第五節　血管外科醫生的素質與修養

素質的簡單含義就是人的基本成分，它包括的內容具體而又廣泛。例如心理、體能、業務、科研……素質，以及全面素質、思想道德素質和科學文化素質等。在限定于以診治患者疾病醫師的前提下，一般認為素質就是業務素質（醫術），修養就是品德行為（醫德），二者又隸屬于醫學倫理學的范疇，互相依附不能分隔，其核心就是要求醫師以高尚的道德行為和精湛的醫學技術，來全心全意地為患者服務。

在目前，我國繼續處在經濟高速發展和社會深化變革的新時代，而人們的思想意識和價值觀念也在發生變化。在我國法治和德治逐漸完善的過程中，在我們醫藥衛生隊伍中也出現了一些難以避免的不良現象。為了促進我國臨床醫學的健康發展，我國吳英愷、吳階平和裘法祖等28位醫學界科學院和工程院院士，于1998年9月6日聯合發出《臨床醫師公約》的倡議：“全心全意為人民健康服務，為我國社會主義醫療衛生事業服務；醫術上精益求精，團結協作，保證質量，努力進取創新；維護嚴肅嚴格嚴密的醫德醫風，廉潔行醫，抵制一切不正之風，提倡敬業尊師，積極開展衛生科普工作，提高群眾防治疾病知識和自我保健意識”。以此來加強醫療工作中的精神文明建設和提高服務質量。這個倡議是對臨床醫師素質修養的全面論述，應該成為每一個醫師的行為準則。

我國血管外科是一門新興學科，專業隊伍迅速壯大，診治技術高度發展，但在新的形勢下，在臨床工作中也存在一些素質修養問題，愿與中青年醫師來探討。

一、臨床診斷的基本問題

正確診斷是正確治療的基礎，但近些年來少數醫師對此不夠重視，因而漏診和誤診現象已成為一個值得重視的醫療質量問題。1998年《中國實驗診斷學》雜志編委述評說：“近些年來，臨床診斷失誤，甚而當醫師的不會看病，已成為我國醫院內部，乃至醫患之間的一個突出矛盾，已引起了社會的關注和不滿，也引起了許多醫學專家的憂慮”。粗看起來似有言過其實之嫌，但冷靜考慮一下，這恐怕也不是個別現象。這一問題也引起了外科專家的重視。血管外科是大外科的分支學科，也不同程度的存在這些問題。

例如在下肢靜脈疾病中，將靜脈畸形病誤診為下肢靜脈曲張治療者有之。將自發性腓腸肌撕裂誤診為深靜脈血栓形成，并大劑量溶栓治療者時而見到，并出現巨大血腫，甚而構成醫療糾紛者有之。將盆腔癌癥引發下肢感染性淋巴水腫誤診深靜脈血栓形成治療者有之。最近我國學者連續報告下肢靜脈疾病是由Cockett綜合征繼發者不少。應該引起我們臨床醫師在診斷下肢靜脈疾病時注意。

對動脈疾病診斷比較容易，但誤診病例并不少見。例如動脈外傷和急性血栓栓塞癥過分強調“5P”現象，而使患者失去6小時動脈重建術“黃金”時間者有之。因為末梢動脈有搏動而忽視動脈損傷，及將脈瘤感染誤診為膿腫切開大出血者屢有報道。在此，沒有必要再舉例更多的誤診病例，恐怕不少醫師都有誤診的經驗教訓。

作為?？漆t師，對肢體慢性動脈缺血性疾病作出癥狀性診斷是不夠的，因此類疾病有20多種。缺血是其共同表現，但不同疾病又有各自的病因、病機、發病特點和治療上特殊要求，所以應力求作出疾病本質性診斷。不僅如此，例如對TAO、大動脈炎、結核性和其他自身性免疫性血管病，還應該作出病變活動期、遷延期和穩定期的病情判斷。因為不同疾病和不同病態都有不同的治療方法。文獻報道大動脈炎性腎動脈狹窄PTA術后早期再狹窄率高和白塞病性動脈瘤手術失敗，都與沒有控制病變活動有關。所以不作疾病本質性診斷（如少見的骨髓增生性和潰瘍結腸炎性動脈病），嚴格說診斷是不確切或者說是不完整的。其漏診和誤診率比較高，有以下幾種原因。

