第二節(jié)　常見血管外科吻合技術(shù)與動(dòng)、靜脈移植物的選擇

一、血管吻合技術(shù)

血管吻合技術(shù)是血管外科手術(shù)操作最基本的技術(shù)，是完成血管外科手術(shù)最重要的技術(shù)操作之一。血管吻合成功與否直接關(guān)系到手術(shù)的成功和遠(yuǎn)期的通暢率。

血管手術(shù)的技術(shù)要求很高，要本著輕柔、無(wú)創(chuàng)、精細(xì)、準(zhǔn)確的原則，血管吻合后要使血管保持順暢，避免出現(xiàn)血流的渦流現(xiàn)象。血管吻合前的主要工作是血管的顯露、分離和阻斷。首先要選擇合適的體位和最容易暴露手術(shù)區(qū)域血管的切口，如腹主動(dòng)脈手術(shù)要選擇仰臥位，腰部稍墊高；胸腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)要選擇右側(cè)斜臥位；股動(dòng)脈手術(shù)的切口則是選擇在沿股動(dòng)脈走行部位。對(duì)于動(dòng)脈硬化閉塞性病變，觸診摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，可以在動(dòng)脈部位左右滑動(dòng)來(lái)感覺硬化動(dòng)脈的部位。二次手術(shù)時(shí)，由于血管周圍組織的瘢痕粘連往往使血管顯露困難，在解剖顯露的過程中要特別注意不要傷及血管壁。其次，血管的分離，要遵循三個(gè)原則：一是不要隨意傷及側(cè)支血管，尤其是動(dòng)脈閉塞性病變，每1支側(cè)支血管都是重要的代償?shù)难埽欢欠蛛x過程中不要過多的傷及動(dòng)脈滋養(yǎng)血管和動(dòng)脈外膜，特別是小血管，滋養(yǎng)血管破壞過多也是造成遠(yuǎn)期血管再狹窄的原因之一。三是要清楚的了解血管周圍的解剖關(guān)系，不要傷及周圍的靜脈和神經(jīng)。提倡用剪刀銳性分離，避免用血管鉗鈍性分離。血管阻斷要根據(jù)血管直徑的大小選擇不同的阻斷鉗、哈巴狗阻斷鉗、血管外環(huán)行吊帶阻斷法或利用球囊的血管腔內(nèi)阻斷法等。血管阻斷鉗的大小和力度要適宜，避免過多的損傷血管壁。

血管的各種吻合技術(shù)，主要分為4大類，即端-端吻合、端-側(cè)吻合、側(cè)-側(cè)吻合和修補(bǔ)縫合。血管吻合是血管壁全層外翻縫合，無(wú)論是端-側(cè)還是端-端吻合，要保證兩斷端血管內(nèi)膜充分對(duì)齊，吻合口兩端血管不能有張力。

移植物與大血管的端-端吻合主要見于主動(dòng)脈手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈閉塞的手術(shù)等，所選擇的移植物主要是滌綸人工血管。應(yīng)當(dāng)選擇合適口徑的人工血管，先自側(cè)方向后或自后壁開始縫起，縫線收緊前可以先連續(xù)縫合4～5針再收緊縫線，這會(huì)使相鄰縫合更容易（圖3-2-1）。后壁縫合至關(guān)重要，要使縫針達(dá)到足夠的深度和可靠度。前壁的縫合則是相對(duì)容易的（圖3-2-2）。通常情況下在縫合時(shí)，自人工血管進(jìn)針動(dòng)脈出針還是從動(dòng)脈進(jìn)針人工血管出針并不重要，但是如果動(dòng)脈硬化嚴(yán)重有造成內(nèi)膜分離時(shí)，一定要從人工血管側(cè)進(jìn)針動(dòng)脈側(cè)出針，避免造成內(nèi)膜分離形成夾層。

中小血管的端-端吻合要設(shè)法使吻合口足夠大，一般應(yīng)將吻合口剪成斜面或魚嘴狀，最大限度地降低縫合后吻合口狹窄的發(fā)生。口徑不一致的兩個(gè)血管吻合應(yīng)當(dāng)將較細(xì)的一端剪去兩個(gè)倒三角形進(jìn)行吻合（圖3-2-3）。

