第三節　如何評價血管重建手術的成敗

血管重建手術是血管外科的基本術式，血管外科醫師理想的工作目標是徹底糾正患者血流動力學的病理生理狀態，力求達到100%的血管再通暢，使人體組織和器官恢復正常的血運。

血管重建應該包含各類的血管移植術、轉流術、各種介入治療的擴張、支架、激光或各種機械方法的腔內阻塞物清除術等。這些治療手段的目標均是想使已經狹窄或閉塞的血管達到再通暢。血管重建術后的通暢率受到各種因素的影響，評價手術的成敗比較復雜。與工業生產的產品質量可以有統一的標準不一樣，治病必須因人而異，由于患者的病情各不相同，同一種術式，同一位術者對不同的患者會有不同的治療結果，因此我們應客觀地評估血管重建術后的治療效果，讓術者和患者在術前術后對預后有充分的心理準備。

一、影響血管重建手術療效的因素

一般而言，血管局限性阻塞病變，包括動脈局部創傷，急性栓塞，重要動脈分叉部位動脈硬化斑塊等造成的狹窄或阻塞，遠端流出道良好者，血管重建術可解決這一局部病變所造成的壓差問題。外科治療的目標應當是血流再通，但是很多血管病變由于患者高齡及周身動脈硬化的病理改變，血管有多節段的狹窄或閉塞，尤其是腘動脈以遠3分叉中有1～2支或全部的阻塞者，重建術后僅靠側支循環提供的血運無法保證病變遠端組織血液的有效灌注，易導致血栓形成，重建血管再阻塞的幾率極高。另外，病變血管的病理部位與手術效果也有明顯的關系。若病變僅限于大動脈分叉的起始部，手術或介入治療解決了這一主干道血流的通暢問題，手術效果應當很理想。但是像另外一些疾病如脈管炎，糖尿病性動脈硬化等，病變部位均為中小動脈甚至是微小動脈。外科手術想要解決其遠端肢端的供血問題則相當麻煩，手術效果常很不理想。另外手術效果也與發病的性質和病程有關。慢性肢體缺血，遠端流出道良好者，效果好；慢性肢體動脈閉塞伴急性血栓形成者，盡管作了取栓和血管旁路手術等，其手術效果差，截肢率和死亡率均高；急性肢體動脈栓塞者，及時手術取栓效果良好，若誤診或延誤手術時機者，盡管做同樣的取栓術其手術效果就很差。

同樣也會影響重建術的療效。若患者一般情況差，為減輕手術打擊，血管重建術式只能簡化，必然影響療效。心腦肺腎等重要器官功能衰竭者，尤其是心腎衰竭的患者，術后液體的補充是治療中的難題。足夠量的液體補充有利于血液的稀釋，但是此類患者往往補液受到限制。而心臟輸出量的減少可造成血壓的降低，長期低血壓使術后灌注量不足，會引起遠端自身血管和移植物的血栓形成或移植物的感染等，如果患者自身血液黏滯度高或血小板過低或既往有腦血管意外，術后抗凝受到限制而易處于一種高凝狀態，則術后也極易造成移植物內、吻合口或血管本身的血栓形成，導致手術的失敗。

目前多采用的移植物包括自體動脈，自體靜脈及人工血管。其選擇應按臨床需要而定：如重建大口徑的主髂動脈時，應首選人工血管；重建中小動脈多選用自體靜脈；靜脈旁路轉流術常用自體靜脈；兒童或青少年應盡量選用自體血管以便能隨自身發育而增長；感染或嚴重污染區域應采用遠側清潔區域的自體血管；老年患者或一般情況差不能耐受長時間手術時，可選擇人工血管以縮短手術時間。根據筆者經驗而言，PTFE類人工血管質量比較穩定，組織相容性好，通暢率高，可作為人工血管中的首選。近年來，血管腔內技術的不斷發展，很多導管器材的發明使血管的開通更加簡單和快捷，血管的狹窄和閉塞的開通器械，各種裸支架和帶膜支架的研發使腔內技術明顯優于轉流技術。