診斷基本功是臨床醫師基礎的基礎。沒有扎實的診斷基本功，就難免會出現漏診和誤診，也就不會擬定出符合病情全面需要的治療方案。診斷基本功包括詳實的病歷記載，規范的體格檢查，必要的實驗室和特殊的診斷數據；和動態的有預見性病情觀察等。這些珍貴的臨床資料，如果沒有認真、耐心、嚴格和科學精神，是很難得到的。這種精神正是我們一些中青醫師所忽視的。如果忽視診斷基本功的培養和提高，即使有高精診斷技術和方法，漏診和誤診現象仍難避免。根據可靠的病史和查體仍可使50%～70%的患者獲得正確診斷，有經驗外科醫師的正確診斷率可達80%。現在，我們常會看到，病歷書寫或打印簡單、含糊；看不出發病過程，病變特點；查體草率，動脈搏動、供血情況、雜音有無和踝肱指數等沒有明確記錄。對靜脈疾病沒有詳細記錄肢體腫脹過程，淺靜脈的形態，內踝后窩豐滿程度。除診斷寫的明確外，缺乏充分的診斷依據和鑒別診斷的必要分析。一些前輩在診斷疾病時，不僅要傾聽下級醫師的病歷匯報，有時還要去詢問病史和檢查患者。這種認真求實精神，值得我們學習。

高精診斷方法提供的客觀、量化、可比、數據和圖像資料，把疾病診斷水平提到更為準確的高度，從而促進了臨床醫學的發展。盡管如此，但國外學者認為臨床誤診率并沒有根本改變，1996年Kirch和Goldman等認為與20世紀初中期的誤診情況相似。黃莛庭說：“一些先進的診斷技術是為傳統診斷方法‘錦上添花’而非予以取代”。即使在評價其價值時，也不能離開詳實的病史和體格檢查，況且各種影像學和實驗室檢查也非絕對準確。

在我們一些中青年醫師中確有“一超一照”百病皆曉的片面想法，甚而對特殊檢查的性能和意義知之不多。不看圖、不識圖、不與病情很好結合來分析，僅憑寫的報告做診斷。有些檢查者對血管的解剖生理和病變血管的特點缺乏認識，對檢查技術也有規范和熟練程度問題。不少患者拿來的檢查報告簡單、含糊、模棱兩可或與病情不相吻合。例如彩超檢查靜脈瓣膜功能時，不采取頭高或直立位，不作規范擠壓肢體遠端試驗，不按要求作Valsalva試驗（呼氣→收腹→屏氣12秒），沒有中下段股靜脈瓣膜，特別是決定手術與否的腘靜脈瓣膜功能的描述，沒有血液倒流時間和靜脈竇與靜脈比例等報告。這樣的報告即使有頻譜圖，其準確性也需要考慮。過去認為靜脈光電容積描記圖（PPG）是診斷原發性深靜脈瓣膜關閉不全的可靠方法，但陸信武等與雙側彩色多普勒超聲和腘靜脈穿刺造影對比研究，PPG的精確率只有67%。另外在診斷下肢靜脈疾病時，應該將有無Cockett綜合征列為常規。

據劉克等研究，與動脈伴行的脛后靜脈一般是2條，部分段落是3條或匯成1條。脛后靜脈之間的交通支和側支非常豐富，掩蓋部多（平均4.2支），顯露部少（平均3支），形式多種多樣。靜脈瓣膜前者平均11.8個，后者平均6個。所以如此復雜的解剖關系，就會在彩色多普勒超聲檢查時出現靜脈“擴張”、“狹窄”和血流迂回的假象，即使規范操作，也不如股、腘靜脈清晰，因而要求在判定檢查結果時要仔細、慎重。臨床和檢查醫師對脛后靜脈復雜的解剖和上述假象缺乏分辨能力，所以寫出的報告常會帶來診斷思維上混亂。

血管造影被認為是血管疾病診斷的“金指標”，而且是動脈重建手術方法選擇的依據，但也有假陰性和假陽性。例如強烈的動脈痙攣，會出現酷似動脈狹窄和阻塞的影像；有少數女性患者會出現原因不明的靜止性動脈波。如不重復造影就有誤認為是病變的可能。對慢性動脈閉塞性疾病造影時，如不延期16～20秒或重復造影，就有可能顯示不出來肢體遠端流出道的影像。從而使患者失去重建動脈血流的機會。