以股動(dòng)脈旁路術(shù)為例，通常的端-側(cè)吻合是將人工血管的端剪成斜面，斜面的長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)與動(dòng)脈切口的長(zhǎng)度一致，可以先在動(dòng)脈切口兩個(gè)角處各縫合一針作為牽引線（圖3-2-4），然后縫合過程分別自頂端角處向下和自下端角處向上縫合，線結(jié)打在吻合口的側(cè)壁。這種縫合的優(yōu)點(diǎn)是可以最大限度地牽開吻合口兩個(gè)角處的血管口徑，降低吻合口狹窄的發(fā)生幾率（圖3-2-5）。遠(yuǎn)端人工血管與腘動(dòng)脈的吻合通常是自跟部角開始，在縫線收緊前先在兩側(cè)分別縫合3～4針后再收緊縫線（圖3-2-6）。對(duì)于細(xì)小血管的吻合則要盡量間斷縫合為好，可以避免連續(xù)縫合造成的狹窄。

一般用于自體動(dòng)靜脈造瘺或在續(xù)貫式動(dòng)脈旁路術(shù)，吻合技術(shù)要點(diǎn)與端-側(cè)吻合基本一致。

主要有直接修補(bǔ)和補(bǔ)片修補(bǔ)縫合兩種。直接修補(bǔ)縫合主要是用于在分離血管過程中損傷血管后直接間斷縫合，或者是作動(dòng)脈切口后的直接縫合。多采取間斷縫合、連續(xù)縫合或褥式縫合的方法。但是對(duì)于中小血管的縱行破口或切口的縫合時(shí)，要注意確保縫合后不能造成血管腔的狹窄，有時(shí)需要作自體血管或人工補(bǔ)片修補(bǔ)縫合。

血管吻合后首先要檢查吻合口有無(wú)漏血，吻合是否滿意。應(yīng)用PTFE人工血管時(shí)較容易有針孔的漏血現(xiàn)象，可以適當(dāng)?shù)募訅褐寡蛟陂_放阻斷鉗前外涂止血膠封閉縫線針孔。其次，要仔細(xì)檢查血管吻合口的通暢情況，這主要是根據(jù)條件和醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣采取不同的方法來(lái)做出判斷。主要有以下幾種檢查方法：①對(duì)比檢查吻合口近端和遠(yuǎn)端的血管搏動(dòng)情況；②術(shù)中多普勒超聲檢查，直接用無(wú)菌超聲探頭檢查血管血流和吻合口情況；③術(shù)中測(cè)壓檢查，即術(shù)中測(cè)量吻合口兩端的血壓；④術(shù)中動(dòng)脈造影檢查，這可以獲得更為直接的證據(jù)。

1.術(shù)中要避免用鑷子過多的鉗夾血管內(nèi)膜，血管阻斷鉗的彈性和硬度要合適，不能鉗夾過緊，以免造成過多血管內(nèi)膜損傷。

2.術(shù)中血管阻斷前要全身應(yīng)用肝素（100U／kg），吻合口要用肝素鹽水沖洗，避免有組織殘?jiān)鼩埩簟?/p>

3.血管吻合必須是全層翻縫縫合，特別要強(qiáng)調(diào)縫合到內(nèi)膜層，吻合口要避免有張力、扭曲，移植血管不能過長(zhǎng)，防止扭曲。

4.大血管的吻合要注意牢固度，避免內(nèi)膜層撕裂形成夾層。

5.縫線抽緊度要適宜，抽線過松容易漏血，過緊容易造成血管壁撕裂、吻合口皺縮和狹窄，這在中小血管吻合時(shí)是要特別注意的問題。

6.中小血管的縫合或修補(bǔ)時(shí)一般不宜作8字交叉縫合，因?yàn)?字交叉縫合容易造成內(nèi)膜粗糙不整，容易導(dǎo)致血栓形成。

7.在縫合最后一針打結(jié)前要排空血管腔內(nèi)的空氣，避免造成空氣栓塞。

二、血管移植物的選擇

臨床最理想的血管移植物應(yīng)當(dāng)是自體的血管。但是由于自體血管可取材極為有限，異體血管的臨床應(yīng)用尚不成熟，所以近十幾年來(lái)，非生物材料的人工血管產(chǎn)品被廣泛應(yīng)用于臨床，特別是大血管的重建基本完全需要應(yīng)用人工血管。