手術者的外科技術十分重要，吻合口徑的大小，縫合術式是間斷縫合還是連續縫合，吻合術的功底，是否有條件借助顯微鏡等輔助吻合器械等均可影響手術的成敗，正確而熟練的操作能夠減少出血，防止吻合部位的狹窄及閉塞，從而提高術后的通暢率。

對于保障吻合口和移植物的長期通暢也十分關鍵。在選擇血管吻合口的部位時，應當認真考慮局部組織的條件，選擇周圍組織健康，血運豐富有利于血管及傷口的愈合及能充分暴露血管的部位，如果周圍組織有急性或慢性的感染，這個部位就不適宜作血管的吻合，因為感染的組織炎性反應可能會侵蝕血管吻合口，造成吻合口破裂，引起嚴重出血，也可能造成吻合口假性動脈瘤，產生潛在的危險，而且感染部位的傷口不易愈合，會造成血管的外露，經常性的刺激會引起血管痙攣，血管壁增厚，管壁及吻合口明顯狹窄，血管內形成血栓。另外血管周圍組織嚴重的瘢痕，或血管床高低不平也會經常性地刺激血管引起痙攣，影響血管的愈合，在血管縫合時應利用周圍健康的肌肉，筋膜等組織鋪蓋在血管的深面，創造平整良好的血管床，血管吻合口也不要選擇在局部有明顯外壓的部位下面，特別是不要在肌腱和韌帶后，以及經常活動的關節部位，以免因為血管的扭曲、移動、壓迫等造成吻合口的狹窄和阻塞。

嚴格掌握手術的適應證和禁忌證，才能保證手術的成功，達到治病救命的目的。必須因人而異地制訂手術方案，根據患者的具體情況，客觀地估計手術成功的幾率，選擇最佳實施方案。一般而言，在患者健康條件許可的情況下應選擇原位血管重建的術式，這樣既符合患者的生理解剖條件也符合正常的血流動力學的生理情況，是最理想的選擇。但是，有時患者一般情況極差，同時還伴有心血管或腦血管等疾病，對原位手術的打擊不能耐受，或由于操作復雜，手術打擊太大而易導致患者死亡，從而發生醫患雙方都不愿意看到的結果。這時應選擇一些既可解決血流問題，又可使患者康復出院的非解剖位手術，如腋-股動脈，股-股動脈轉流術等，達到治病的目的。此外在介入治療已廣泛開展的今天，對于一些口徑較大動脈的局限性病變完全可以首選介入治療，以求用微創達到血管通暢。我們應當清楚地認識到血管重建手術只是治療血管疾病的一種手段，放寬手術指征或勉強手術極易造成手術的失敗。

圍術期的正確護理對于血管重建術的成敗同樣重要。首先應注意保護心腦肺腎等重要臟器的功能，以使患者能夠安全經受手術的打擊；其次術后抗凝對于保持移植血管的通暢也很關鍵，一般術后應用標準化肝素或低分子肝素5～7天，之后長期口服阿司匹林或華法林以防血栓形成，同時術后還應使用罌粟堿擴張血管及抗生素防止感染。術后近期并發癥主要有吻合口的出滲血。術后抗凝的目的是預防血栓形成，但過量的抗凝可以造成局部傷口的出滲血，引起的吻合口和隧道的血腫也是近期影響血管通暢率的主要因素之一。術后患者的體位也很重要，要指導患者注意避免長時間壓迫血管移植物，跨關節的移植物要盡量采用帶環人工血管。