靜脈造影的假陽性可能多些。例如在造影時股深靜脈血液湍流入股靜脈，大量快速造影劑形成湍流與瓣膜上血液混合不全，造影劑與血液混合不勻而出現的分流，以及止血帶過緊或患肢持重肌肉強力收縮而使脛、腓靜脈斷流的影像，都有可能誤診為限局性靜脈血栓和狹窄的可能。因而應仔細分辨，必要時再次造影。

科學的臨床思維是基礎醫學、臨床醫學和相關學知識融為一體的思想方法，對提高診斷水平和醫療質量起重要作用。醫師要多深入病房，細微的觀察病情變化。對詳實的疾病資料和特殊檢查結果要綜合分析，主次分明，去偽存真，并以理論知識為基礎，廣開思路，注意“同癥異病和異病同癥”現象。外科醫師正是在異同思考中完成診斷思維的。一種疾病也不是“千人一面”，會有不同的臨床表現。所有肢體動脈阻塞的共同表現是供血不足，而同時又有各自不同的臨床特點。所以應該從“同中求異”和“異中求同”中得出疾病本質性診斷。對20多種雷諾綜合征的診斷也是如此。再如自發性腓腸肌撕裂，只看到與小腿深靜脈血栓形成的腫脹、肌痛和足背屈試驗陽性的“同”，而忽視了撕裂肌肉局部腫脹、疼痛、突然發病和以后出現皮下淤血的“異”，終于導致了誤診誤治的結局?？梢哉f，舉凡誤診的病例，除了診斷基本功不夠扎實外，都與忽視臨床診斷思維養成有關。

二、手術及其有關問題

血管傳統手術和血管腔內手術是血管疾病治療的主要手段，甚而是挽救患者肢體和生命的重要措施。而精湛的手術技術是手術成功的關鍵，但正確的診斷，豐富的理論知識和圍術期的良好處理也起到重要的保證作用。

“外科學是一門科學、技術和藝術的綜合”。外科醫師要有科學的思維和熟練的技術，才能猶如雕刻一個美藝術品一樣來完成手術。

熟練的技術來源于手術基本功的嚴格訓練和正確的運用。這對年輕的醫師尤為重要。手術基本功應以正常解剖知識為基礎，要了解刀、剪、鉗、針、組織分離、血管結扎和縫合等技術的操作細則，要經歷第三、第二和第一助手和在上級醫師指導下手術的培訓過程。在術前要了解疾病特點，復習有關局部解剖知識，知道手術程序?？刹荒芾^沒有興趣，當助手心不在焉。在老師指導下手術要有主動意識，對2～3級血管處理要鉗夾→切斷→結扎，避免切斷→出血→鉗夾和連同血管周圍組織一并結扎，會留下扎線松脫和局部出血的隱患。在以自體靜脈作移植物時，要力戒粗疏游離靜脈，盡量縮短靜脈熱缺血時間，加壓擴張靜脈適度以防損傷內膜。作轉流移植術時，吻合口應向下向上呈15°角度，以力爭符合正常血流動力學的要求。吻合口應輕度外翻，定點牽引，準確對口；選好無創針線，進出針要“圓圈”形走向以免針柄撕破血管；要求針針準確，等距整齊，松緊適度。如果未能做到穩、準、輕、細的技術要求，在吻合血管時就難免出現縫縫修修、漏血“亂”加針的現象。術后局部出血、吻合口動脈瘤，血管再狹窄和血栓等并發癥，多與手術技術操作不當有關。

在中青年醫師中確有一種不愿作所謂“小”手術的傾向。裘法祖教授曾對不愿拉鉤并說“闌尾切除我做夠了”的實習醫師提出批評。在血管外科青年醫師中恐怕也有對“小”手術做夠了的情緒。例如下肢靜脈曲張的手術處理已有百余年的歷史，手術方法不斷改進，現在又受到化學和物理（電凝、激光）硬化療法的沖擊。國外有獨立的靜脈學會和靜脈學雜志。我國也涌現出對靜脈外科發展作出貢獻的學者。面對我國有400萬～500萬渴望安全、簡單和理想手術治療的下肢靜脈曲張患者來考慮，恐怕不能用“小”字來定位。手術效果不佳、曲張靜脈殘留和復發率居高不下，很難說沒有“小”手術和做夠了的因素存在。對于中晚期慢性動脈閉塞性疾病并發潰瘍、感染和壞疽的患者，不管是施行動脈內外重建術或腰交感神經切除術，還是接受藥物治療，局部處理是否即時和合理常是肢體能否保留的關鍵。確有一些中青年醫師對此處理缺乏耐心，認為是“小”手術，因而也就未能做到即時換藥、引流、清創，對濕性壞疽的“蠶食”處理缺乏認識。結果使局部病變加重，處理更為困難，甚而截除了理應可以挽救的肢體，違背了血管外科醫師對患者“一保命、二保腿”的第二治療原則，給患者的工作、生活、家庭和婚姻帶來了長期影響。