用于臨床的血管移植物很多，有自體血管、人工血管和血管腔內(nèi)移植物（覆膜支架、裸支架）等。目前臨床常用的血管移植材料主要有以下幾種：

自體動(dòng)脈是臨床用于動(dòng)脈旁路最理想的材料，但是可取用的自體動(dòng)脈較少，可用的僅僅是橈動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈等，其長(zhǎng)度和口徑都受到很大限制。臨床常用髂內(nèi)動(dòng)脈用于腎臟移植時(shí)的腎動(dòng)脈重建、胸廓內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈用于冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)等。

自體大隱靜脈是目前臨床廣泛用于中小血管移植的較為理想的生物血管材料。由于大隱靜脈取材容易，有足夠的長(zhǎng)度和完好的血管內(nèi)膜，與人工材料相比不容易形成血栓，可以用于包括下肢動(dòng)脈旁路術(shù)在內(nèi)的各種中小血管的重建。自體大隱靜脈移植的遠(yuǎn)期通暢率各作者報(bào)道不同，一般5年通暢率為70%～90%，這與取材和移植吻合技術(shù)、血管的流入道和流出道情況以及患者的原發(fā)病有關(guān)。大隱靜脈作為動(dòng)脈移植物主要有兩種臨床應(yīng)用方式：

臨床常用，大隱靜脈取材后可用于冠狀動(dòng)脈架橋、主腎動(dòng)脈架橋、上、下肢動(dòng)脈旁路移植等。臨床原因較為廣泛，但是在靜脈取材過程中可能造成靜脈滋養(yǎng)血管破壞導(dǎo)致靜脈壁的缺血，加之取材操作粗暴、牽拉過度、鉗夾及靜脈腔內(nèi)高壓注射等都會(huì)造成靜脈內(nèi)膜和中膜的損傷，是導(dǎo)致靜脈移植后管壁纖維增生及退行性變和管腔狹窄的主要原因。因此在取材過程中要特別注意操作輕柔、避免鉗夾、牽拉、扭轉(zhuǎn)，避免過度加壓注射擴(kuò)張血管造成管壁損傷。

其特點(diǎn)是可以不必游離大隱靜脈，不會(huì)破壞大隱靜脈的滋養(yǎng)血管，可以避免因分離、牽拉等造成的血管損傷。但是這一技術(shù)的關(guān)鍵是處理靜脈瓣膜，既要充分破壞靜脈瓣膜確保血流通暢，又要注意在破壞瓣膜的過程中盡量減少對(duì)靜脈內(nèi)膜的損傷。

人工血管的研制成功和不斷改進(jìn)，彌補(bǔ)了自體靜脈口徑小、取材有限的問題，拓寬了血管移植術(shù)的應(yīng)用范圍。但是任何一種人工血管都不具備與自身血管相同的板層狀結(jié)構(gòu)，不能形成真正完整的血管內(nèi)膜，不具有血管內(nèi)膜的功能，仍然存在血栓形成、人工血管內(nèi)新生的纖維內(nèi)膜（假內(nèi)膜）形成等，有一定的堵塞率、吻合口狹窄率等，這與吻合技術(shù)、血管移植的口徑和部位、流入道和流出道血管條件以及原發(fā)疾病等有關(guān)。一般5年通暢率50%～70%。因此，人工血管移植后的抗凝、祛聚治療也是確保移植成功的關(guān)鍵問題之一。

