人對疼痛的敏感性降低，往往自覺腹痛的程度與腹腔內病變的嚴重程度很不相稱，忽略了這個特點容易延誤治療時機。嬰幼兒不能表達腹痛的有無及其程度，有經驗的兒科醫生只能通過如煩躁不安、陣發的哭鬧等表現，再結合反復的體檢來進行判斷。過早或過量地給予鎮痛解痙藥物，可以掩蓋患者疼痛癥狀，導致病情估計上的錯誤。

（五）腹痛與其他癥狀之間的關系

伴隨腹痛而出現的其他癥狀，對于分析腹痛的原因及確定疾病性質，有著非常重要的意義。在陣發性腹痛的同時，如出現腹脹、嘔吐及停止排氣排便，為腸梗阻臨床表現。在右上腹絞痛之后，發冷發熱，或出現黃疸，多為膽石癥引起的膽道感染。持續性脹痛，體溫增高，隨后腹脹、嘔吐、停止排便排氣，多為腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻。在詢問病史時，除了解有無其他伴隨癥狀外，還應注意伴隨癥狀出現的先后次序。在慢性腹痛時，要著重了解患者食欲變化、排便情況及有無體重減輕等。

（六）過去史

過去史在腹痛的診斷中亦十分重要。應了解過去有無同樣或類似的腹痛發作，有無與本病相關的慢性疾病病史，曾否做過手術。是否長期服用某種藥物等等。

（七）月經史

對育齡女性患者應重視月經史的詢問，應特別注意腹痛出現時間與月經周期的關系。由于某些女性盆腔內生殖器官疾病可以引起腹痛、出血等急腹癥的癥狀，如能及時做出鑒別，有利于及時治療。異位妊娠破裂多有月經周期后延且此次出血少的病史，卵巢濾泡破裂出血發生在月經周期的中期，卵巢黃體破裂出血則發生在月經周期的后期。卵巢囊腫扭轉患者常有閉經、少量不規則的陰道出血的病史。慢性盆腔炎和盆腔結核可因急性發作而引起下腹痛，前者常有月經量過多，而后者月經量少色暗。

三、體格檢查

對腹痛患者應先作系統的全身檢查，其步驟和方法與其他疾病相同。結合腹痛患者特點，對急性腹痛患者首先應注意觀察神態表情、體位姿態，凡惶恐不安、輾轉反側或表情淡漠者，皆為病情嚴重的標志。其次，注意有無皮膚干燥、眼球凹陷及唇舌干紅等表現，如有則表示已有較重的脫水或電解質紊亂。再次，要測取體溫、脈搏、血壓及呼吸，這些生命指標對于判斷腹痛的病因及病理性質很有幫助。如患者有鞏膜及皮膚發黃，表示病在肝膽系統。對于慢性腹痛患者，要注意觀察營養狀態，如患者明顯消瘦，肢體肌肉萎縮，多為慢性消耗性疾病，癌瘤的可能性較大。腹部檢查應作為體檢的重點，可按視、觸、叩、聽順序進行。

（一）視診

先觀察腹部外形，注意有無手術切口瘢痕、皮下出血、色素沉著及腹壁靜脈曲張。彌漫性腹脹常見于胃腸道梗阻、腹膜炎及大量腹水。如腹壁有明顯的靜脈曲張，則支持肝硬化及門靜脈高壓癥。局限性或非對稱性腹脹，常見于腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉或腸套疊。舟狀腹則是慢性消耗性疾病的一種表現。認真觀察腹壁呼吸運動對急性腹痛的診斷有重要價值。腹壁呼吸運動減弱或消失為腹膜炎的重要體征。胃腸蠕動波的出現，標志著為腸道有慢性梗阻。胃蠕動從劍突下開始，向右下方移動，小腸蠕動則從左下腹走向右髂窩，大腸蠕動波很少看到。在視診時要把觀察的范圍擴大到腹股溝及陰囊，不要忽視由于嵌頓疝而引起的急性腹痛。

（二）觸診

觸診要從非腹痛部位開始，逐漸轉向疼痛部位。觸診動作要輕柔，先進行淺部觸診，以后再進行深部觸診。觸診要注意以下3類特征：

1.腹壁壓痛、反跳痛和肌緊張

三者是判斷腹內炎性病變嚴重程度的重要指標，一般與炎癥的范圍及程度相一致，但也與腹腔內滲液的性質有關。在治療過程中，注意觀察壓痛、反跳痛與肌緊張范圍的變化，有助于判斷病情的進退。

2.腹部包塊

如在觸診中發現包塊，應注意包塊的部位、大小、硬度、活動、邊界、表面情況及有無壓痛等。

3.肝脾的觸診

檢查有無肝脾大、表面情況、硬度及有無壓痛。

（三）叩診

腹部叩診主要用于了解以下情況：

1.叩痛及叩擊痛

腹部有叩痛，表明腹內器官及腹膜有病變，如急性腹膜炎及血腹。肝、腎部位的叩擊痛常見于肝膿腫、膈下膿腫及腎結石。

2.腹脹的性質

叩診呈鼓音，多為胃腸道脹氣或有氣腹；叩診呈實音或濁音，則表示腹腔內有實質性腫瘤、腹腔積液或血腹。

3.移動性濁音

為診斷有無腹水或血腹的一種診斷方法，當積液在500ml以上時，可測出移動性濁音。

4.肝濁音界測定

肝濁音界縮小或消失，表示腹腔內有較大量的游離氣體，見于消化道穿孔。但必須注意的是，嚴重肺氣腫患者，或在明顯腹脹的情況下，肝濁音界亦可縮小，故應仔細鑒別。

（四）聽診

注意有無震水音及腸音異常，前者可在胃腸道梗阻時測出，常見于幽門梗阻、急性胃擴張及急性低位腸梗阻；后者又可分為腸鳴音亢進、減弱及消失，急性機械性腸梗阻時，腸鳴音亢進且常伴有氣過水聲或金屬音，腸鳴音減弱及消失則是腸麻痹的常見體征。

直腸與盆腔檢查也應列為常規檢查的一個內容。有人把直腸比喻為了了解腹腔病情的一個 “窗口”。在低位闌尾炎、盆腔膿腫、卵巢囊腫扭轉及盆腔炎時，直腸指診多在病側出現觸動或觸及包塊。盆腔檢查時可有宮頸舉痛及后穹隆飽滿等體征。后穹隆穿刺有血液時，多位異位妊娠破裂。

四、化驗室檢查及特殊檢查

（一）血、尿、便常規檢查

為不可缺少的檢查內容，此外，還應根據需要進行生化檢查、各種酶的測定及肝腎功能檢查。

（二）X線檢查

包括腹部X線檢查、胸部X線檢查、鋇餐檢查及鋇灌腸檢查等，可根據病情需要加以選擇。

（三）超聲波檢查

對于肝膽疾病B型超聲波應作為第1線檢查方法，對于腹腔膿腫的定位和腹腔滲液的診斷，都有重要參考價值。

（四）特殊檢查

包括消化道內鏡、經內鏡逆行性膽胰管道造影（ERCP）、腹腔鏡、膽囊造影、經皮肝穿刺膽道造影、CT、選擇性腹腔動脈造影及核素掃描等，可根據需要與可能加以選用。

為了合適地應用各種檢查方法，在腹痛診斷中，對于頑固性疼痛或疑難病例，我們提出了一個檢查程序，可供讀者參考（圖1-4-1）。