所有治療血管疾病的手術，都有明確的指征和其特有的要求。最近汪忠鎬教授在名為《重視血管外科的基本原則》的論文里，對一些不可取和錯誤選擇手術的思路；對忽視大隱靜脈是最佳肢體血管移植物的結論，而千篇一律的用PTFE人工血管的傾向；對急性動脈栓塞的取栓時間，球囊“拉栓”的細節和肌腎代謝綜合征的防治；對血管重建或搭橋術的具體要求和纖溶療法的應用等問題，以較大的篇幅作了詳細的論述。很值得閱讀。作任何手術都應該以選擇相對安全、簡單、效果良好和患者能夠接受為原則，不能以自己興趣為依據和不作沒有把握的或作不必要的手術。

對于創新手術應該鼓勵，但應有合乎生理要求的理論觀點，有近遠期療效觀察。采用原位大隱靜脈轉流術始于1962年，未能廣泛開展的原因之一，就是沒有簡單、有效和滿意解決破壞靜脈瓣膜的問題。如果再采用被認為效果不好的液體高壓破膜方法來施行下肢靜脈動脈化手術，而沒有術后近期和遠期效果觀察，及有血流影像的客觀指標，恐難被更多的學者來接受。

治療所有血管疾病都有手術和藥物兩種治療方法，單獨應用或聯合應用，各有優缺點和明確指征，但不能絕對化。例如成功的動脈重建手術效果非藥物治療所能比擬的。但對沒有手術指征、手術失敗和效果不佳的患者，藥物就成了唯一的治療方法。對于同一種疾病，例如急性動脈血栓栓塞癥，對于高位、廣范圍和瀕于壞疽的栓塞者，導管溶栓、消融或手術取栓術的效果就比較好。對于低位血栓和手術困難的患者，是溶栓療法的適應證。如果不根據病變的特點，一味強調手術或溶栓治療都不是科學的態度。一律采取全身溶栓療法和放棄筋膜間隔綜合征要適時切開減張的觀點，難免給人愛走“極端”的印象。

三、應該掌握一些與專業相關的知識

過去認為血管僅是血流的通道，微血管才是血液營養的單位。隨著醫學細胞學和分子生物學的發展，已經知道它是非常重要的內分泌器官。它的功能紊亂、血液成分（高凝、高黏、高脂、高鹽等）的異常，某些基因變化和自身免疫反應等，不僅是許多疾病共有的病理生理學基礎，而且又是許多治療藥物作用的所在。這方面理論知識是必須了解的。

一些血管疾病，如閉塞性動脈硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）、大動脈炎、糖尿病性動脈閉塞癥等，都是全身病變在肢體局部的表現，常并發心、腦、腎等重要臟器病變，以及高血壓和糖尿病等疾病。這些并發癥常常直接威脅著患者的生命，且會影響肢體病變治療的實施。當然必要時需要有關?？漆t師的協助，但作為血管外科醫師也應該有一定了解、觀察、判斷和處理常見內科并發癥的綜合素質和能力。有些學者提出：外科醫師應該成為一名血管內科的干預專家，和以內科醫師為主體致力于ASO的治療，以及末梢動脈閉塞性疾病多學科研究和治療中心意見的原因就在于此。血管外科醫師在開始工作以前，要到主要外科（胸、腹、泌尿和骨科）和麻醉科輪轉工作，其目的就是為了學習和掌握各科的基本理論和技術?，F在這一良好制度淡化了或者被取消了。結果使一些中青年醫師產生“自己只拿一把刀，其他治療靠別人”的現象。在緊急情況下不會看心電圖，不敢作應激有效處理，不熟練氣管插管、不熟悉監護儀器性能和使用，真到了搶救重危患者完全“靠別人”的程度。