目前臨床常用的人工血管主要是Dacron人工血管和ePTFE人工血管兩種，還多為進(jìn)口產(chǎn)品。

主要用于大、中血管重建，如：主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈重建等。目前市場(chǎng)上主要有蛋白預(yù)凝和非預(yù)凝兩種產(chǎn)品，已經(jīng)預(yù)凝的可以直接應(yīng)用，其特點(diǎn)是使用方便，針孔不容易漏血，這在大血管重建應(yīng)用方面優(yōu)于ePTFE產(chǎn)品的人工血管。而非預(yù)凝的產(chǎn)品需要術(shù)中用血液進(jìn)行預(yù)凝處理，縫合時(shí)針感較硬，使用起來(lái)有些不便，但價(jià)格較低。

具有柔軟和內(nèi)面光滑的特點(diǎn)，組織相容性好，不需要預(yù)凝，縫合時(shí)針感好。產(chǎn)品設(shè)計(jì)上有薄壁、標(biāo)準(zhǔn)壁，形狀上有直形、錐形（一端直徑較小）、遠(yuǎn)端呈袖狀形（一端口擴(kuò)大）和分叉形；管壁的設(shè)計(jì)上有具一定抗血小板聚集作用的內(nèi)碳涂層血管，有抵抗外壓作用的外加強(qiáng)型（人工血管壁外帶有連續(xù)或間斷的支撐環(huán)）和中心加強(qiáng)型（人工血管壁內(nèi)支撐環(huán)）；有防止針孔漏血的外層涂膠血管等。

臨床上ePTFE人工血管主要用于替代中、小口徑血管，如頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈重建，常用6～8mm直型人工血管；單側(cè)主髂動(dòng)脈旁路常用8～10mm人工血管；髂-股動(dòng)脈和股-腘動(dòng)脈旁路重建，常用8mm直型人工血管；用于腎臟透析建立人工血管內(nèi)瘺的血管直徑一般為6mm。多數(shù)臨床資料顯示ePTFE人工血管用于中、小口徑血管旁路術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于滌綸血管產(chǎn)品。

支架的作用在于起到支撐的作用，可以防止球囊擴(kuò)張后的組織彈性回縮再狹窄和因球囊擴(kuò)張后引起的夾層等，可以提高血管成形術(shù)（PTA）的遠(yuǎn)期通暢率。目前臨床上常用的血管支架，根據(jù)是否帶有覆膜分為裸支架和覆膜支架兩種；根據(jù)支架擴(kuò)張的方式又分為彈性自膨支架、球囊擴(kuò)張支架和溫控支架3種。各種支架均有各種不同的型號(hào)和尺寸用于各種不同直徑的血管。

主要是借助于支架的彈性展開的張力，在血管病變部位起到支撐擴(kuò)張作用，從而保持血管腔的通暢。自膨支架種類很多，主要是不銹鋼絲和合金鋼絲產(chǎn)品。自膨支架的特點(diǎn)是有良好柔順性，適用于各種血管。在應(yīng)用時(shí)需要注意的是：一般自膨支架直徑應(yīng)當(dāng)超過動(dòng)脈直徑的10%～20%，在靜脈則宜選用支架直徑大于血管直徑的15%～25%。

是采用非彈性的合金材料制成的支架，預(yù)先套裝在球囊外，在病變部位依靠球囊的擴(kuò)張作用使支架張開支撐于病變部位。這種支架的特點(diǎn)是釋放定位比較準(zhǔn)確，多用于冠脈、腎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等，但不適用于血管彎曲部位和容易被壓迫的肢體血管部位。

主要是鎳鈦記憶合金支架，在達(dá)到一定的溫度情況下（如在人體內(nèi)溫度）使其恢復(fù)形狀記憶功能，達(dá)到對(duì)病變血管的支撐作用。其釋放過程與自膨式支架相同，適于各種口徑相當(dāng)?shù)难堋?/p>

有大血管覆膜支架和周圍血管覆膜支架兩大類。其中覆膜材料主要有dacron、PET、PTFE等。其中大血管覆膜支架主要用于動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)隔絕術(shù)；周圍血管的覆膜支架主要用于周圍動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕、動(dòng)靜脈瘺的腔內(nèi)修補(bǔ)、狹窄性病變的腔內(nèi)擴(kuò)張重建等。

隨著材料科學(xué)的發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，相信將來(lái)會(huì)有更多更好的血管移植物應(yīng)用于臨床并造福于人類。