二、評估方法

既然影響血管重建手術的因素很多，用一種標準來統一評估手術的成敗就很困難，原則上可從以下幾點來評估：

1.血管重建后立即于術中進行檢測可以了解重建血管的通暢情況，測試手術是否成功。術中測試若不理想時可能有吻合技術因素，也可能有血管內血栓形成或栓塞因素，當然也有血管痙攣的生理因素等。分析原因之后便于術中修正。術中測壓是常用的方法之一。一般可利用麻醉時的有創壓力監測系統，將無菌測壓管直接連接壓力傳感系統，對重建血管重建前后進行測壓對比。在重建血管通暢時，其血管重建后的近遠心端壓力應當是大致相等或遠端略低于近心端，這是最理想的結果。重建血管腔內測壓也可以與上肢橈動脈監測壓力來對比，估計療效。其遠心端在有正常回血時壓力應達到50～60mmHg。術中造影的使用可以更加直觀的了解重建血管的通暢情況以及遠端的血流灌注。在手術室有血管造影條件的醫院必要時應進行血管造影，從形態學上了解手術是否成功。術中同樣可以進行彩色多普勒超聲的檢查，它可以探及重建血管的波形，遠端的壓力，以及術前無信號的流出道在重建術后是否重新有血流灌注等。術中造影或彩色多普勒超聲檢查均可估計手術的成敗，也可預測患者術后的療效。術中檢查不理想時，可再次手術，改正造成重建血管不通暢的原因，如吻合口狹窄，血栓形成或栓塞等。

2.血管重建術后即刻或者長期觀察及隨診都可以考慮使用彩色多普勒超聲、DSA、MRA等方法。在彩色多普勒超聲檢查中，一般術后較術前均有血流信號增強，波幅增高，壓力提高等表現。踝肱指數（ankle branchial index，ABI）提高0.1則可認為有效。當然ABI提高的數值越高說明預后越好，患側ABI的數值必須與健側對照比較，ABI值越接近正常值，提示手術越成功，治療達到“治愈”標準。彩色多普勒超聲檢查可作為判斷手術成敗的主要無創方法。我們曾做過臨床研究，將彩色多普勒超聲與DSA檢查作對比，證明彩色多普勒超聲準確率可達到87%，且由于其無創傷，收費低常作為術前檢查及術后隨診的首選，其特有的節段性測壓對于確定移植血管的起止部位有著重要的指導意義。彩超可以更為直觀地觀測移植血管的通暢程度，并可以通過波形、頻譜、流速的改善來評價其病情的好轉程度。DSA可作為判定重建術是否成功的標準，但由于存在創傷性其應用范圍并不廣泛。MRA同樣可以直觀地顯示重建血管的通暢程度及側支循環建立的情況，但由于價格昂貴其應用仍受到一定的限制。

三、從患者癥狀、體征和自我感覺的改善程度來評估

判斷手術成敗的客觀標準就是患者術前術后其癥狀及各項體征的改善程度。這也是患者求醫的最終目的，可以間接地判定重建血管的通暢情況。重建血管通暢時，血液重新灌注于之前缺血的肢體，可以使皮溫升高，膚色由蒼白變為紅潤，毛細血管充盈時間縮短，動脈搏動增強，患者的冷感、麻木感及靜息痛減弱，跛行距離增長，同時缺血性潰瘍可以逐漸縮小以至愈合。但是有些患者是不可能達到痊愈的，即使通過醫師的努力，也只能使癥狀改善而不能消失。因此本項只能作為評估的參考。

四、科學地綜合評估手術的成敗

如何評價手術的成敗是一個復雜的問題，涉及患者本身各種基本條件基礎，病變的嚴重程度，患者的全身情況和醫師的診療水平，醫院的設備條件，以及醫患雙方對療效滿意程度的理解等。因此手術的成敗必須全面綜合地進行分析，因人而異地判斷。

1.在大血管有短段病變，流出道通暢的患者中，如術后重建血管達到100%通暢，近遠端壓差基本消失，ABI等于或大于1.0，使病變遠端組織恢復良好的血液循環，應視為手術完全成功。

2.對于大血管存在多節段病變，流出道條件不佳的患者，客觀上不可能達到完全“治愈”的標準，如果術后肢體遠端變暖，靜息痛緩解，潰瘍愈合，踝／肱比較術前增加應視為基本成功。

3.重建術后即使仍需截肢，但降低了截肢平面，保全了生命也就是手術的成功。

以上是關于手術成敗分析的一些個人的觀點，這個問題是一個難以用統一標準來回答的。在血管外科的手術中，患者血管病變各不相同，全身情況也不一樣，手術方法可能一致或完全不同，作為一個醫務工作者，在判斷手術的效果時應當客觀科學地分析，特別是在評論其他醫師的手術時更應當持謹慎的態度。