有些不能推遲手術的高血壓病患者，需要在控制性低血壓麻醉下進行，這一血流動力學變化的規律和必要的糾正措施應該了解。對血管損傷為主的其他部位的損傷，在?？铺幚砗蟮牟∏橛^察也應該有一定的主動性。在施行肌肉海綿狀血管瘤手術要知道關節功能位置固定的重要意義，以避免患者因肌肉攣縮性畸形而需要施行矯形手術，甚而造成了終身殘疾。以及因血管手術而并發的胸、腹等臟器并發病的防治，都應發揮自己的主觀能動作用?？傊?，要成為一名高素質的血管外科醫師，應該從青年時代學習、培養和提高這些綜合素質。

四、要提高臨床科研意識和素養

臨床研究是促進臨床醫學發展的重要途徑，以動物和患者為對象的研究都是以推動臨床工作和解決臨床難題為目的。近些年來，在老師指導下研究生從細胞學、分子生物學和基因學等先進水平，對術后再狹窄和內皮細胞等功能、機制和防治方法進行了研究，獲得了可喜的進展。作為工作繁忙的臨床醫師能夠作此實驗研究應該鼓勵，但許多中青醫師很難有時間進行這方面研究。然而這里所指的是以患者為對象，是在完成診治疾病過程中能夠進行的研究。

要提高臨床科研意識，應該首先解決人們的觀念問題。張之南教授就指出：“臨床研究不被重視甚至被認為比實驗研究低一等，這是極端錯誤的”。常聽到說“臨床工作沒啥研究頭”，這同樣是非常片面的。例如協和醫院對一種惡性腫瘤在回顧性研究中提了新的分型和分類，就獲得了國家獎勵和國際的認同。國外有一篇看來極普通的論文名曰《這個病人有高血壓嗎？》，作者例舉在日常生活中包括“白衣效應”（見穿白衣的醫務人員血壓就升高）在內61個影響血壓升降的因素，提出13個測量血壓的技術步驟，就被1993年美國心臟學會推薦為很有學術價值的學術論文。在國內外獲得獎勵和發表相當高水平的論文中，幾乎全都是臨床研究課題。對標志著國際先進水平的支架人工血管主動脈內移植物和應用國產化研究，都是應臨床需要的研究題目。這些研究在推動我國血管外科的發展均起到非常重要的作用。再以看來比較普通的研究為例，我國學者對血栓閉塞性脈管炎進行了大量的臨床免疫學研究，為此病是一個自身免疫性疾病提供了較為全面資料而受到國外學者的重視。Cockett綜合征與下肢靜脈疾病的關系已引起國內學者的關注。徐驚伯等以簡單靜脈造影方法證明此征并不少見。特別是董國祥等以同樣方法發現近50%的下肢靜脈疾病與Cockett征有關。這些看來很一般的研究報告可能沒有引起更多人的注意，但它將會繼1980年Kistner發現“原發性深靜脈瓣膜關閉不全”是一個獨立性疾病，和孫建民、張培華和張柏根以大量的靜脈造影為依據提出了下肢靜脈疾病新的分類和我國的發病情況，從而推動了我國靜脈外科發展以后，這會是又一個靜脈外科發展的新起點。

但也應該看到，不少中青年醫師受到錯誤觀點的影響和缺乏臨床科研意識，沒有認識到臨床科研是提高自己理論水平和醫療質量的重要手段，結果是把大量真正寶貴的臨床資料變成一堆廢紙，使自己繁重而大量的臨床工作在科研上成為無效勞動，實在可惜。就因為如此，科研素質不高的現象常在一些論文里反映出來。例如有的論文概念模糊、條理不清、數字不準、沒有統計處理、語言不精煉、觀點不明確，結論不具體等。在一些下肢深靜脈血栓形成的論文里，沒有急性、遷延和后遺癥的分期；看不出中心、混合和末梢的分型；沒有不同病變治療方案，溶栓藥劑量的依據和必要的血液檢測數據；沒有明顯的臨床指標（如站立多久和行走多遠測定肢體的粗徑和評價其臨床表現），一定數量彩超和（或）靜脈造影等客觀指標（無條件者不強求）等。有的論文有上百例或數百例患者，可給讀者留下的是模糊的無所適從的感覺。

需要研究的臨床素材和課題很多，例如新發現疾病的特征和發病規律，新診斷和治療技術的開展，某種藥物療效的對比觀察，具有新意的回顧性或前瞻性臨床研究報告，新病種或罕見病例介紹（例如6個月嬰兒腋動脈瘤、與闌尾相通間斷性大出血多年的右髂動脈瘤等）成功的治療經驗（如血小板和凝血因子減少性巨大嬰兒海綿狀血管等），失敗的經驗教訓，以及有爭議的和需要探討的治療方法和問題等，包括某一不太熟悉、有評述觀點和大量資料為基礎的文獻綜述，都是研究的好課題。只要有臨床科研意識，注意科研素質的提高，養成嚴肅嚴格嚴密的科學作風（許多有碩士和博士學位的中青年醫師有這方面基礎），一定會在臨床科研中做出好的成績。

五、思想道德素質的提高問題

隨著我國以經濟建設為中心的社會大變革的迅速發展，人們的道德意識和價值觀念也在發生變化，因而有少數醫師未能把握自己，忽視了思想道德素質的提高，并發展到對患者“冷硬頂撞和吃拿卡要”，漠視病家的心神痛苦，甚而到危及患者健康和生命的程度。新聞媒體報道的嚴重事例已到了難以容忍的境地。對國家衛生部頒發的醫務人員醫德規范和相應文件，省市衛生部門各醫院制定的紀律性規章制度未能嚴格執行。失于管理，使不良醫德醫風屢禁不止，令人憂慮，引起了社會的不滿。

古今中外所有醫師職業道德、誓詞、公約、準則和法律的核心，就是要求醫師全心全意地為患者服務，盡一切可能解除他們的痛苦。

臨床醫師的直接經驗來自于自己親身的實踐，而更為可貴的是從帶著疾病痛苦患者的身上獲得的。我國神經外科院士王忠誠在談到自己攻克一個個醫療難關時，異常激動地說：“患者付出了沉痛的代價，是患者培養我們醫師的成長，我們要牢牢記住，好好地為他們服務”。內科專家張之南說：“從某種意義來講，醫學的進步，醫師的成長是從總結錯誤和失敗的經驗教訓中來的。說直率難聽點，一個醫師的成長在一定程度上難免以有損患者利益為代價”。許多對患者精辟的飽含深情的感念語言，理應使每一個醫師的心靈感到震撼。捫心自問，我們的成長和成功不是都有患者付出痛苦、鮮血和甚至生命為代價嗎？假如還有一點良知、一點醫德，而對有恩于自己成長的患者，在他備受病痛折磨和生命危重之機，在許多患者醫療費用難以承受的情況下，還能向病家索取什么呢！可千萬不要玷污人民醫師的光榮稱號，辜負國家和人民的期望。不管怎樣？在患者住院期間出現的“紅包”現象是不應該的，是醫師的職業道德所不容的。

美國約翰、霍普斯醫院從世界招聘名醫，一流醫德和技術為辦院宗旨而名揚國內外，隨時有違犯醫德而被解聘的可能。在我國也涌現出有德醫雙優的醫院和許多醫德高尚醫術精良受人敬重的醫師。對人民極端熱情，對工作極端負責，對技術精益求精和毫無自私自利之心的白求恩，更是我們醫師的道德標準和行為規范。

繼續改革開放、經濟建國、技術興國，以法以德治國是我國社會發展的國策。江澤民在2001年七·一講話中強調：“要努力提高全民族的思想道德素質和科學文化素質，實現人們思想和精神生活的全面發展”。這都是我們必須遵守的行為準則。在國家頒發的《執業醫師法》中對醫師的正當權利都有明文規定，對違犯職業道德的行為也受到法律限制。而對患者的12項權益同樣受到保護。在此新的形勢下，我們應該自覺地提高思想道德素質，響應28位院士的全面倡議。為了患者的痛苦和需要，以極端熱情的行為和負責的精神，來為他們服務，力爭做一名白求恩式的好醫師。

六、對中青年醫師的希望

在醫學高速發展的今天，不學習、不會學習，就要落后，就會自我淘汰。怎樣學習，有些醫師不一定真正了解。臨床醫師首先和終生學習的地方是病房和醫院，學習對象是患者。早在120年前醫學泰斗Osler在談到診斷和治療疾病真本領時說：“醫學是在床邊而不是在課堂里學的”。王忠誠院士說：“患者是醫學知識的源泉，醫師的知識來源于患者”。道理很簡單，書本上學來的理論和技術，只有通過對患者診斷和治療的實踐，才能真正認識、鞏固，通過實踐→認識→再實踐→再認識，從感性認識到理性認識，能成為自己的經驗和學術觀點?！皩嵺`出真知”的道理就在于此。我們常聽說“某某理論行，看病不行”。近些年來有的醫師畢業后讀碩士→博士，能寫出水平很高的論文，一到臨床不會看病，沒有外科基本技術的訓練，這都是沒有和缺乏實踐的結果，所以要改革臨床研究生的培養的模式。

醫學大師張孝騫有一句名言：“一個患者就是一本書”。結合他另一句名言“病情和人的面孔一樣，沒有兩個是相同的”來思考，我才初步了解這兩句話的含義。這本書的內容非常豐富，它記錄著書本上沒有或很少有的復雜病情的變化，不同治療方法的有效過程，等。要“讀”懂它，首先要有扎實的診斷基本功，深入病房、觀察患者、研究復雜病情的特點和內在關系，查閱有關資料，加深對疾病的認識和理解。主動和認真閱讀患者的“書”，就會提高自己的業務能力和學術水平，而且又為自己的臨床研究積累了寶貴的資料。

醫師個人的實踐經驗是有限的，因而應該向同齡人、老師，特別是通過讀書來了解與血管外科有關的新理論、新技術、研究新成果和動態，從而來開拓視野、增長知識和推動自己的工作。國內外學術經驗交流不斷，大量專著和期刊舉手可得，打開電腦可以從網上獲得自己想查閱的最新資料。隨著血管外科的飛速發展，在這學術氛圍非常濃郁的十多年來，在我國涌現出一批勤奮工作，努力學習和具有開拓精神的中青年學者，已成了學科帶頭人、中堅力量和血管外科的希望，使許多前輩感到高興和欣慰。但令人們不愿看到的是，確有一些中青年醫師辜負了時代所給予的良好的工作和學習條件，放松了自己的學習，對新知識、理論和技術了解得很少，多年來沒有寫出一篇好的文獻綜述，寫文章靠“坐車”，東拼西湊應付晉級。沒有緊迫感或危機感，工作處于停滯狀態。我國中醫一代宗師蒲輔周在一次偶然的醫療失誤后，就毅然停診三年，閉門讀書，反思自己的不足和總結經驗教訓。Oslter有句名言：“一個醫師讀書少而能從事醫學實踐是令人驚訝的，但他的工作做得相當不好卻并不使人奇怪”。這就是說實踐固然重要，但不認真讀書想把臨床工作做好也是不可能的。

還應該強調一下外語問題，特別是已成為世界語的英語，一定要很好的掌握。在我國經濟和科技高速發展和改革開放的情況下，國際間的交往和學術交流日漸增多，作為語言溝通的橋梁和閱讀工具尤顯重要。這同樣是衡量一般人民和醫師素質的一個標志。

我為有機會與血管外科中青年醫師探討素質和修養問題而感榮幸，同時也是自我素質的反思，獲益匪淺。我和中青年探討了六個問題，這其中融匯了我國許多醫學專家，特別是外科界前輩們對中青年外科醫師發自內心的關愛、支持和期望。例如吳英愷提出青年醫師有三個條件，即良好的基礎教育、良師指導和個人努力，后者是關鍵。并指出，醫師要成才、成名和成家，只有扎實的專業理論知識和勤懇治病救人才有可能實現。醫學書刊浩如煙海，臨床經驗奧妙無窮。曾憲九希望青年醫師要結合臨床需要來學習。裘法祖提出抓緊機會做到多聽、多看、多做，從而掌握會做、會講、會寫等的過硬本領。還有如何《較好、較快地積累手術經驗》、《略談外科醫師的成長》和《我國實驗外科學的發展和展望》等論文內容豐富，涉及面廣，都凝結了前輩們的心血和對青年醫師的期望，我為不能在有限的篇幅里作過多和重點介紹而感到遺憾。這些論文多集中發表在《中國外科專家經驗文集》第二集，特向中青年醫師推薦，值得一讀，我愿共勉。